雷靜 黃玉葵 楊峻榕 藍梅 林金盈

（廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院血液／風濕免疫內(nèi)科，廣西 南寧530021）

自體外周血干細胞移植（APBSCT）以干細胞采集方便、安全、不需麻醉、造血重建快等優(yōu)點而被廣泛應用于臨床。我科2006年7月～2011年2月對18例患者進行深低溫保存APBSCT治療，均取得滿意療效，現(xiàn)將護理體會介紹如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組18例患者。其中，男9例，女9例，年齡19～59歲，中位年齡40歲?；颊呔鶠檠合到y(tǒng)疾病和重癥自身免疫性疾病，其中多發(fā)性骨髓瘤6例；系統(tǒng)性硬化癥4例；難治性系統(tǒng)性紅斑狼瘡3例；淋巴瘤3例；急性白血病2例。

1.2 治療方法 用化療聯(lián)合粒細胞集落刺激因子（G－CSF）進行干細胞動員后采集干細胞，放入－80℃冰箱深低溫保存；對患者進行預處理（根據(jù)不同病種選擇相應的預處理方案）后，再將解凍后的干細胞回輸入患者體內(nèi)。

1.3 結(jié)果

1.3.1 18例患者安全保存自體外周血干細胞（APBSC）24～230d，均獲干細胞成功植入。

1.3.2 并發(fā)癥 18例患者在預處理時均出現(xiàn)不同程度的消化道反應：惡心、嘔吐、納差、腹痛、腹瀉等；3例出現(xiàn)急性胃炎；1例出現(xiàn)急性腸炎；2例出現(xiàn)藥物性肝損害；1例出現(xiàn)肛周帶狀皰疹病毒感染；7例出現(xiàn)急性咽炎；1例出現(xiàn)牙周炎并腮腺炎；1例出現(xiàn)急性淋巴結(jié)炎；3例出現(xiàn)口腔潰瘍；1例出現(xiàn)肝靜脈閉塞?。╒OD）。上述并發(fā)癥經(jīng)過對癥治療及精心護理后均得到恢復。

2 護理

2.1 心理護理 移植治療所需費用較高，患者對移植抱有很大的希望，但又心存疑慮，擔心達不到預期目標，壓力較大；加之進入空氣層流潔凈病房（LAFR）后，實行全環(huán)境保護使患者飲食、活動范圍及探視受限，易感到寂寞、孤獨、不自由等；因此，在患者移植前，護理人員應向患者介紹移植治療全過程，帶患者參觀LAFR并介紹室內(nèi)環(huán)境物品的使用，如何安排日常生活，每天治療、護理的流程，使患者放心入??；同時鼓勵患者積極與醫(yī)務人員配合，使治療順利進行。

2.2 LAFR的準備 LAFR是造血干細胞移植過程中環(huán)境保護的主要裝置，其基本結(jié)構(gòu)為高效過濾器，它能清除99.97%以上的直徑大于0.3μm的塵粒和細菌，從而使空氣中浮游的微生物控制在一定范圍內(nèi)，使患者處于基本無菌的生活空間［1］。但LAFR并不等于“保險室”，它沒有滅菌功能，解決不了接觸傳染問題，必須進行徹底的消毒隔離，才能達到應用效果。

2.2.1 檢查病房內(nèi)各類儀器、設(shè)備，使之處于功能狀態(tài)，如中心供氧、中心吸引裝置、對講裝置、空調(diào)、電視機、照明電、開關(guān)等。

2.2.2 患者入住前一周進行病房消毒處理：用500mg／L的含氯消毒液擦洗室內(nèi)墻壁、物體表面及地面；室內(nèi)用1%過氧乙酸噴霧（按15ml／m3）密封12h后進行空氣培養(yǎng)，空氣培養(yǎng)合格后啟動層流通風裝置，準備接收患者。

2.2.3 患者入室所用的物品，耐高溫高壓的應進行高壓滅菌，不耐高溫高壓的應使用低溫滅菌、浸泡消毒或酒精擦拭后入室。

2.3 全環(huán)境保護 是指采取必要的措施達到體內(nèi)外環(huán)境的高度凈化，預防和減少感染的發(fā)生，包括空間環(huán)境和人體環(huán)境。本組患者無細胞期達4～12d，白細胞最低降至0.00×109／L；患者造血及免疫功能嚴重破壞，易并發(fā)感染，甚至危及生命，故必須做好全環(huán)境保護，預防感染。

2.3.1 空間環(huán)境維護 保證層流風機持續(xù)開啟運行，工作人員應嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，進入100級LAFR必須用手消毒液洗手，穿無菌隔離衣，戴無菌口罩、帽子、腳套，更換拖鞋，戴無菌手套后方可接觸患者，嚴格遵守人流、物流進出流程。病室內(nèi)墻壁、地面及一切用具每日用500mg／L含氯消毒液擦拭，床上用品高壓滅菌后每周更換2次。

2.3.2 人體環(huán)境維護 （1）皮膚護理：患者入室前3d開始進行腸道清潔準備，口服氟哌酸、黃連素、氟康唑等腸道抗生素；入室前1天協(xié)助患者剪短指（趾）甲，剃除全身毛發(fā)，清潔沐?。蝗胧耶斕煊?∶2 000洗必泰液藥浴20min，浸泡時注意擦洗腋下、臍部、外陰部及皮膚皺褶處；藥浴結(jié)束常規(guī)取患者5處體表部位進行采樣做細菌培養(yǎng)，18例患者培養(yǎng)結(jié)果均無細菌生長。入室后每日用1∶2 000洗必泰液擦浴，更換無菌病號服、帽子，每次便后用0.025%碘伏液坐浴，飯前、便后用75%酒精擦手；（2）五官護理：用利福平和氯霉素眼藥水交替滴眼，呋麻滴鼻液滴鼻，左氧氟沙星滴耳液滴耳，用5%碳酸氫鈉和復方硼砂漱口液交替含漱，飯后行口腔護理，每日各3次；（3）鎖骨下靜脈置管的護理：中心靜脈導管是干細胞回輸必不可少的通道，入室后第1天行鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)，嚴格無菌操作，穿刺部位每天換藥1次，密切觀察穿刺處皮膚變化，輸液結(jié)束用先鋒霉素Ⅵ鹽水封管，以預防導管感染；（4）進無菌飲食：患者飯菜應采用雙蒸法消毒后食用，餐具每次也同時消毒；水果用1∶2 000洗必泰液浸泡30min，用無菌刀削皮后食用；口服藥片用紫外線照射，兩面各30min。

2.4 APBSC的保存和回輸

2.4.1 APBSC的保存 采集后的干細胞加入低溫保護劑，裝入凍存袋后放入－80℃冰箱內(nèi)保存。高質(zhì)量的干細胞是移植治療成功的關(guān)鍵，我們將低溫冰箱的門鎖鑰匙和溫度監(jiān)測記錄納入護理交接班內(nèi)容，每班監(jiān)測記錄冰箱溫度，保證溫度在（－80±5）℃范圍內(nèi)；科內(nèi)制定出低溫冰箱故障時緊急轉(zhuǎn)移干細胞的應急預案，并全員培訓，以確保APBSC的存活率。

2.4.2 APBSC的解凍回輸及反應 據(jù)文獻報道：低溫保護劑中的二甲基亞砜在脫離深低溫條件時對造血干細胞有極大的損傷，在4℃情況時，體外放置30min可造成干細胞損失75%［2］。為確?；颊吣芑剌?shù)礁哔|(zhì)量冷凍保存的造血干細胞，減少干細胞損失，應縮短解凍后干細胞在常溫下的放置時間。為預防發(fā)生過敏反應，回輸前15～20min應用抗過敏藥。將凍存干細胞取出后立即放入40℃水浴迅速復溫，復溫后的造血干細胞立即用無濾網(wǎng)的輸液器從中心靜脈導管輸入，根據(jù)患者年齡、身體狀況調(diào)整滴數(shù)，一般每袋5～10min內(nèi)輸完，最后用生理鹽水沖洗回輸袋，以便將殘留在袋內(nèi)的造血干細胞充分輸入患者體內(nèi)。本組病例回輸存活的單個核細胞數(shù)（MNC）平均數(shù)為3.83（2.212～5.604）×108／kg體重。在輸注過程中密切觀察病人的生命體征及主訴，回輸時均設(shè)專人守護，予患者行心電監(jiān)護監(jiān)測生命征。

3 討論

3.1 APBSC的保存 目前國內(nèi)外多采用深低溫凍存的方法：即－80℃冰箱或－196℃液氮罐中保存，而兩者比較，前者較后者操作簡單，費用低而實用。深低溫保存可長時間凍存干細胞（可達2～3年），但潛在的隱患是干細胞凍存的溫度若不能保障則會降低干細胞的存活率，使回輸?shù)募毎麛?shù)不足導致移植失敗，所以，如何保證患者能回輸?shù)礁哔|(zhì)量的干細胞是移植治療成功的關(guān)鍵。

3.2 患者預處理階段均采用超大劑量的化療，在清除患者體內(nèi)腫瘤細胞及免疫病理細胞的同時，抑制了患者的免疫功能，在干細胞回輸后3～4d，外周血中性粒細胞下降至零，血小板＜20×109／L，骨髓處于暫時空虛期，如何做好預防感染及避免嚴重感染和出血是幫助患者度過危險期的關(guān)鍵，而做好移植前患者心理護理能提高患者遵醫(yī)行為的依從性，從而很好地配合各項治療、護理措施。

［1］ 顏霞.最新血液科臨床護理質(zhì)量安全控制規(guī)范與現(xiàn)代護理技術(shù)標準工作手冊［M］.北京：衛(wèi)生科技出版社，2008：140.

［2］ 馬慶，范華驊，林俊杰，等.臍血造血干細胞低溫保存方法的探討［J］.臨床輸血與檢驗，2003，5（4）：248－250.