楊淑盈 單巖 鄭鑫 歐陽(yáng)曼香

（1鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院，河南 鄭州450052；2鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院內(nèi)分泌一病區(qū)，河南 鄭州450052）

糖尿病足（diabetic foot，DF）是一種全身性、慢性進(jìn)行性的糖尿病并發(fā)癥，是糖尿病患者由于合并神經(jīng)病變和各種不同程度末梢血管病變而導(dǎo)致下肢感染、潰瘍和（或）深部組織破壞。糖尿病足的發(fā)病率近年來(lái)亦呈逐年上升趨勢(shì)，嚴(yán)重影響人們的生活質(zhì)量，甚至致殘、致死。2010年7月～2011年10月我院收治住院糖尿病足患者30例，應(yīng)用“創(chuàng)面床準(zhǔn)備”方案對(duì)傷口進(jìn)行處理，取得較好的臨床效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者30例。所有患者均符合1999年WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。男性19例，女性11例，年齡45～73歲，平均年齡（64.2±6.7）歲；糖尿病病程3～20年，平均（10.6±4.3）年；糖尿病足病程3d～2月，平均（15.0±2.3）d；入院時(shí)隨機(jī)血糖9.0～32.5mmol/L，平均血糖（15.2±3.12）mmol/L；HbA1c8.6%～16.0%，平均 HbA1c（12.4±2.2）%。

1.2 結(jié)果 本組30例病人，其中創(chuàng)面有胼胝的27例，潰瘍并感染的20例，應(yīng)用上述方法進(jìn)行換藥處置，3～8周傷口痊愈；本組有2例轉(zhuǎn)入外科進(jìn)行后期修復(fù)，有1例截趾。

2 護(hù)理

2.1 患者評(píng)估

2.1.1 神經(jīng)、血管系統(tǒng)的評(píng)估 所有患者神經(jīng)電圖檢查證實(shí)均存在糖尿病神經(jīng)病變；30例患者幾乎均合并感染，部分患者壞疽；2例患者足背動(dòng)脈搏動(dòng)減慢，足部皮溫下降，皮膚呈紫紅色。其余患者下肢多普勒檢查血流通暢。

2.1.2 足部傷口嚴(yán)重程度的評(píng)估 DF的經(jīng)典分級(jí)方法為Wagner分級(jí)法，共分6個(gè)級(jí)別：0級(jí)：有發(fā)生足潰瘍因素，但目前無(wú)潰瘍；1級(jí)：表面有潰瘍、無(wú)感染；2級(jí)：有較深的潰瘍、常合并軟組織炎、無(wú)膿腫或骨的感染；3級(jí)：深度感染，伴有骨組織病變或膿腫；4級(jí)：局限性壞疽（趾、足跟或前足背）；5級(jí)：全足壞疽。30名患者足部情況按Wagner分級(jí)為2級(jí)13例，3級(jí)12例，4級(jí)5例。

2.1.3 誘因的評(píng)估 本組30例DF患者中，自行修剪胼胝損傷6例，燙傷5例，因皮膚瘙癢自行抓破4例，穿新鞋壓迫或刮傷4例，修剪趾甲損傷3例，銳物扎傷2例，無(wú)明顯誘因6例。

2.1.4 發(fā)病部位評(píng)估 本組患者中，足部一處潰瘍者24例，兩處者5例，三處者1例。其中足背潰瘍10例，足趾潰瘍8例，足跟潰瘍8例，足底潰瘍6例，踝部潰瘍5例。

2.1.5 傷口大小的評(píng)估 表淺的潰瘍用標(biāo)尺測(cè)量其長(zhǎng)徑及短徑，粗略估計(jì)其面積；對(duì)于凹陷較深的潰瘍，估計(jì)其體積；對(duì)于有竇道的潰瘍，用無(wú)菌鑷子深入竇道內(nèi)，在各點(diǎn)測(cè)量其長(zhǎng)度并記錄，如潰瘍12點(diǎn)處3cm，3點(diǎn)處1cm。

2.2 治療與護(hù)理

2.2.1 全身治療 （1）控制血糖：所有患者均采用糖尿病飲食，均應(yīng)用胰島素皮下注射治療，將血糖控制在空腹血糖小于7.0mmol/L，餐后2h血糖小于10.0mmol/L；（2）抗感染：首先選擇廣譜抗生素，待潰瘍分泌物藥敏培養(yǎng)后，根據(jù)藥敏結(jié)果選用敏感抗生素；（3）改善循環(huán)：選用丹參、銀杏達(dá)莫、凱時(shí)等靜脈滴注或靜推擴(kuò)血管，選用怡開(kāi)肌肉注射改善微循環(huán)，14d為一療程；（4）營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)：應(yīng)用硫辛酸、彌可保等營(yíng)養(yǎng)、修復(fù)神經(jīng)，14d為一療程；（5）調(diào)脂、降壓治療：應(yīng)用ACEI、ARB等藥物平穩(wěn)降壓，盡量將血壓控制在正常范圍內(nèi)。

2.2.2 局部治療 依據(jù)創(chuàng)面基底顏色特征即按照創(chuàng)面床準(zhǔn)備的方案進(jìn)行相對(duì)分期及相應(yīng)的處理。

2.2.2.1 黑期 此期的特點(diǎn)是創(chuàng)面基底覆蓋較多黑色壞死組織，創(chuàng)面周?chē)嘤须蓦?。此期主要目的是清?chuàng)。先把潰瘍周邊的胼胝由外向內(nèi)用無(wú)菌手術(shù)刀片或手術(shù)剪清除干凈，直至暴露新鮮的肉芽組織，可根據(jù)創(chuàng)面情況分2～3次進(jìn)行。若有出血?jiǎng)t用無(wú)菌干紗布?jí)浩?～5min，后用紗布加壓包扎，應(yīng)注意加壓要適度，防止足部缺血，2d后換藥。潰瘍合并足部間隙感染者，同樣先把潰瘍周邊的胼胝用刀片或手術(shù)剪清除，直至露出新鮮肉芽組織。用20ml注射器抽取NS沖洗膿腔內(nèi)部，臭味嚴(yán)重懷疑厭氧菌感染時(shí)，加用3%的雙氧水沖洗，再用NS沖洗，沖洗完畢后，將脂質(zhì)水膠體敷料剪成條狀引流。若存在多個(gè)膿腔，必要時(shí)做多個(gè)切口引流，將存在感染的間隙全部開(kāi)放，避免局部膿腫壓力過(guò)大導(dǎo)致局部動(dòng)脈受壓，而最終引起遠(yuǎn)端足趾循環(huán)障礙及壞死。注意引流徹底，若引流不徹底，可引起炎癥控制不良而不斷蔓延。24h后換藥一次，繼續(xù)沖洗引流，清除壞死組織及膿液，外用紗布包扎。間隔2～3d換藥一次直至炎癥控制。

2.2.2.2 黃期 此期的特點(diǎn)是創(chuàng)面基底壞死組織減少，創(chuàng)基組織水腫，以炎性滲出為主，呈黃色疏松狀，此期主要目的是控制感染。滲出液較多時(shí)使用藻酸鹽敷料吸收創(chuàng)面滲出液。滲液較少者填充有水凝膠的納米銀，外敷水膠體敷料，一方面為傷口創(chuàng)造濕性的愈合環(huán)境，另外還可以防止感染。對(duì)于潰瘍較深者，NS沖洗后用胰島素將油塞浸濕，填充到潰瘍中。外用水膠體敷料，使傷口在濕性密閉的環(huán)境中，加速肉芽組織及上皮組織的生長(zhǎng)。根據(jù)傷口感染及滲出情況，間隔2～3d換藥一次。

2.2.2.3 紅期 此期的特點(diǎn)是創(chuàng)面基底新鮮，有紅色肉芽組織增生，創(chuàng)面缺損逐漸減少，創(chuàng)緣上皮開(kāi)始增殖爬行。此期主要目的是保護(hù)和促進(jìn)肉芽組織增生，選擇外用生長(zhǎng)因子創(chuàng)面外涂，繼續(xù)應(yīng)用脂質(zhì)水膠體敷料保持濕潤(rùn)，每3～4d換藥1次。

2.2.2.4 粉期 肉芽組織基本填滿(mǎn)創(chuàng)面，呈粉紅色，上皮逐漸爬滿(mǎn)創(chuàng)面。此期主要目的是促進(jìn)和保護(hù)創(chuàng)面上皮化，選用生長(zhǎng)因子促進(jìn)表皮生長(zhǎng)，外用脂質(zhì)水膠體敷料保持濕潤(rùn)，也可采用手術(shù)修復(fù)的方法。

3 討論

3.1 糖尿病足潰瘍顯著區(qū)別于其他慢性創(chuàng)面，更有別于急性創(chuàng)面［1－2］。近年來(lái)，國(guó)外學(xué)者基于對(duì)慢性創(chuàng)面病理性愈合過(guò)程的研究，提出創(chuàng)面床準(zhǔn)備的概念，即在全面評(píng)估患者全身及創(chuàng)面狀況的基礎(chǔ)上根據(jù)創(chuàng)面的動(dòng)態(tài)變化選擇清創(chuàng)、不同類(lèi)型的敷料或生長(zhǎng)因子等來(lái)主動(dòng)創(chuàng)造一個(gè)相對(duì)適宜的創(chuàng)面微環(huán)境，加速創(chuàng)面愈合［3］。創(chuàng)面床準(zhǔn)備方案前，對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估及全身治療，如改善患者的微循環(huán)、控制血糖在正常水平，是保證創(chuàng)面愈合的基礎(chǔ)。全面評(píng)估包括全身評(píng)估和創(chuàng)面評(píng)估。全身評(píng)估如糖尿病史、目前的血糖水平、近期血糖控制情況、是否合并感染等。創(chuàng)面局部評(píng)估包括局部血管和神經(jīng)病變程度、創(chuàng)面的誘因、部位、面積、分泌物培養(yǎng)結(jié)果及創(chuàng)面進(jìn)展中的分期評(píng)估［4］。評(píng)估應(yīng)每天進(jìn)行，密切觀察足背動(dòng)脈搏動(dòng)、足部皮溫、皮膚顏色、有無(wú)腫脹、分泌物量等情況，在創(chuàng)面的愈合進(jìn)程中進(jìn)行分期，可了解分析創(chuàng)面當(dāng)前情況及促進(jìn)其愈合所需要的條件。

3.2 “創(chuàng)面床準(zhǔn)備方案”將創(chuàng)面按其顏色區(qū)分為黑、黃、紅、粉四期，每一期分別對(duì)應(yīng)創(chuàng)面愈合中的組織壞死期、炎性滲出期、肉芽組織增生期、上皮組織形成期［5］。在糖尿病足潰瘍創(chuàng)面床準(zhǔn)備的護(hù)理過(guò)程中，黑期和黃期主要措施是去除創(chuàng)面的壞死組織、控制感染、減輕炎癥反應(yīng)，促進(jìn)創(chuàng)面盡快進(jìn)入紅期和肉芽組織的增生，這兩期應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面評(píng)估的情況運(yùn)用多種護(hù)理措施。紅期和粉期則主要是采用生長(zhǎng)因子及適宜的敷料保護(hù)和促進(jìn)新生的肉芽組織及上皮的生長(zhǎng)。較小面積的創(chuàng)面通?？梢赃_(dá)到自愈，對(duì)于面積較大者，可采用外科方法修復(fù)。

3.3 “創(chuàng)面床準(zhǔn)備方案”并不意味著清創(chuàng)，更明顯優(yōu)于傳統(tǒng)機(jī)械模式的換藥。“創(chuàng)面床準(zhǔn)備方案”是一個(gè)全面的創(chuàng)面評(píng)估與系統(tǒng)的處理措施相結(jié)合的過(guò)程。評(píng)估必須始終貫徹在創(chuàng)面愈合的整個(gè)過(guò)程，并應(yīng)根據(jù)動(dòng)態(tài)評(píng)估的過(guò)程選擇適宜的護(hù)理措施。

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