茹晚霞，傅建英，劉佩佩

（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江寧波 315040）

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（peripheral lyinserted cent ralcatheter，PICC）是一種從外周靜脈導(dǎo)入且末端位于中心靜脈的深靜脈置管技術(shù)，優(yōu)點(diǎn)是操作方便、安全，并發(fā)癥較其他深靜脈置管少，但易發(fā)生導(dǎo)管異位［1］。血管畸形是導(dǎo)致PICC導(dǎo)管異位的原因之一，可在X 線透視下進(jìn)行調(diào)整［2］。2010年9月，本院腫瘤外科對(duì)1 例胃癌術(shù)后化療患者行PICC 時(shí)因左頭靜脈匯入鎖骨下靜脈角度過(guò)小，使導(dǎo)管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈，在X 線透視下進(jìn)行調(diào)整，使異位導(dǎo)管成功復(fù)位，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，67 歲，農(nóng)民。因胃癌術(shù)后化療，于2010年9月15日行PICC。經(jīng)靜脈評(píng)估，選擇左上肢肘上頭靜脈穿刺置管。囑患者上臂外展90°，測(cè)量穿刺點(diǎn)到右側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)處為39cm，再垂直下折到胸骨右側(cè)緣第3肋間隙的長(zhǎng)度為5cm。常規(guī)消毒，待干；鋪巾，行靜脈穿刺，穿刺角度為15～30°，見回血后將穿刺套管針繼續(xù)送入0.5～1cm，撤出針芯后輕柔地推入導(dǎo)管44cm，撤出支撐導(dǎo)絲和插管鞘，體外留置5cm，尾翼鎖定，用含等滲鹽水的注射器抽回血，然后脈沖式?jīng)_洗管腔，接肝素帽，紗布?jí)浩却┐滩课恢寡⒂栀N膜固定，常規(guī)攝胸正位片定位，報(bào)告PICC導(dǎo)管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈。

2 導(dǎo)管異位調(diào)整方法及結(jié)果

安置患者平臥位，在X 線透視下預(yù)測(cè)導(dǎo)管從異位靜脈退至鎖骨下靜脈所需長(zhǎng)度為8cm，然后穿刺點(diǎn)建立無(wú)菌區(qū)，將導(dǎo)管退至鎖骨下靜脈。調(diào)整方法：患者上臂外展90°，退管10cm ，邊送管邊沖等滲鹽水，送管5cm 時(shí)再次X 線透視查看導(dǎo)管位置，顯示導(dǎo)管又折返入腋靜脈，退出導(dǎo)管30cm，將患者左上肢內(nèi)收再次送管，由于送管困難，送入導(dǎo)絲再送管，患者仍平臥位，左上肢內(nèi)收，緊靠軀體，頭側(cè)偏并使下頜緊貼同側(cè)肩部，再次送管至38 cm，X 線透視下查看導(dǎo)管位置，見導(dǎo)管在鎖骨下靜脈呈波浪型潛行，繼續(xù)送管至44cm，X 線透視下見導(dǎo)管在左胸鎖關(guān)節(jié)處彎曲下滑，為確認(rèn)導(dǎo)管位置，在患者及家屬同意下行靜脈造影，確定導(dǎo)管位于上腔靜脈，然后等滲鹽水脈沖式?jīng)_洗管腔，接肝素帽，紗布?jí)浩却┐滩课恢寡⒂栀N膜固定，穿刺點(diǎn)上方10cm 處預(yù)防性使用康惠爾水膠體透明貼，防止或減少機(jī)械性靜脈炎的發(fā)生。PICC 置管成功后，順利完成6 次化療，于2011年4月1日拔管，導(dǎo)管留置時(shí)間197d，期間未出現(xiàn)并發(fā)癥。

3 體 會(huì)

3.1 血管解剖變異易致PICC 導(dǎo)管異位 患者血管解剖結(jié)構(gòu)變異，在行PICC 時(shí)易出現(xiàn)導(dǎo)管頭端異位的可能［3］，且有文獻(xiàn)報(bào)道［4］，由于頭靜脈靜脈瓣較多，不易進(jìn)鎖骨下靜脈，而進(jìn)入腋靜脈處的角度較大，因此易發(fā)生導(dǎo)管異位。本例患者在行PICC前，曾有外周靜脈化療史，由于外周靜脈穿刺條件差，選擇左上肢肘上頭靜脈行PICC 穿刺置管，置管后攝胸正位片顯示PICC 導(dǎo)管在近左鎖骨下靜脈處折回腋靜脈，透視下行靜脈造影了解患者血管分布，顯示該患者左側(cè)頭靜脈與鎖骨下靜脈入口連接處形呈弓形向上，且角度較常人陡峭，送管時(shí)患者穿刺側(cè)肢體外展90°，使弓形抬高，導(dǎo)管更易反折入腋靜脈，造成導(dǎo)管異位。

3.2 X 線透視下調(diào)整異位導(dǎo)管可提高導(dǎo)管復(fù)位的成功率 在可視條件下調(diào)整異位導(dǎo)管位置，提高了導(dǎo)管復(fù)位的成功率，避免因反復(fù)調(diào)整導(dǎo)管造成對(duì)靜脈內(nèi)膜的損傷，減少機(jī)械性靜脈炎及血栓性靜脈炎等并發(fā)癥的發(fā)生，本例在透視下將導(dǎo)管退出至弓形頂端，將穿刺側(cè)肢體內(nèi)收緊靠軀體，減少頭靜脈入腋靜脈的角度，成功將導(dǎo)管送入鎖骨下靜脈，透視下見導(dǎo)管在鎖骨下靜脈呈波浪型潛行后下滑，通過(guò)靜脈造影確定導(dǎo)管頭端位于上腔靜脈；行血管造影更加明確了導(dǎo)管頭端的位置，確保安全用藥。

［1］江南，盧芳燕，李愛(ài)萍.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管多處多次異位1 例的護(hù)理體會(huì)［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（9）：834－835.

［2］朱慧萍.經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管的異位部位分析及對(duì)策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（2）：153－154.

［3］余春華 李俊英.一例肺癌患者PICC 導(dǎo)管誤入胸導(dǎo)管的護(hù)理［J］.護(hù)士進(jìn)修雜志，2010，25（2）：189.

［4］何忠杰.危重患者斜臥位、坐位鎖骨下靜脈的上、下入路穿刺法［J］.中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13（7）：403.