朱小芳，張 虹，林玲萍

（浙江醫(yī)院，浙江杭州 310013）

慢性阻塞性肺疾病急性加重期（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）患者因咳嗽、咳痰、氣促和/或喘息等癥狀會在短期內(nèi)出現(xiàn)痰量增多，呈膿性或黏膿性［1］，易堵塞呼吸道，若不及時救治，可因短時間內(nèi)PaO2急劇下降、PaCO2迅速升高、呼吸衰竭急性加重而危及生命。呼吸道管理的基本目的是保持呼吸道通暢。2009年1月至2011年1月，本院呼吸科對50例AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭的老年患者進行系統(tǒng)呼吸道管理，取得較好效果，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組50例，男44例，女6例；年齡70～92歲，平均81歲；均符合AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭診斷標準［2］，其中伴肺動脈高壓性心臟病40例、肺性腦病12例、腦梗死后遺癥7例、老年癡呆11例，50例患者除存在Ⅱ型呼吸衰竭外，尚未出現(xiàn)其他臟器功能衰竭。入院時患者SaO2（82.28±4.82）%、PaO2（49.17±7.86）mmHg、PaCO2（75.89±11.54）mmHg；予抗感染及解痙、祛痰、平喘、呼吸興奮劑等對癥治療，輔以呼吸功能鍛煉、營養(yǎng)支持、避免誘發(fā)因素。

1.2 結(jié)果 50例患者經(jīng)治療和系統(tǒng)呼吸道管理14d后，SaO2（91.48±3.92）%，PaO2（71.95±8.94）mmHg，PaCO2（62.72±9.46）mmHg；依據(jù)呼吸道管理療效標準［3］，有效48例，2例因病情嚴重，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2 呼吸道管理

2.1 評估與監(jiān)測 定時評估與隨機評估結(jié)合，有利于盡早發(fā)現(xiàn)隱患，杜絕嚴重并發(fā)癥。注意痰液顏色、性狀、量；持續(xù)監(jiān)測呼吸頻率、節(jié)律、深度、脈搏氧飽和度（SpO2）等；不定期進行肺部聽診，根據(jù)呼吸音、啰音及痰鳴音的變化判斷患者病情，及時向醫(yī)生匯報并處理危急情況。本組1例在治療過程中并發(fā)心力衰竭，及時發(fā)現(xiàn)和積極搶救后病情穩(wěn)定；2例PaO2急劇下降＜40mmHg、PaCO2＞90mmHg，轉(zhuǎn)ICU繼續(xù)治療。

2.2 合理氧療 氧療是AECOPD患者最基本、最重要的治療措施之一，也是緩解病情進展和改善預后的主要方法之一。予低流量（1～2L/min）持續(xù)吸氧；定時復查動脈血氣，根據(jù)血氣情況及時調(diào)節(jié)給氧濃度及給氧方式，當患者病情變化，需要提高吸入氧濃度時，遵醫(yī)囑輔以呼吸興奮劑刺激通氣或使用無創(chuàng)呼吸機改善通氣后再提高氧濃度，避免因吸入氧氣濃度過高而加重CO2潴留［4］；指導患者呼吸肌鍛煉，教會患者進行縮唇呼吸及腹式呼吸，提高氧療效果；密切觀察氧療效果，氧療過程，當患者呼吸過緩、意識障礙加深，考慮CO2潴留加重，及時采取增加通氣量的措施。本組18例采用普通雙通鼻塞吸氧、32例采用鼻導管吸氧，其中15例每天間歇行無創(chuàng)通氣治療，除2例因PaO2急劇下降而采用鼻導管加面罩加壓吸氧并轉(zhuǎn)ICU治療外，其余患者氧療有效。

2.3 通暢呼吸道

2.3.1 口腔清潔 口腔內(nèi)及咽部的分泌物增加容易堵塞呼吸道，并加重病情。有研究表明［5］，肺部厭氧菌感染主要來源于口腔，必須重視口腔護理，保持口腔清潔。生活能自理患者指導其每次咳痰后用溫水或西帕依固齦稀釋液漱口；生活不能自理患者，用等滲鹽水或西帕依固齦稀釋液液棉球行口腔護理；口腔真菌感染患者，用3%碳酸氫鈉液棉球行口腔護理。

2.3.2 氣道濕化 老年患者因年老體弱、對氣道反應性差及咳嗽咳痰能力下降，導致痰液黏稠。濕化氣道可使呼吸道保持一定濕度，稀釋痰液，有利于排痰。常采用氧氣霧化吸入［6］，氧流量6～8 L/min，2次/d，10～15min/次，霧化過程注意觀察患者有無呼吸困難、胸悶、氣急等不適癥狀。本組33例痰液黏稠、咳痰困難患者采用等滲鹽水3ml加溴環(huán)已胺醇15mg霧化吸入，17例氣喘明顯、呼吸淺促、咳嗽咳痰能力差的患者用等滲鹽水3ml加布地奈德混懸液2ml霧化吸入；40例患者霧化吸入無不適反應，10例患者在霧化吸入過程中自覺胸悶不適而停止治療，經(jīng)靜脈補液及藥物治療后好轉(zhuǎn)。

2.3.3 指導有效咳嗽 有效咳嗽可促進排痰。指導患者取坐位或站位，上身略前傾，緩慢深吸氣，屏氣幾秒鐘，然后張口連咳3次，咳嗽時收縮腹肌，或用手按壓上腹部，停止咳嗽后縮唇將余氣盡量呼出，再深吸氣，重復之前動作，連續(xù)行2～3次后稍作休息［7］，每次3～5min，5～6次/d。本組37例患者有學習能力，能正確掌握有效咳嗽技巧，無不適反應。

2.3.4 翻身與叩背 定時改變體位和叩背，能使支氣管內(nèi)不易咳出的痰液因振動產(chǎn)生咳嗽反射而咳出。叩背選擇在晨起及兩餐間、霧化結(jié)束15～20min后進行，可提高排痰效果?；颊甙肱P位、坐位或側(cè)臥位并充分暴露背部，操作者將5指并攏呈杯狀，腕關(guān)節(jié)用力，由下至上、由外向內(nèi)，有節(jié)奏地叩擊患者背部，同時指導患者深呼吸及有效咳嗽；叩擊頻率5～15次/min，3～4次/d。本組40例采用叩背，其中8例聯(lián)用振動機排痰；10例因病情嚴重、心肺功能不良、極度消瘦、身體耐受力差而未叩背，選用振動排痰機排痰。

2.3.5 振動排痰 采用振動排痰機對長期滯留于肺部或較深層的氣道分泌物進行多方位震動、擠壓、定向引液，使痰液更容易排出體外，且頻率和力度穩(wěn)定，同時還可改善肺部血液循環(huán)。不能采用叩背排痰或經(jīng)叩背排痰效果不佳的患者，配合使用振動排痰機振動排痰，效果較好。使用振動排痰機的時間選擇同手工叩背，患者可取臥位或坐位，護士一手固定患者身體，一手持排痰機把柄，緩慢將叩擊頭在患者身體表面移動，順序為由下至上、由外向內(nèi)，先右肺再左肺［8］，肺部感染嚴重部位可延長停留時間。基本治療頻率為20～35 CPS，2次/d。本組18例患者使用振動排痰機協(xié)助排痰，無不適反應。

2.3.6 電動吸痰 患者經(jīng)手工叩背和振動排痰機排痰后，呼吸道仍然存在大量分泌物難以排除，肺部聽診呼吸音偏低、痰鳴音明顯，SpO2無明顯上升，應采用電動吸引器進行深部吸痰。清醒患者吸痰前做好解釋以取得配合；吸痰前給予高濃度吸氧；吸痰嚴格按護理技術(shù)操作程序［9］進行；吸痰過程嚴密觀察患者有無紫紺、憋氣、胸悶、呼吸困難、出汗等癥狀，予心電監(jiān)護及SpO2監(jiān)測。本組15例予電動吸痰。

3 小 結(jié)

系統(tǒng)的呼吸道管理是AECOPD合并Ⅱ型呼吸衰竭老年患者救治過程中一個關(guān)鍵的步驟。首先做好患者呼吸道評估及呼吸監(jiān)測，進行合理氧療，做好口腔清潔、氣道濕化、有效咳嗽、翻身扣背、振動排痰及電動吸痰等呼吸道通暢管理，以提高AECOPD患者的救治成功率，從而提高患者的生活質(zhì)量。

［1］張珍祥.慢性阻塞性肺疾病急性加重期的定義及治療［J］.內(nèi)科急危重癥雜志，2009，15（5）：226－229.

［2］中華醫(yī)學會呼吸病分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2007，30（1）：8.

［3］尤黎明.內(nèi)科護理學［M］.北京：人民衛(wèi)生出版社，2004：14.

［4］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學［M］.7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：68.

［5］王模榮，薛存寬，楊榮時.老年患者肺部厭氧菌感染的臨床分析［J］.實用老年醫(yī)學，2003，17（1）：46－47.

［6］顧永萍，孫國妹，朱小燕，等.兩種霧化吸入法對慢性阻塞性肺疾病急性加重期患者肺功能和治療效果的影響［J］.護理與康復，2009，8（11）：906－907.

［7］梁濤，郭愛敏.臨床護理學：氧合［M］.北京：中國協(xié)和醫(yī)科大學出版社，2002：347.

［8］王魯霞，李滿華，林艷娟，等.G5振動排痰儀在慢性阻塞性肺病患者排痰護理中的應用［J］.佛山科學技術(shù)學院學報（自然科學版），2011，29（2）：76.

［9］王秀芳.護理技術(shù)操作程序與質(zhì)量管理標準［M］.杭州：浙江大學出版社，2007：146－148.