袁肇凱

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙410208）

郭振球教授（1926～2011年），湖南望城人，出生于中醫(yī)世家，湖南中醫(yī)藥大學(xué)教授，我國第一位中醫(yī)診斷學(xué)博士研究生導(dǎo)師，全國首批名老中醫(yī)藥專家。郭教授從事中醫(yī)醫(yī)療、教學(xué)和科研近70年，博極醫(yī)源，學(xué)驗(yàn)俱豐，治學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)，療效卓著。自1979年以來，筆者作為郭師的第一位研究生和學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承人，30余年隨師于臨診，研習(xí)于左右，承老師面?zhèn)餍氖?，精心指?dǎo)，學(xué)業(yè)更進(jìn)，深感導(dǎo)師醫(yī)德之高尚，學(xué)術(shù)之精深。本文謹(jǐn)將其微觀辨證學(xué)術(shù)思想進(jìn)行總結(jié)，以享讀者，以寄托學(xué)生對(duì)老師的悼念之情。

進(jìn)入本世紀(jì)八十年代，以日本、歐美為代表的經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)國家，利用先進(jìn)的科學(xué)技術(shù)，積極開展中醫(yī)中藥學(xué)的研究，取得一定的進(jìn)展，也向我國提出了挑戰(zhàn)。同時(shí)，隨著當(dāng)前醫(yī)學(xué)模式和疾病譜的變化，向中國傳統(tǒng)醫(yī)藥學(xué)又提出了新的要求，促使人們?cè)谥嗅t(yī)診療中尋找出路，因此，郭振球教授提出以文獻(xiàn)整理為先導(dǎo)，以實(shí)驗(yàn)研究為手段，以臨床驗(yàn)證為基礎(chǔ)，開展中醫(yī)辨證學(xué)的系列研究，創(chuàng)立全新的適應(yīng)現(xiàn)代發(fā)展的微觀辨證學(xué)，已勢(shì)在必行。郭教授對(duì)于中醫(yī)微觀辨證學(xué)的建立，則經(jīng)歷了經(jīng)典辨證學(xué)、系統(tǒng)辨證學(xué)、微觀辨證學(xué)三個(gè)主要研究階段。

1 經(jīng)典辨證學(xué)研究

自六、七十年代起，郭教授便從歷代浩如煙海的中醫(yī)醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)中，系統(tǒng)整理了以辨證為核心內(nèi)容的中醫(yī)診斷學(xué)材料，其主要學(xué)術(shù)觀點(diǎn)是：

1.1 辨證學(xué)的指導(dǎo)原則

①邪氣、臟腑、病形，是中醫(yī)發(fā)病學(xué)的三個(gè)要素。疾病的發(fā)生和發(fā)展，概括地說，是一定的病邪侵襲一定的臟腑，發(fā)生一定的病理變化，產(chǎn)生一定的相應(yīng)的外在病形所致。因此，邪氣、臟腑、病形是中醫(yī)診斷疾病，辨別證候的三項(xiàng)主要前提，因而也應(yīng)從這三個(gè)方面去探索中醫(yī)證的實(shí)質(zhì)。②辨證論治具有四個(gè)特性：A.綜合性：組成證型的病位、病性、病勢(shì)等不是簡單的并列關(guān)系，而是相互聯(lián)系，相互制約，相互綜合的。各種不同的證候，又可綜合成更為復(fù)雜的證候，如表寒里熱證、氣營同病證、三陽合病證、氣虛血瘀證等。這種綜合性是由病人的體質(zhì)、致病因素、氣候時(shí)令等多方面因素的復(fù)雜性所決定的。B.系統(tǒng)性：辨證論治符合一般系統(tǒng)論的原則，即整體、聯(lián)系、有序、動(dòng)態(tài)原則，其中闡明邪氣、臟腑、病形三者結(jié)合及五臟之間的五行生克制化的關(guān)系是中醫(yī)辨證的關(guān)鍵。C.模糊性：由于疾病的癥、征具有模糊性，故醫(yī)者的感知和思維就從相對(duì)的模糊概念去辨別他。D.局限性：由于歷史條件的限制，中醫(yī)著重于疾病宏觀變化的觀察，對(duì)微觀變化規(guī)律研究不夠，因此，在臨證時(shí)癥征較顯著時(shí)，才據(jù)癥辨證；若病情隱匿，癥征不著時(shí)，無癥可辨，則難于為力了。此外，辨證學(xué)的應(yīng)用也受醫(yī)者的學(xué)識(shí)水平、臨床經(jīng)驗(yàn)及四診資料的獲取是否全面、確切等的限制。③病證結(jié)合是對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的深化過程：中醫(yī)以病為辨證基礎(chǔ)源遠(yuǎn)流長，漢代張仲景《傷寒雜病論》即以病脈證并治而名篇。中西醫(yī)對(duì)臨病辨證雖理論體系各有不同，名詞概念不一，但其診病辨證的出發(fā)點(diǎn)是相同的，因此均應(yīng)繼承、借鑒和提高。故在研究辨證學(xué)原理時(shí)，應(yīng)該尊重中西醫(yī)兩種不同理論體系，加強(qiáng)“病”和“證”兩方面研究。一方面是要在明確疾病診斷的基礎(chǔ)上，辨明病理組織變化，生理紊亂狀態(tài)和病程發(fā)展階段等；另一方面是要正確、客觀地運(yùn)用四診觀察病情，得出辨證結(jié)果，掌握病情演變。然后將中西醫(yī)兩方面所獲得病證資料彼此參合，探求異同，找出中西醫(yī)兩套理論病證之間的相互聯(lián)系之客觀規(guī)律。由于中西醫(yī)學(xué)都是客觀地觀察同一病人，兩者之間必有其共同的內(nèi)在聯(lián)系。如此一病一證地深入探討，就能揭示證候辨別的特殊規(guī)律。

1.2 辨證學(xué)的診法特點(diǎn)

辨證學(xué)運(yùn)用了四診的方法對(duì)病形作了全面、細(xì)致的診察，進(jìn)而分析其臟腑的病機(jī)、受邪的性質(zhì)，以判斷疾病的本質(zhì)和證候類型。這一診法與辨證相結(jié)合進(jìn)行的思維方法具有三個(gè)特點(diǎn)：①外揣法：外在的病形，是臟腑受邪發(fā)生病理變化的必然反應(yīng)，有動(dòng)則有應(yīng)，有應(yīng)則可知。因此，臨證只要參合四診而詳察，病變雖多，但如抵諸掌。②整體觀：由于人體是以臟腑為中心，以經(jīng)絡(luò)連通內(nèi)外的整體，故一旦發(fā)病，臟腑病變可通過經(jīng)絡(luò)傳導(dǎo)，反映于體表，外界環(huán)境失調(diào)亦可由經(jīng)絡(luò)而使臟腑發(fā)病。因此，四診之癥征不應(yīng)孤立看待，而是整體疾病的一種反映。③病傳論：疾病的病程中，應(yīng)從動(dòng)態(tài)角度去觀察疾病的傳變，要運(yùn)用陰陽五行、氣血臟腑在病理變化的復(fù)雜傳變規(guī)律闡釋諸癥，把握發(fā)展趨向，才能在論治上掌握主動(dòng)權(quán)。

1.3 辨證學(xué)的臨證步驟

辨證學(xué)的臨床應(yīng)用，是在掌握病人四診的客觀癥征基礎(chǔ)上，按中醫(yī)的陰陽五行、臟腑經(jīng)絡(luò)、病因病機(jī)等基本理論進(jìn)行分析、綜合，先診病，次辨證，再論治，以完成其全部過程。診病與辨證有七個(gè)步驟：①追詢病史：掌握疾病發(fā)生、發(fā)展、治療的全過程。②探求病因：在病史中追找病因，亦可根據(jù)癥征而審癥求因。③落實(shí)病位：根據(jù)癥征，確定所傷臟腑、五官九竅、四肢百骸之病位所在。④分清病性：分清病變寒、熱、虛、實(shí)之所屬。⑤詳悉病勢(shì)：根據(jù)病情，舌脈變化，推演出病變發(fā)展的趨勢(shì)。⑥闡明病機(jī)：綜合病因、病位、病性、病勢(shì)之演變，闡述疾病發(fā)生、發(fā)展、變化的機(jī)制。⑦確定證名：由于診病與辨證常同時(shí)進(jìn)行，故病名和證名也常同時(shí)確定。對(duì)證候的命名，一般以病位、病性、病因三者綜合，或以病位＋病性，以病位＋病因，以病位＋病勢(shì)二者綜合命名。

1.4 辨證學(xué)的論治方法

論治必須以辨證為依據(jù)，分三步完成。①依證立法：應(yīng)依據(jù)證之不同，分別按除病因法（如疏風(fēng)、清熱、祛暑、潤燥、化濕等），調(diào)病位法(如調(diào)和脾胃、滋養(yǎng)肝腎、疏肝理脾等)，平病性法(如壯陽抑陰、滋陰潛陽、熱者寒之、寒者熱之等)，截病勢(shì)法(如肝病實(shí)脾、脾虛補(bǔ)腎等)，理病機(jī)法(如利氣導(dǎo)滯、活血祛瘀等)確立治療法則。②依法制方：遣方用藥必須以治法為依據(jù)，論治首先在于辨證準(zhǔn)確，而據(jù)經(jīng)分證，即癥分脈，憑脈用藥，這也是為歷代醫(yī)家所強(qiáng)調(diào)。③驗(yàn)證療效：服藥之后，要追蹤觀察，以察其病機(jī)的轉(zhuǎn)變，驗(yàn)證辨證和論治是否正確。

2 系統(tǒng)辨證學(xué)研究

郭教授認(rèn)為，所謂系統(tǒng)辨證學(xué)，是把臨床各科常見病、多發(fā)病分門別類，將其辨證論治思維規(guī)律編制成系統(tǒng)的軟件，賦與計(jì)算機(jī)，使其按軟件的指令，產(chǎn)生與中醫(yī)臨床一致的辨證論治思維活動(dòng)，這是辨證學(xué)的發(fā)展，將現(xiàn)代數(shù)學(xué)方法、系統(tǒng)分析與建模手段的綜合應(yīng)用，從而使以定性為主的經(jīng)典辨證學(xué)研究跨進(jìn)了定量分析，系統(tǒng)分析與預(yù)測模擬的工程學(xué)領(lǐng)域，這一辨證思維與計(jì)算機(jī)技術(shù)結(jié)合起來，開拓了臨床辨證學(xué)研究的新領(lǐng)域。

郭教授在“常見病辨證論治系統(tǒng)微型電子計(jì)算機(jī)的應(yīng)用研究”中指出，該系統(tǒng)辨證學(xué)概括了內(nèi)、婦、兒科常見病辨證論治的基本規(guī)律，資料采源根據(jù)《中醫(yī)臨證學(xué)基礎(chǔ)》和《中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)兒科學(xué)》。微型計(jì)算機(jī)模擬中醫(yī)辨證論治的全過程，并作輸入系統(tǒng)和輸出系統(tǒng)的醫(yī)理設(shè)計(jì)。①輸入系統(tǒng)按臨床病案書寫次序，將四診所得的臨床資料作為辨證所必須項(xiàng)目，給予編號(hào)及量化，包括發(fā)病緩急、寒熱、汗出等33類405項(xiàng)目。②輸出系統(tǒng)除作為辨證所需客觀指標(biāo)而輸入癥征均能輸出外，并能打印和顯示“建議檢查”，“證候名稱”、“治療法則”、“選定主方”、“備用藥物”、“服藥方法”等。按照辨證論治的原則分析綜合，如辨證的結(jié)果，即病人所患疾病證侯的名稱，是病因、病位、病性、病勢(shì)、病機(jī)的綜合，如氣虛表寒證、衛(wèi)熱氣逆證、脾虛氣滯證、肝膽濕熱證等。治療原則則針對(duì)證候而定，如脾虛氣滯則治以補(bǔ)脾理氣。處方用藥則又以治則為標(biāo)準(zhǔn)。如此使中醫(yī)辨證學(xué)之證、因、脈、治、理、法、方、藥成為一個(gè)完整的思維體系。臨床應(yīng)用時(shí)，只要將病人的四診資料按順序輸入，微機(jī)通過運(yùn)算，即可把病人所患疾病的癥、征、病、證的名稱，治法，服法，以一個(gè)完整的中醫(yī)醫(yī)案的形式用漢字顯示和打印出來。該系統(tǒng)經(jīng)過回顧性檢驗(yàn)，其證治配合最佳達(dá)91%，與臨床驗(yàn)證結(jié)果相比并無顯著差別（P>0.05)。表明該系統(tǒng)辨證學(xué)程序的證治方案符合中醫(yī)辨證論治的思維規(guī)律，且靈活多變，切中病機(jī)，證治準(zhǔn)確。

郭教授認(rèn)為，應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)開展的系統(tǒng)辨證學(xué)研究雖已取得一定成績，但就其效果來看，其中也還存在著一些醫(yī)學(xué)本身的問題。作為疾病診斷，需要病史、癥征和實(shí)驗(yàn)室檢查。其中第一、三部分可用計(jì)算機(jī)協(xié)助分析，而第二部分的許多癥征，目前還不能用公式、數(shù)字來表示，它往往不是量，而更多的是定性，如疼痛、惡寒、惡心、疲乏等，且其定義、標(biāo)準(zhǔn)也不盡統(tǒng)一，因而給計(jì)算機(jī)處理造成困難。再者，計(jì)算機(jī)只能就現(xiàn)在已知的信息進(jìn)行分析而得出診斷結(jié)果，但醫(yī)生的診斷技術(shù)恰恰是在于他尚未能掌握全部信息的情況下對(duì)病人進(jìn)行合理判斷?？梢姡M(jìn)一步探討辨證學(xué)中望、聞、問、切四診的客觀指標(biāo)，是中醫(yī)辨證學(xué)中應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)的一個(gè)十分重要的環(huán)節(jié)。

3 微觀辨證學(xué)研究

郭教授定義微觀辨證學(xué)，是在中醫(yī)傳統(tǒng)宏觀辨證的基礎(chǔ)上，應(yīng)用現(xiàn)代科學(xué)手段，高層次、多指標(biāo)地研究中醫(yī)辨證規(guī)律的一門邊緣科學(xué)。近年來，中醫(yī)傳統(tǒng)辨證學(xué)的研究已日益深化，以細(xì)胞生物學(xué)、分子生物學(xué)等多學(xué)科、多途徑綜合探索，使中醫(yī)辨證學(xué)從宏觀唯象辨證逐步向微觀、微量、超微觀、超微量分析方向發(fā)展，為闡明“證候”的實(shí)質(zhì)，提供了新的物質(zhì)基礎(chǔ)和新的客觀量化指標(biāo)。郭教授認(rèn)為中醫(yī)辨證學(xué)的微觀化主要包括兩個(gè)步驟。

3.1 四診指標(biāo)客觀化

四診指標(biāo)客觀化是辨證微觀化的第一步。①問診方面，可應(yīng)用電子計(jì)算機(jī)人機(jī)對(duì)話而“數(shù)問其情”，收集有關(guān)病史信息作為辨證的依據(jù)。對(duì)于“十問”中某些癥狀，亦可取得客觀依據(jù)，如“寒、熱”進(jìn)退，可利用人體表面放射出來的紅外線，采用非接觸方式，能瞬間把體溫的高低，用彩色溫度分布圖顯示出來；也可用溫譜儀測量和顯示人體特異溫度而輻射出來的磁力波辨別皮下組織寒溫變化，從而獲得客觀依據(jù)。②望診方面，首重察色，可運(yùn)用紅外熱像儀，配合攝像機(jī)與電視機(jī)進(jìn)行彩攝，以辨別陰證、陽證、寒證、熱證的指標(biāo)；運(yùn)用色差計(jì)，從面部顏色分別測出所含紅、綠、藍(lán)三色光分量的多少，計(jì)量出諸臟腑虛實(shí)證候和順逆歸轉(zhuǎn)，既定性又定量；望舌診病，可以從臨證角度出發(fā)，從組織形態(tài)學(xué)，微循環(huán)，舌苔脫落細(xì)胞，舌血流動(dòng)力學(xué)，舌苔細(xì)菌學(xué)對(duì)各種病理舌象作出研究，尋找舌診的客觀指標(biāo)。③聞診方面，正常人五音難辨，生病時(shí)五音易劇?？梢栽O(shè)想利用現(xiàn)代聲學(xué)中聲與聲的非線性作用產(chǎn)生狹窄的低頻聲波束的原理制成高分辨率的參量陣，并用于聲納，從病人呻吟、咳、喘、哮、噦、噯氣等聲的“聲頻圖”中以辨別寒熱虛實(shí)之不同證候。④切診方面，利用各種脈圖分析脈象，應(yīng)用超聲多普勒血流信號(hào)功率譜分析和以聲譜圖顯示動(dòng)態(tài)功率譜圖應(yīng)用于臨床診斷；用阻抗容積脈圖描記三部九候血流容積變化，均可獲得辨證所需客觀指標(biāo)。

3.2 診斷技術(shù)現(xiàn)代化

診斷技術(shù)現(xiàn)代化是辨證微觀化的第二步。可借助于顯微鏡技術(shù)、電子掃描技術(shù)及生物化學(xué)檢測技術(shù)進(jìn)行觀測，以延伸肉眼所難及。如隨著質(zhì)子顯微鏡技術(shù)的發(fā)展，其以電磁聚焦壓縮成微米級(jí)的細(xì)束對(duì)樣品進(jìn)行掃描分析，使人們能直接對(duì)單個(gè)細(xì)胞進(jìn)行化學(xué)物質(zhì)分析，從而為微觀辨證提供細(xì)胞生長和增殖過程中元素組成、分布及變化的信息。應(yīng)用顯微分光光度計(jì)對(duì)細(xì)胞可進(jìn)行形態(tài)學(xué)的定性、定量觀察，更重要的是可測定單個(gè)細(xì)胞核酸、蛋白質(zhì)、酶類、脂類或其他化學(xué)成分的光吸收和微區(qū)面積，從而計(jì)算其含量變化。在生化檢測上，采用各種自動(dòng)化分析裝置，同時(shí)分析數(shù)十個(gè)樣本，其中特別是微量元素、微量激素的分析，對(duì)微觀辨證研究尤有意義。

總之，辨證學(xué)運(yùn)用上述儀器和方法，以探索“證”的實(shí)質(zhì)變化，揭示某些疾病的“伏邪”和“潛證”，將傳統(tǒng)的宏觀辨證引向現(xiàn)代化的微觀辨證新領(lǐng)域，既充實(shí)了中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容，又促進(jìn)了中醫(yī)理論的新發(fā)展。近十多年來，在“辨證微觀化”理論的指導(dǎo)下，郭教授領(lǐng)導(dǎo)開展了中醫(yī)微觀辨證學(xué)的系列研究，應(yīng)用現(xiàn)代微循環(huán)、脈圖、心功能、細(xì)胞學(xué)、阻抗容積脈圖、多普勒血流圖、微量元素、細(xì)胞化學(xué)、免疫功能，放射免疫、超聲心動(dòng)、電子顯微鏡及動(dòng)物實(shí)驗(yàn)等十多種檢測手段，對(duì)面、舌、脈、爪甲等四診及原發(fā)性高血壓病、冠心病、肺心病、反復(fù)呼吸道感染、胃脘痛、慢性萎縮性胃炎、食管癌、病毒性肝炎、視網(wǎng)膜色素變性、血吸蟲病、外傷、不孕等疾病的32個(gè)證型開展臨床實(shí)驗(yàn)研究，取得大量的實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)，分析、總結(jié)科學(xué)論文50余篇，為中醫(yī)辨證微觀化的建立邁出了可喜的一步。（未完待續(xù)）

[1]郭振球.中醫(yī)臨證學(xué)基礎(chǔ)[M].長沙：湖南科技出版社，198l.

[2]郭振球.中國醫(yī)學(xué)百科全書·中醫(yī)兒科學(xué)[M].上海：上?？萍汲霭嫔纾?983.

[3]袁肇凱.國家首批名老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承畢業(yè)論文·郭振球教授學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)總結(jié)[D].1994.