方祝英，陳立萍，暢英才

（杭州市蕭山區(qū)第二人民醫(yī)院，浙江 杭州 311241）

尿潴留是椎管內(nèi)麻醉術(shù)后使用自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）患者常見的并發(fā)癥之一，是指手術(shù)后8h內(nèi)患者不能排尿而膀胱尿量＞600ml［1］，或者患者不能自行有效排空膀胱而殘余尿量＞100ml［2］。Ringdal等［3］研究發(fā)現(xiàn)，39%的術(shù)后患者不能自行排尿，手術(shù)后尿潴留發(fā)生率高達(dá)44%。據(jù)本院2009年資料統(tǒng)計(jì)，椎管內(nèi)麻醉術(shù)后使用PCA患者106例，發(fā)生尿潴留26例，占24.5%。臨床常采用導(dǎo)尿術(shù)解除尿潴留，既增加上行感染機(jī)會，又增加患者的痛苦及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。2010年1月至2012年1月，本院骨科對113例行椎管內(nèi)麻醉術(shù)后使用PCA患者進(jìn)行綜合護(hù)理干預(yù)，以預(yù)防術(shù)后尿潴留的發(fā)生，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 排除語言障礙、泌尿系統(tǒng)疾病、脊髓損傷患者。選取接受腰麻、硬膜外聯(lián)合麻醉手術(shù)及術(shù)后使用PCA患者113例，男68例，女45例；年齡12～69歲，平均年齡（41.7±12.6）歲；下肢骨折內(nèi)固定術(shù)80例，下肢挫裂傷清創(chuàng)縫合術(shù)13例，小腿血腫清除術(shù)11例，腘窩囊腫切除術(shù)9例。

1.2 干預(yù)方法

1.2.1 術(shù)前心理疏導(dǎo) 根據(jù)患者的心理狀態(tài)進(jìn)行心理疏導(dǎo)，并用通俗的語言講解手術(shù)的必要性及注意事項(xiàng)，告知尿潴留的原因及預(yù)防方法，緩解患者緊張情緒，消除顧慮。

1.2.2 術(shù)前排尿訓(xùn)練 術(shù)前訓(xùn)練床上排尿2次，男性用尿壺或男性接尿器，女性用便盆或女性簡易接尿器（500ml塑料飲品瓶剪制而成）［4］。

1.2.3 術(shù)中及術(shù)后控制輸液滴速 在患者生命體征平穩(wěn)的情況下，控制術(shù)中、術(shù)后的輸液滴速，以40～60gtt／min為宜，防止尿液生成過快、麻醉作用尚未減退而患者膀胱已過度充盈，患者第1次排尿后加快輸液速度。

1.2.4 早期夾閉鎮(zhèn)痛泵 術(shù)畢即由手術(shù)護(hù)士夾閉硬膜外鎮(zhèn)痛泵1h，減少鎮(zhèn)痛藥物對膀胱的抑制作用。

1.2.5 及時(shí)督促患者排尿 術(shù)后患者返回病房3h內(nèi)，護(hù)士及時(shí)督促患者排尿。評估患者下肢麻木情況，若雙下肢麻木感減輕，并能抬離床面，說明麻醉對排尿的抑制作用已明顯減輕，可協(xié)助患者排尿。

1.2.6 尿潴留護(hù)理 患者發(fā)生尿潴留后，采用腹部按摩、熱敷、聽流水聲等誘導(dǎo)排尿，無效者開塞露40ml經(jīng)肛門注入誘導(dǎo)排尿［5］，仍無效者在無菌操作下導(dǎo)尿。

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者術(shù)后排尿情況，以術(shù)后第1次排尿的時(shí)間及相關(guān)癥狀作為觀察指標(biāo)［6］。顯效：術(shù)后3～5h排尿，且排尿順暢；有效：術(shù)后5～8h內(nèi)能少量多次排尿，但排尿不暢、尿不盡；無效：經(jīng)誘導(dǎo)排尿，術(shù)后8h仍不能自行排尿而膀胱區(qū)膨漲，必須導(dǎo)尿。運(yùn)用NRS評分法［7］評估術(shù)后疼痛程度，以顯示實(shí)施措施的安全性及可行性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用百分率。

2 結(jié) 果

113例經(jīng)綜合護(hù)理干預(yù)，術(shù)后排尿顯效78例、有效24例，自行排尿率90.27%，發(fā)生尿潴留11例，發(fā)生率9.73%，與文獻(xiàn)報(bào)道及本院2009年資料尿潴留的發(fā)生率比較明顯下降；患者術(shù)后2h鎮(zhèn)痛有效率為87.61%，與本院2009年的83.02%比較，x2＝0.924，P＝0.336。

3 討 論

3.1 椎管內(nèi)麻醉術(shù)后引起尿潴留的因素 除了麻醉［8］、手術(shù)、創(chuàng)傷、個體差異、心理等因素，椎管內(nèi)麻醉后尿潴留的發(fā)生還與下列因素有關(guān)。

3.1.1 排尿時(shí)機(jī)與輸液量 因麻醉的影響，患者對尿意、尿急等不適感明顯降低，影響患者主動排尿意念，等麻醉作用消失恢復(fù)尿意時(shí)，膀胱往往已充盈過度；如果術(shù)后輸液量不加以控制，腎臟生成尿液加快，更加重膀胱平滑肌肌纖維過度擴(kuò)張，形成無張力性膀胱而不能自解。

3.1.2 使用鎮(zhèn)痛劑 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛能減少應(yīng)激反應(yīng)、加快機(jī)體恢復(fù)，PCA被作為術(shù)后鎮(zhèn)痛首選方法。但PCA所用藥物芬太尼為阿片類藥物，在麻醉的基礎(chǔ)上加強(qiáng)了抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用，進(jìn)一步降低了神經(jīng)反射，干擾生理性排尿功能，從而增加了尿潴留的發(fā)生［9］。

3.2 綜合護(hù)理干預(yù)措施的必要性與可行性 本文綜合護(hù)理干預(yù)措施中充分考慮了輸液量、鎮(zhèn)痛劑、排尿時(shí)機(jī)與發(fā)生尿潴留的相關(guān)性，從而改進(jìn)護(hù)理措施，提高了患者自主排尿的功能。

3.2.1 利用最佳排尿時(shí)機(jī) 避免膀胱過度膨脹就要使患者在膀胱未完全充盈前排尿，陸烈紅等研究發(fā)現(xiàn)［10］，最佳排尿時(shí)間是術(shù)后3～5h。本組術(shù)前進(jìn)行床上排尿訓(xùn)練，術(shù)后3h內(nèi)協(xié)助患者床上排尿，護(hù)士做到耐心解釋，使患者在精神松弛狀態(tài)下完成術(shù)后首次排尿任務(wù)，113例中，自行排尿102例，占90.27%。

3.2.2 控制輸液量可避免膀胱過度膨脹 防止患者在麻醉作用消失、排尿反射蘇醒前膀胱過度膨脹的方法是減少術(shù)中、術(shù)后早期的輸液量。李曉光［6］研究發(fā)現(xiàn)尿潴留的發(fā)生和術(shù)中、術(shù)后輸液滴速均相關(guān)，術(shù)中輸液量＜（480.50±258.47）ml、術(shù)后5h輸液量＜（836.11±470.23）ml能顯著減少尿潴留的發(fā)生。本組術(shù)中及術(shù)后控制輸液滴速在40～60gtt／min，減少了輸液量，從而減少了尿液的生成，避免第1次排尿前膀胱過度膨脹，在第1次排尿后再加快輸液速度。由于術(shù)后麻醉蘇醒時(shí)間一般為1～2h，對術(shù)前、術(shù)中血壓平穩(wěn)的患者，此段時(shí)間控制輸液滴速不會引起患者明顯的血壓波動。

3.2.3 早期夾閉鎮(zhèn)痛泵可解除鎮(zhèn)痛藥對膀胱的作用 傳統(tǒng)護(hù)理常規(guī)是術(shù)后即開放鎮(zhèn)痛泵直至使用完畢拔除，考慮的是持續(xù)鎮(zhèn)痛，對鎮(zhèn)痛泵引起的尿潴留一般采取導(dǎo)尿處理。賽詠梅等［11］研究發(fā)現(xiàn)，術(shù)后鎮(zhèn)痛泵夾閉1～2h即可解除藥物對膀胱的作用，使患者自行排尿。由于術(shù)后麻醉藥物在體內(nèi)尚維持一定的濃度，不會馬上被完全代謝，早期夾閉鎮(zhèn)痛泵一般不影響鎮(zhèn)痛效果。經(jīng)觀察，本組患者術(shù)后2h鎮(zhèn)痛有效率為87.61%，與2009年的鎮(zhèn)痛有效率83.02%比較，無顯著差異；14例患者鎮(zhèn)痛不滿意，按壓鎮(zhèn)痛泵加量仍疼痛明顯，遵醫(yī)囑予強(qiáng)痛定針100mg肌內(nèi)注射30min后緩解，這可能與患者對疼痛敏感有關(guān)。

3.3 綜合護(hù)理中的注意事項(xiàng) 采用綜合護(hù)理干預(yù)時(shí)必須重視基礎(chǔ)護(hù)理，尤其是術(shù)前1h排空膀胱，避免術(shù)后綜合干預(yù)措施尚未實(shí)施前已發(fā)生尿潴留；術(shù)后慢速輸液必須在患者生命體征平穩(wěn)的情況下實(shí)施，部分外傷患者病情復(fù)雜，對于術(shù)前、術(shù)中有明顯心率、血壓變化的患者仍根據(jù)病情調(diào)整輸液滴速；患者對疼痛的敏感程度存在個體差異，對疼痛特別敏感的患者可縮短夾閉鎮(zhèn)痛泵時(shí)間，以增加患者的舒適度。

［1］Pavlin DJ，Pavlin EG，F(xiàn)itzgibbon DR，et al.Management of bladder function after outpatient surgery［J］.Anesthesiology，1999，91（1）：42－50.

［2］Boulis NM，Mian FS，Rodriguez D，et al.Urinary following routine neurosurgical spine procedures［J］.Surg Neurol，2001，55（1）：23－27.

［3］Ringdal M，Borg B，Hellstrom AL.A survey on incidence and factors that may influence first postoperative urination［J］.Urol Nurs，2003，23（5）：341－346.

［4］陳筱珊.介紹一種簡易女性接尿器［J］.青海醫(yī)藥雜志，2006，36（10）：15.

［5］賀曉紅.開塞露在婦產(chǎn)科手術(shù)患者術(shù)后尿潴留中的應(yīng)用［J］.護(hù)理與康復(fù)，2007，6（3）：183.

［6］李曉光.補(bǔ)液量與肛門直腸術(shù)后尿潴留的相關(guān)性［J］.解放軍護(hù)理雜志，2007，24（9B）：44－45.

［7］姜安麗.新編護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2006：255.

［8］邵紅霞，張燕萍.肛門和直腸手術(shù)后尿潴留的原因分析及護(hù)理對策［J］.護(hù)理與康復(fù)，2006，5（6）：455.

［9］沈曲，李崢.術(shù)后尿潴留的預(yù)防及護(hù)理進(jìn)展［J］.中華護(hù)理雜志，2005，40（3）：223－225.

［10］陸烈紅，葉家薇，鄒瑞芳.自控鎮(zhèn)痛病人發(fā)生尿潴留的相關(guān)因素分析與對策［J］.中華護(hù)理雜志，2002，37（2）：123－127.

［11］賽詠梅，趙錦秀，王洪仙.骨折術(shù)后使用硬膜外鎮(zhèn)痛泵病人排尿的護(hù)理干預(yù)［J］.中國中醫(yī)骨傷雜志，2008，16（7）：62.