盧蘭琴，陳玲萍，宋春仙

（臺州醫(yī)院，浙江 臨海 317000）

中期妊娠前置胎盤反復陰道流血需要引產(chǎn)，采用何種方式終止妊娠是產(chǎn)科工作中一個棘手問題。經(jīng)陰道引產(chǎn)易發(fā)生大出血，剖宮取胎對產(chǎn)婦損傷大且2年內(nèi)不宜懷孕，而選擇性子宮動脈栓塞術(shù)具有損傷小、療效高、止血快等特點［1］，為前置胎盤中期引產(chǎn)提供了新方法，易被患者接受。2007年6月至2011年7月，本院婦產(chǎn)科和介入科對48例中期妊娠前置胎盤自愿要求終止妊娠者，進行子宮動脈栓塞聯(lián)合利凡諾爾羊膜腔注射引產(chǎn)，取得較好效果，現(xiàn)將護理報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組48例，年齡23～42歲；孕周16～29周；均有流產(chǎn)史，流產(chǎn)次數(shù)1～5次；初產(chǎn)婦11例，經(jīng)產(chǎn)婦37例；B超檢查顯示完全性前置胎盤12例、部分性前置胎盤20例、邊緣性前置胎盤16例；反復陰道流血40例，無陰道流血8例，均無腹痛。

1.2 方法 在DSA機監(jiān)視下，經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺置5F動脈鞘，經(jīng)動脈鞘插入5FCobra導管，分別選擇兩側(cè)髂內(nèi)動脈及子宮動脈行DSA，子宮動脈內(nèi)灌注鹽酸哌替啶50～100mg，將明膠海綿顆粒（1.5mm ×1.2mm）或明膠海綿條透視下緩慢手推栓塞治療，然后將導管撤至雙側(cè)髂內(nèi)動脈進行術(shù)后造影，證實雙側(cè)子宮動脈閉塞。栓塞術(shù)后4～6h予利凡諾爾100mg稀釋后注入羊膜腔。待分娩發(fā)動、宮口開2cm時，對完全性或部分性前置胎盤阻塞宮頸口者，行鉗夾胎體牽引；對邊緣性前置胎盤不影響胎頭下降者，等待自然分娩。在胎兒及胎盤娩出后24h，應用低分子右旋糖酐500ml、復方丹參16ml加等滲鹽水500ml靜脈滴注，促進子宮側(cè)支循環(huán)建立，1次／d，共3d。

1.3 結(jié)果 48例中，47例利凡諾爾羊膜腔注射后15～34h分娩發(fā)動，胎兒胎盤順利娩出，出血量50～350ml，未發(fā)生產(chǎn)后出血，1例因瘢痕子宮，規(guī)律宮縮10h宮口不開，最后行剖宮取胎，術(shù)中出血100ml，術(shù)后子宮收縮均佳，惡露少。引產(chǎn)后72h B超檢查顯示子宮肌層有星點狀血流信號，子宮動脈未顯影，術(shù)后15dB超檢查顯示宮腔線清晰，子宮形態(tài)正常，子宮動脈血流通暢。引產(chǎn)后隨訪，48例患者術(shù)后28～46d月經(jīng)來潮，平均35d，月經(jīng)量正常。

2 護 理

2.1 栓塞護理

2.1.1 栓塞前護理

2.1.1.1 心理護理 多數(shù)患者對栓塞治療方法存有顧慮、恐懼心理，擔心可能帶來的疼痛、不適與潛在危險，對治療效果存在懷疑。詳細向患者介紹栓塞治療的原理、方法及微創(chuàng)、安全等特點，告知如何配合治療及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，以取得患者的配合。

2.1.1.2 完善檢查準備 全面了解患者病史及有關(guān)實驗室資料，特別注意肝腎功能及凝血時間檢查；術(shù)前1d做碘過敏試驗，并進行雙側(cè)腹股溝及會陰部備皮；術(shù)前4h禁食、禁水，術(shù)前排空膀胱；準備必要的器械及急救用品和藥品。

2.1.2 栓塞術(shù)中配合

2.1.2.1 一般護理 患者取平臥位，身體相對制動，建立靜脈通路，給予心電監(jiān)護，監(jiān)測脈搏氧飽和度、心率、呼吸、血壓并記錄。

2.1.2.2 過敏癥狀的觀察 觀察患者有無惡心、嘔吐、心悸、胸悶、球結(jié)膜充血等造影劑過敏癥狀，如有過敏癥狀，立即給氧、靜脈注射地塞米松10mg、肌內(nèi)注射異丙嗪25mg等抗過敏處理。本組未出現(xiàn)造影劑過敏癥狀。

2.1.3 栓塞術(shù)后護理

2.1.3.1 臥位 絕對臥床24h，下肢制動12h，穿刺側(cè)肢體伸直，保持血流通暢，24h后下床活動，防血栓形成。

2.1.3.2 穿刺側(cè)肢體護理 穿刺點加壓包扎，沙袋壓迫6h［2］，觀察穿刺局部疼痛及出血情況、敷料是否清潔干燥；觀察遠端肢體皮膚的顏色、溫度、感覺及足背動脈搏動情況，防止包扎過緊造成肢體缺血或血栓形成［3］。本組未發(fā)生穿刺處出血及血栓栓塞等并發(fā)癥。

2.1.3.3 促進造影劑排泄 靜脈補液3d，鼓勵患者多飲水，有利于造影劑排出，減輕對腎臟的損害；術(shù)后留置導尿24h，觀察尿量及尿色。本組患者24h尿量均＞2500ml，無造影劑不良反應。

2.1.3.4 預防感染 子宮動脈栓塞后宮頸部位供血不足，加上引產(chǎn)操作，增加生殖道感染機會，易引起上行性或全身感染［4］。常規(guī)應用抗生素預防感染，觀察體溫變化及陰道排出物的色、量、氣味；給予會陰消毒2次／d，囑患者勤換內(nèi)褲，保持會陰清潔干燥。本組未發(fā)生感染。

2.1.3.5 腹痛護理 栓塞后腹痛是由于子宮動脈痙攣及栓塞部位缺血所致［5］。注意觀察腹痛程度、性質(zhì)，必要時應用鎮(zhèn)痛藥。本組12例栓塞后出現(xiàn)腹痛，其中10例輕微，對患者進行心理安慰，指導看電視或聽音樂以分散注意力，1d后疼痛消失；2例腹痛較重，VAS評分4～5分，給予肌內(nèi)注射哌替啶100mg后疼痛緩解，48～56h后疼痛消失。

2.2 引產(chǎn)時護理 分娩發(fā)動后建立靜脈通路、備血，嚴密觀察宮縮、陰道流血、宮頸擴張情況。宮口開2cm時，宮頸口有前置胎盤組織阻塞，可行胎盤鉗夾、人工破膜及頭皮牽引，促進產(chǎn)程進展，胎兒娩出后肌內(nèi)注射縮宮素，促進子宮收縮，預防產(chǎn)后出血。

2.3 出院指導 患者引產(chǎn)后3d無特殊不適可出院，告知產(chǎn)后保健知識，保持會陰清潔，禁性生活及盆浴1個月；出院后2周、1月、3月門診隨訪；出現(xiàn)穿刺側(cè)下肢疼痛不適、腹痛、陰道流血量多時及時隨診。

3 小 結(jié)

子宮動脈栓塞術(shù)聯(lián)合利凡諾爾用于前置胎盤中期引產(chǎn)，療效肯定，可避免引產(chǎn)過程發(fā)生大出血甚至切除子宮的危險。護理重點是栓塞前做好心理護理、完善術(shù)前準備，積極配合醫(yī)生完成栓塞術(shù)，栓塞后做好臥位及穿刺側(cè)肢體護理，采取措施促進造影劑排出及預防感染，做好腹痛護理，同時做好引產(chǎn)時護理，出院時加強指導，以提高引產(chǎn)的成功率。

［1］Onishi H，Yamaguchi M，Kuriyama K，et al.Effect of concurrent intra－arterial infusion oflatinum drugs for patients with stage III or IV uterine cervical cancer treated with radical radiation therapy［J］.CancerJ SciAm，2000，6：40.

［2］潘素招，盧愛金，王雪珍.16例中期妊娠前置胎盤狀態(tài)介入治療的護理［J］.介入放射學雜志，2009，18（6）：477－478.

［3］胡道珍，李新敏.子宮動脈栓塞治療子宮肌瘤的觀察與護理［J］.中國誤診學雜志，2007，7（12）：2897－2898.

［4］湯濤.7例宮頸妊娠患者介入治療的圍手術(shù)期護理［J］.中華護理雜志，2007，42（3）：248－249.

［5］張一紅，夏靜.子宮動脈栓塞治療宮頸妊娠的護理［J］.護理與康復，2011，10（2）：139－140.