孟蕾蕾

（首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院耳鼻咽喉－顱底外科，北京100053）

內(nèi)鏡顱底外科是近20余年來(lái)逐漸發(fā)展起來(lái)的一門(mén)新興交叉學(xué)科。目前，拓展的內(nèi)鏡經(jīng)鼻入路涉及范圍可從額竇到寰椎，從顱底中線到頸靜脈孔。但隨著內(nèi)鏡外科技術(shù)的拓展，使其微侵襲特性變得具有侵襲性，主要表現(xiàn)在對(duì)視神經(jīng)、頸內(nèi)動(dòng)脈、下丘腦和腦干以及腦血管的侵襲［1］，不僅會(huì)出現(xiàn)出血性并發(fā)癥，還會(huì)出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥，如未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并給予妥當(dāng)?shù)奶幚頃?huì)嚴(yán)重威脅患者生命。我科2007年2月～2011年9月經(jīng)鼻內(nèi)鏡行顱底病變切除465例，術(shù)后出現(xiàn)缺血性并發(fā)癥9例，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組缺血性并發(fā)癥患者9例。2例血管閉塞及腦梗塞患者均為巨大垂體腺瘤，CT示術(shù)區(qū)無(wú)明顯出血征象，腦血管造影（DSA）：1例大腦前動(dòng)脈（ACA）A1段不顯影，另1例示右側(cè)大腦中動(dòng)脈（MCA）閉塞。1例鞍區(qū)霍奇金琳巴瘤患者，術(shù)后健側(cè)眼視力急劇下降無(wú)光感、查眼底示缺血性病變。6例發(fā)生蛛網(wǎng)膜下腔出血。

1.2 手術(shù)方法 所有患者均經(jīng)靜脈復(fù)合麻醉，術(shù)中控制性降壓。結(jié)合影像學(xué)檢查選擇腫瘤主要部位的一側(cè)進(jìn)入；根據(jù)腫瘤所累及的范圍，開(kāi)放篩竇、蝶竇及上頜竇等，顯露腫瘤邊界，確認(rèn)安全手術(shù)范圍，注意保護(hù)病變周?chē)匾慕Y(jié)構(gòu)及組織，分次完整切除腫瘤；對(duì)于術(shù)中硬腦膜破裂或受病變侵犯而切除者，取大腿肌肉和闊筋膜肌肉漿封閉硬腦膜缺損，外面用闊筋膜覆蓋至正常硬腦膜處，或采用Dura－guard硬腦膜生物補(bǔ)片封閉硬腦膜缺損，周?chē)肊C耳腦膠固定，然后用明膠海綿覆蓋并用碘仿紗條填塞［2］。

2 護(hù)理

2.1 生命體征的觀察 患者回病房后，向手術(shù)醫(yī)師和麻醉師了解手術(shù)過(guò)程及術(shù)中情況，如術(shù)中出血量、止血情況、血壓控制情況、鼻腔填塞情況、有無(wú)硬腦膜破損、是否有腦脊液漏等，有的放矢做好病情觀察。如意識(shí)狀態(tài)、瞳孔和肌力，1次/30min。特別注意患者是否按時(shí)清醒，麻醉延遲清醒的患者常提示有顱內(nèi)合并癥，如腦內(nèi)血腫、急性腦梗塞等。本組2例出現(xiàn)血管閉塞的患者，均首先表現(xiàn)為麻醉清醒延遲和一側(cè)肢體偏癱，及時(shí)通知醫(yī)生，迅速給予處理：ACA－A1段閉塞患者，經(jīng)擴(kuò)容、抗血管痙攣治療，意識(shí)狀態(tài)加重，肢體功能無(wú)恢復(fù)，CT示額葉大面積梗塞，腦水腫，行去骨瓣減壓術(shù)，甘露醇脫水降顱壓，患者神志逐漸恢復(fù)正常，24d出院，但遺留右側(cè)肢體偏癱。右MCA閉塞患者，給予擴(kuò)容、控制性升高血壓及抗血管痙攣、甘露醇脫水降顱壓及營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)治療，意識(shí)逐漸恢復(fù)正常，左側(cè)肢體肌力稍改善，7d后病情穩(wěn)定，給予康復(fù)訓(xùn)練，3周后左上肢肌力恢復(fù)至Ⅱ級(jí)，下肢恢復(fù)至Ⅲ級(jí)，出院繼續(xù)康復(fù)治療。本組中1例鞍區(qū)霍奇金淋巴瘤的患者，腫瘤破壞視神經(jīng)管骨質(zhì)，術(shù)中切除腫瘤，暴露視神經(jīng)，術(shù)后健側(cè)眼視力急劇下降無(wú)光感，急抽取鼻腔填塞物，但視力無(wú)恢復(fù)，查眼底示缺血性改變，立即給予擴(kuò)容、抗血管痙攣、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、大劑量激素治療，72h恢復(fù)光感，2周視力恢復(fù)至術(shù)前。

2.2 觀察病人有無(wú)頭痛、惡心、嘔吐及頸項(xiàng)強(qiáng)直癥狀，并注意頭痛的性質(zhì)及程度 本組6例蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH）患者術(shù)后均表現(xiàn)為劇烈的頭痛，頸抵抗（＋），與經(jīng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)后因鼻腔填塞所致頭痛，在性質(zhì)與程度上都有所不同，SAH所致血管痙攣（CVS）引起的頭痛比較劇烈，常為銳痛，一般止痛藥無(wú)效，需給予擴(kuò)張血管，應(yīng)用抗血管痙攣藥物。本組6例病人術(shù)后體溫37.8～38.2℃，腰穿腦脊液（CSF）為血性，首次腰穿初壓均在200mmH2O以上，2例初壓冒管，蛋白質(zhì)及細(xì)胞總數(shù)高、糖及氯化物低，CSF培養(yǎng)陰性，結(jié)合術(shù)中情況，考慮為SAH。給予20%的甘露醇脫水及激素治療，并給予低分子右旋糖苷擴(kuò)容，稀釋血液，微量泵持續(xù)泵入鈣離子拮抗劑尼莫同，5～7ml/h開(kāi)始泵入，根據(jù)患者情況逐步減至2～3ml/h，微泵停止后改為尼莫同口服10mg 3次/d，每日腰穿放液至腦脊液清亮，甘露醇逐步減量。本組6例患者經(jīng)及時(shí)有效的處理，均未發(fā)生延遲性神經(jīng)功能障礙，16～21d康復(fù)出院。

2.3 做好擴(kuò)容補(bǔ)液和血壓管理，觀察治療效果 術(shù)后保持正常血壓及腦灌注壓，血壓不低于10.0/7.0kPa。血管痙攣要求應(yīng)用血液稀釋擴(kuò)容和高血壓療法以改善腦灌注，而腦水腫的治療要求提高血滲透壓，限制體入量。經(jīng)顱多普勒超聲（TCD）對(duì)鑒別腦血管痙攣和腦水腫顱內(nèi)壓增高有重要價(jià)值，分清血管痙攣和腦水腫的并存或因果關(guān)系，兼顧腦血管痙攣和腦水腫治療，隨時(shí)調(diào)整治療的側(cè)重點(diǎn)，是成功治療顱內(nèi)腫瘤術(shù)后血管痙攣的關(guān)鍵所在［3］。本組6例患者，根據(jù)術(shù)中情況結(jié)合腰穿腦脊液情況可明確為SAH，遵守SAH治療原則，效果明顯，故未行TCD檢查和療效監(jiān)測(cè)。血管痙攣癥狀無(wú)特異性，因此在用藥過(guò)程中，護(hù)士要注意觀察臨床癥狀是否減輕及有無(wú)新發(fā)神經(jīng)功能缺失癥狀，如偏癱、失語(yǔ)、意識(shí)狀態(tài)等，傾聽(tīng)患者主訴，并做好用藥護(hù)理，加強(qiáng)巡視，防止藥物外滲。

3 討論

顱底腫瘤特別是比較大的腫瘤往往包繞某些供血?jiǎng)用}、引流靜脈，可能出現(xiàn)誤傷供血?jiǎng)用}或引流靜脈，最終導(dǎo)致腦缺血的發(fā)生［4］；鞍區(qū)的腫瘤距離頸內(nèi)動(dòng)脈及其大的分支較近，手術(shù)操作可引起該區(qū)的血管痙攣，致術(shù)后視交叉缺血或術(shù)中直接損傷視交叉而引起視力視野障礙［5］；靠近顱底大血管的腫瘤，手術(shù)時(shí)間相對(duì)較長(zhǎng)，術(shù)中出血多，難免牽拉騷擾顱底動(dòng)脈，術(shù)后易發(fā)生CVS［6］。做好顱底外科患者護(hù)理，需要應(yīng)用多學(xué)科護(hù)理知識(shí)，嚴(yán)密觀察病情，及早發(fā)現(xiàn)各種并發(fā)癥，特別是嚴(yán)重并發(fā)癥，以保證手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］張秋航.內(nèi)鏡技術(shù)在顱底外科領(lǐng)域的拓展［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2010，15（9）：385－400.

［2］孔鋒，張秋航，嚴(yán)波.內(nèi)鏡經(jīng)鼻前顱底腫瘤的外科治療［J］.中國(guó)微侵襲神經(jīng)外科雜志，2006，11（10）：443－445.

［3］丁育基，華楊，段安安，等.顱內(nèi)腫瘤切除術(shù)后腦血管痙攣的監(jiān)測(cè)研究［J］.中華外科雜志，1997，35（9）：522－526.

［4］張文凱，劉恩重.顱底腫瘤切除術(shù)后神經(jīng)缺血綜合征［J］.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2005，4（2）：189－190.

［5］劉海生，吳耀晨，尹衛(wèi)，等.經(jīng)蝶竇鞍內(nèi)手術(shù)嚴(yán)重和罕見(jiàn)并發(fā)癥分析［J］.中華耳鼻咽喉科雜志，2002，37（2）：124－126.

［6］董志強(qiáng)，潘亞文.顱底腫瘤術(shù)后的遲發(fā)性腦血管痙攣［J］.國(guó)際神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科學(xué)雜志，2008，35（1）：35－38.