孫 婷，沈國麗，來 鳴

（浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院，浙江杭州 310009）

護(hù)理人員在職教育指在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)與護(hù)理工作職責(zé)有關(guān)的正式或非正式的學(xué)習(xí)活動［1］。隨著全國衛(wèi)生系統(tǒng)“優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)示范工程”活動的開展及護(hù)理人員分層級管理的實施，分層培訓(xùn)在醫(yī)院護(hù)理人員在職教育中越來越被重視。為了解醫(yī)院護(hù)理人員分層培訓(xùn)的實踐現(xiàn)狀及進(jìn)展，筆者對國內(nèi)外有關(guān)護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育的文獻(xiàn)進(jìn)行了回顧研究，現(xiàn)綜述如下。

1 護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育

分層培訓(xùn)教育是按不同年齡、等級、能力等進(jìn)行劃分的培訓(xùn)教育方式［2］。護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育是根據(jù)護(hù)理管理學(xué)的管理理論，依據(jù)“能級對應(yīng)原則”，對不同職稱的護(hù)理人員在臨床崗位履行不同職責(zé)時所需專業(yè)知識與護(hù)理技能的培訓(xùn)［3－5］。

2 護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育的實踐

2.1 護(hù)理人員分層實施原則及標(biāo)準(zhǔn)

2.1.1 國外護(hù)理人員分層的原則 Nona［6］于1991年描述了對護(hù)理人員分層的原則主要是職業(yè)態(tài)度、勝任力、尊重、種族、社會地位等。由于國外護(hù)理人員無職稱，學(xué)歷也相對整齊，因此多按照科室、年資不同，通過能級體系進(jìn)行培訓(xùn)需求研究結(jié)果進(jìn)行分層［3］。美國護(hù)理人員分5個等級，主要按其教育程度、工作經(jīng)歷及擔(dān)任不同級別的職務(wù)分級，每一級別都有各自的名稱及職責(zé)，自上而下分別是護(hù)理行政管理者、開業(yè)護(hù)士、注冊護(hù)士、職業(yè)護(hù)士和助理護(hù)士［7］。美國醫(yī)院在職教育針對不同級別護(hù)士開設(shè)專門的教學(xué)活動項目，層次分明、重點突出，保證了護(hù)理教育的連續(xù)性，保證了各級護(hù)士的培訓(xùn)質(zhì)量，造就了良好的護(hù)理人才梯隊［8］。新加坡根據(jù)不同的培訓(xùn)基礎(chǔ)及能力測試后將護(hù)理人員分為3個等級，即注冊護(hù)士、助理護(hù)士、護(hù)理員，所有護(hù)理人員的工作內(nèi)容和職責(zé)與其職務(wù)息息相關(guān)，針對不同等級的護(hù)理人員采取不同的培訓(xùn)及考核方法達(dá)到逐級提升［9］。

2.1.2 國內(nèi)護(hù)理人員分層標(biāo)準(zhǔn) 目前，我國護(hù)理人員層次的劃分尚沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。相關(guān)文獻(xiàn)報道依據(jù)職稱、年齡、工作時間、專業(yè)崗位、學(xué)歷、培訓(xùn)需求、綜合能力等不同分層標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行各個類型的分層，以提高培訓(xùn)效率。

2.1.2.1 按技術(shù)職稱分層 依據(jù)護(hù)士、護(hù)師、主管護(hù)師、副主任護(hù)師、主任護(hù)師的護(hù)理技術(shù)職稱進(jìn)行分層。蔡鵬［10］針對醫(yī)院不同職稱的護(hù)理人員提出不同的培訓(xùn)要求和方法，激發(fā)了護(hù)理人力資源潛能，完善了培訓(xùn)機(jī)制，收到了良好的效果。于蘭貞和王俠［11］對原有的5級職稱分類再細(xì)化為12層，即將主任護(hù)師分為A1、A2、A3三層，副主任護(hù)師分為B1、B2、B3三層，主管護(hù)師分為C1、C2兩層，護(hù)師分為D1、D2兩層，護(hù)士分為E1、E2兩層，突破了各層級中比例、年齡、身份、資歷的限制，并成立臨床技能繼續(xù)教育培訓(xùn)中心負(fù)責(zé)對各級護(hù)理人員培訓(xùn)，建立人才培訓(xùn)長效機(jī)制。

2.1.2.2 按年齡段分層 肖愛軍等［12］將護(hù)理人員年齡分為20～25歲、26～30歲、31～40歲、＞40歲4個年齡段，分析不同年齡段的生理變化、心理承受能力、社會環(huán)境和工作氛圍呈現(xiàn)等不同特點，按年齡段制訂教育培訓(xùn)內(nèi)容，以滿足護(hù)理人員的需求，提高培訓(xùn)效果。

2.1.2.3 按崗位分層 肖岷［13］提出按護(hù)理管理崗位、臨床護(hù)理崗位、門診醫(yī)技崗位和專科護(hù)士4個崗位進(jìn)行分層培訓(xùn)教育，以應(yīng)對社會多元化的服務(wù)需求、現(xiàn)代化管理策略和人力資源的有效利用。

2.1.2.4 按培訓(xùn)內(nèi)容分層 依據(jù)專業(yè)技能知識的特殊性進(jìn)行分層。黃麗等［14］根據(jù)當(dāng)前護(hù)理人員同理心狀況設(shè)計了分層培訓(xùn)模式，根據(jù)培訓(xùn)內(nèi)容，先對護(hù)士長進(jìn)行培訓(xùn)，繼而對責(zé)任護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)，再在醫(yī)院進(jìn)行護(hù)理人員的全員培訓(xùn)，以最大程度提高護(hù)理人員的同理心水平。章曉軍等［15］對寧波二甲及以上醫(yī)院低年資護(hù)理人員規(guī)范化培訓(xùn)的現(xiàn)狀調(diào)查后建議將在職護(hù)理人員培訓(xùn)內(nèi)容設(shè)置成模塊的形式，分共性部分與個性部分，共性部分為各級醫(yī)院低年資護(hù)理人員必修課程，個性部分由各醫(yī)院根據(jù)工作性質(zhì)與服務(wù)層面進(jìn)行選擇。

2.1.2.5 按能級體系分層 成守珍等［16］關(guān)于ICU不同層次護(hù)理人員培訓(xùn)需求的調(diào)查研究中，將護(hù)理人員按照能級分為輔助護(hù)士、責(zé)任護(hù)士、專科護(hù)士、組長、護(hù)士長，各能級護(hù)士對專業(yè)培訓(xùn)需求存在差異，輔助護(hù)士的培訓(xùn)需求最高，組長培訓(xùn)需求最低，為實行能級對應(yīng)分層次培訓(xùn)提供了依據(jù)。葉紅芳和陳湘玉［17］依據(jù)國內(nèi)護(hù)理現(xiàn)狀將護(hù)理人員按不同能力等級分為4級，I級，主要執(zhí)行基礎(chǔ)護(hù)理和基本治療工作；II級，全面負(fù)責(zé)對患者的護(hù)理治療；Ⅲ級，負(fù)責(zé)護(hù)理質(zhì)量監(jiān)控和疑難護(hù)理，或者某些專科護(hù)理；Ⅳ級，主要從事咨詢指導(dǎo)、培訓(xùn)、科研，從而從理論上提出了能級進(jìn)階模式的護(hù)理人員培訓(xùn)需求分析模型，為建立與國際接軌的能級體系為核心的護(hù)理管理模式、實現(xiàn)真正意義上的護(hù)理人員分層次培訓(xùn)指明了道路。近年來，本院護(hù)理部按綜合能力與職稱、工作時間將護(hù)理人員分為N0～N4 5個級別，同時制定了相應(yīng)的目標(biāo)要求，為實現(xiàn)分層定級培訓(xùn)考核奠定基礎(chǔ)。

2.2 分層培訓(xùn)方法 依據(jù)不同的分層標(biāo)準(zhǔn)和原則，通過對不同層級護(hù)理人員制定不同的培訓(xùn)目標(biāo)進(jìn)而采取相應(yīng)的培訓(xùn)方法。目前，常見的培訓(xùn)方法有集中理論授課、操作技能訓(xùn)練、反思日記、晨間提問等。

2.2.1 集中理論授課 為國內(nèi)最普遍實施的培訓(xùn)方法，集中授課多以院內(nèi)講座或業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)的形式實施，包括以問題為基礎(chǔ)的授課、護(hù)理查房、案例分析、專題講座等，具體內(nèi)容主要依據(jù)不同層級的需求及目標(biāo)設(shè)置培訓(xùn)課程。

2.2.2 操作技能訓(xùn)練 多采用傳、幫、帶、教的方式實施操作技能培訓(xùn)。本院操作技能培訓(xùn)首先在醫(yī)院專門成立的技能培訓(xùn)中心進(jìn)行，不同層級的護(hù)理人員按照培訓(xùn)目標(biāo)在規(guī)定時間內(nèi)完成各項操作技能訓(xùn)練。

2.2.3 反思日記 反思日記是一種有效的學(xué)習(xí)方法［18］，在對護(hù)士進(jìn)行分層培訓(xùn)的實踐中，讓年輕護(hù)理人員記錄每周反思日記、上崗前反思日記，并由專科護(hù)士進(jìn)行批閱指導(dǎo)、不定期檢查等互動培訓(xùn)形式［19］，幫助年輕護(hù)理人員整理思維和及時澄清問題。

2.2.4 晨間提問 在晨間交接班完畢后，由護(hù)士長或高年資護(hù)理人員針對患者情況進(jìn)行專業(yè)性提問，在提問、回答、討論、反思中相互促進(jìn)護(hù)理知識及技能水平的提高。

2.3 分層培訓(xùn)效果評價 有關(guān)培訓(xùn)效果的評價，文獻(xiàn)檢索在國內(nèi)外研究中尚無建立統(tǒng)一有效的評價工具或體系。筆者結(jié)合培訓(xùn)目標(biāo)及培訓(xùn)對象，總結(jié)以下相關(guān)效果評價。

2.3.1 理論和操作考核 各種形式的理論、操作考核為效果評價最直觀、最普遍的評價方式，被廣泛用于各類培訓(xùn)中，程云霞和趙玲玲［19］在對ICU護(hù)理人員進(jìn)行分層培訓(xùn)中通過培訓(xùn)前后參加護(hù)理部考核的成績合格率來評價培訓(xùn)效果。

2.3.2 護(hù)理工作滿意度評價 滿意度是衡量護(hù)理人員工作以及服務(wù)質(zhì)量的重要指標(biāo)之一［20，21］，通過制定規(guī)范的患者及醫(yī)生對護(hù)理工作滿意度調(diào)查問卷，在一定程度上能較客觀反映各層護(hù)理培訓(xùn)的效果。

2.3.3 ?？普J(rèn)證 ?？普J(rèn)證評價方式在國外發(fā)展較快，相關(guān)研究較多。日本?？普J(rèn)證工作于1987年開始籌備，1994年正式啟動。認(rèn)證工作包括?？谱o(hù)士、臨床護(hù)理專家和臨床護(hù)理管理專家3方面內(nèi)容。2005年，日本在12個護(hù)理領(lǐng)域中認(rèn)證專科護(hù)士1 741名，護(hù)理專家102名［22］。由于不同國家護(hù)理教育水平不同，?？谱o(hù)士的資格認(rèn)證在國際上未見有統(tǒng)一報道［23］。

3 分層培訓(xùn)教育對臨床護(hù)理工作的積極意義

3.1 滿足護(hù)理人員知識需求 王貴梅等［24］對護(hù)理人員就分層培訓(xùn)需求進(jìn)行調(diào)查顯示，94% 以上的護(hù)理人員認(rèn)為接受培訓(xùn)是必要的，且不同年限護(hù)理人員對培訓(xùn)內(nèi)容的需求既有急救技能、突發(fā)事件的應(yīng)急處理、護(hù)理與法等共同部分，也有對人際溝通技巧、危重癥監(jiān)護(hù)知識、護(hù)理教育、護(hù)理科研知識等不同要求。

3.2 促進(jìn)護(hù)理隊伍建設(shè) 近年來，我國在職護(hù)理人員的分層培訓(xùn)教育初見成效。孫玉娥等［25］通過對分層培訓(xùn)與護(hù)理人員工作壓力源相關(guān)性分析，發(fā)現(xiàn)分層培訓(xùn)能夠提高護(hù)理人員專業(yè)技能及溝通技巧，從而減輕護(hù)理專業(yè)及工作方面的壓力和管理及人際關(guān)系方面的壓力。陳鳳英和董潔［26］在對民營醫(yī)院護(hù)理人員分層培訓(xùn)中，發(fā)現(xiàn)通過培訓(xùn)能為護(hù)理人員創(chuàng)造學(xué)習(xí)和晉升的機(jī)會，提高知識層次，使護(hù)理人員感受到了職業(yè)歸屬感，有利于保證護(hù)理隊伍的穩(wěn)定性。黃津芳［27］在探討我國臨床護(hù)理專家研究方向中明確提出了我國高級護(hù)理人力資源研究應(yīng)分層次進(jìn)行，并應(yīng)緊緊圍繞教育、培訓(xùn)、考核、認(rèn)證等核心問題開展研究，建立臨床護(hù)理專家制度既是我國?？谱o(hù)理發(fā)展的需要，又是護(hù)理人力資源研究的重要課題。多項研究［19，28］表明，分層培訓(xùn)后醫(yī)生及患者對護(hù)理工作的滿意度均有顯著提高。本院通過護(hù)理人員能級分層培訓(xùn)考核，有效地促進(jìn)了專科護(hù)士隊伍建設(shè)，獲得了良好的社會和經(jīng)濟(jì)效益。

3.3 提高護(hù)理質(zhì)量 護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育能更好地實施護(hù)理人員分層級管理，從而降低護(hù)理成本，體現(xiàn)護(hù)理人員價值，充分發(fā)揮護(hù)理人員作用、調(diào)動工作積極性［29］，保證護(hù)理質(zhì)量。

4 結(jié) 語

護(hù)理人員分層培訓(xùn)教育是實施護(hù)理人員分層管理的基礎(chǔ)，是適合護(hù)理專業(yè)發(fā)展的長效機(jī)制，使護(hù)理專業(yè)的科學(xué)性、專業(yè)性得到體現(xiàn)［3］。隨著我國醫(yī)院護(hù)理管理模式從“平臺式”向“能級體系”模式的轉(zhuǎn)換，培訓(xùn)重點正轉(zhuǎn)向以能力為基礎(chǔ)的分層培訓(xùn)［17］，但全面、科學(xué)、系統(tǒng)的分層培訓(xùn)整體系統(tǒng)尚未建立，完整的分層培訓(xùn)課程體系及有效的評價體系還有待進(jìn)一步研究。

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