陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

內(nèi)科雜病驗(yàn)案選釋(一)

陳大舜

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410007）

白喉；口臭;不孕癥;痛風(fēng)

中醫(yī)辨證論治的大師張仲景的原著 《傷寒雜病論》分為傷寒與雜病兩大部分，后人把傷寒部分專輯為《傷寒論》，以論治外感病為主；雜病部分專輯為《金匱要略》，以論治雜病為主。從此《傷寒雜病論》一分為二，變成兩部經(jīng)典著作。中醫(yī)常說的四大經(jīng)典，張機(jī)獨(dú)占半壁，為中醫(yī)臨床醫(yī)學(xué)奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)，成為學(xué)中醫(yī)者必讀之課本。故作者以“雜病”冠名，亦是言之有據(jù)，也是對(duì)醫(yī)圣的一片追思敬仰之情。

1 成人白喉案

曾某某，男，60歲。2011年12月3日就診。半月前自覺咽喉隱痛，未介意，近二日疼痛加劇，遂于昨日去某某省級(jí)醫(yī)院耳鼻喉科診治，發(fā)現(xiàn)咽喉部有片狀黃白色假膜，血常規(guī)檢查白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞百分比均增高，擬診為急性咽喉炎，給予口服頭孢類抗菌素治療，并作咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)及涂片檢查，囑二天后看結(jié)果。同時(shí)建議做活檢，遭患者拒絕。因病人懼怕藥品說明書上寫有可能發(fā)生的毒副作用而來看中醫(yī)。刻診：咽喉痹痛，用壓舌板壓舌觀察，扁桃體未見腫大，但咽喉部，包括舌腭弓、咽腭弓、懸雍垂均滿布黃白色片狀假膜，口中濁氣較大，全身不適，略惡風(fēng)，腋表體溫37℃，納減，口干，尿黃，大便干，每天1次，舌苔薄黃質(zhì)紅，脈弦細(xì)帶數(shù)。

辨證：年屆花甲，陰分內(nèi)損，風(fēng)熱毒邪外襲，痹阻咽喉。治法：祛風(fēng)清熱，解毒利咽，顧護(hù)陰分。方藥：銀翹散合龍虎二仙湯加減。荊芥10 g，薄荷6 g，金銀花 15 g，連翹 15 g，牛蒡子 10 g，龍膽草 6 g，生石膏 20 g，知母 10 g，大青葉 10 g，板蘭根 15 g，馬勃 6 g，僵蠶 10 g，玄參 15 g，甘草 10 g。 5 劑，每天1劑半，1劑煎2次，每天服用3次。另開錫類散10支，每支0.3 g，每次適量，外吹患處，每日2～3次。并囑清淡飲食，多喝水，忌腥發(fā)、溫燥、辛香、油炸食品。

2011年12月6日二診：咽拭子細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果發(fā)現(xiàn)有白喉?xiàng)U菌。經(jīng)服中藥5劑后，癥情明顯好轉(zhuǎn)，咽喉部黃白色假膜范圍縮小，全身不適感減輕，舌苔薄黃，脈弦細(xì)，遂對(duì)上方略作更改，減去荊芥、薄荷、牛蒡子、馬勃，加黃連10 g，黃芩10 g，梔子10 g，山豆根10 g，又開5劑，每天仍服1劑半，外吹藥繼續(xù)用，并囑閉門靜養(yǎng)，不得外出。

2011年12月10日三診：癥情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，咽喉部轉(zhuǎn)紅，黃白色假膜基本消除，舌苔薄，脈弦細(xì)，前方未作更改，又開5劑，每天1劑，煎服2次。并囑停止用外吹藥。

2011年12月14日四診：病情向愈，但咽喉部仍有不適感，余可。遂更改養(yǎng)陰清余邪方善后：沙參15 g，麥冬15 g，桔梗10 g，甘草10 g，金銀花15 g，野菊花 10 g，蟬蛻 5 g，僵蠶 10 g，牛蒡子10 g，7劑，每天 1劑，煎服 2次。

釋義：白喉屬急性傳染病，一般好發(fā)于兒童，但成人亦可見。由于我國在兒童中廣泛開展計(jì)劃免疫接種，兒童對(duì)本病有較強(qiáng)的免疫力，而成人有可能缺乏人工免疫的機(jī)會(huì)，反而易被感染發(fā)病。本案用銀翹散疏風(fēng)清熱解毒，合用龍虎二仙湯清熱解毒利咽，兼顧養(yǎng)陰。龍虎二仙湯出自《時(shí)疫白喉捷要》，有17味藥，屬大方，因方中有龍膽草和白虎湯而取名。本案初診湯藥開了14味，其中取銀翹散5味，即方中前5味，余9味，加上牛蒡子兩方共有，均為龍虎二仙湯方中之藥。并配合外吹中成藥錫類散，具有清熱解毒、消腫止痛、化腐生肌之功，為喉科要藥。

二診時(shí)，因風(fēng)熱表證已除，故減去荊芥、薄荷、牛蒡子、馬勃，進(jìn)一步加強(qiáng)清熱解毒利咽的功效，增添了黃連、黃芩、梔子、山豆根，而芩、連、梔3味本是龍虎方的成分，初診時(shí)未用此三味，原因有三，一是表里同病，解表藥占去了比例；二是怕藥味太多太雜；三是初診時(shí)尚未明確診斷為白喉，故未用?，F(xiàn)已明確診斷為白喉，恐其毒素較烈，故加用了4味清熱解毒藥。三診因癥情繼續(xù)好轉(zhuǎn)，咽喉黃白色假膜基本消除，故改為每天1劑，服藥2次，并停用外吹藥，最終得以痊愈。但為了鞏固療效，防止反復(fù)，四診時(shí)開了養(yǎng)陰祛余邪藥7劑善后。

2 口臭及不孕癥案

王某某，女，28歲，已婚。2011年6月4日初診?？诔?年，自己雖無感覺，但家人及同事常常回避，連老公也不例外，自感羞愧，痛苦不堪。細(xì)問得知，結(jié)婚3年，夫妻性生活基本正常，未避孕但尚未受孕，月經(jīng)基本對(duì)期，惟色黯有塊，形體較胖，面部常有稀疏痤瘡，飲食、二便均正常。舌苔薄白微膩質(zhì)帶紫氣，脈沉細(xì)弦。

辨證：氣滯濕阻，痰瘀互結(jié)，濁氣上逆。治法：芳香化濕，理氣消痰，活血調(diào)經(jīng)。方藥：二梗二仁湯合藿香正氣散加減。藿香梗10 g，紫蘇梗10 g，枳殼10 g，法半夏10 g，杏仁10 g，桃仁10 g，紅花10 g，陳皮 10 g，白術(shù) 10 g，茯苓 15 g，白芷 10 g，丹參20 g，佩蘭葉 15 g。14劑，每天 1劑，煎服 2次。并囑清淡飲食，少吃油膩、辛辣、腥發(fā)、溫燥食品。

2011年6月19日復(fù)診：患者自述效果顯著，口臭明顯好轉(zhuǎn)，面部痤瘡亦基本消除，但下月要赴法國定居，吃中藥不方便，希望帶中成藥。于是上方未改，又開14劑，出國前繼續(xù)服用，另開藿香正氣膠囊15盒，便于攜帶，每粒0.45 g，每次2～4粒，每日2次。事隔近1年，其父母親要赴法國探親，才得知其女去年到法國后，堅(jiān)持每天服用藿香正氣膠囊，口臭已完全治愈，夫妻生活更為融洽，并于2011年10月第一次受孕。此次，其母在出國前專程來診咨詢可否繼續(xù)購買藿香正氣膠囊?guī)ィ蚱渌裁粗谐伤帋シ▏?我告知，既已懷孕，一般情況下，最好什么藥也不用吃，主要靠自己調(diào)養(yǎng)。在其母的一再要求下，開了14劑保胎、安胎的中藥方顆粒劑帶走。

釋義：該患者是以主訴口臭來診，醫(yī)者也是以診療口臭而治，二梗二仁湯為筆者常用經(jīng)驗(yàn)方，具有疏暢氣機(jī)、調(diào)神解郁、化濕消痰、活血調(diào)經(jīng)的作用，廣泛應(yīng)用于婦女月經(jīng)不調(diào)、抑郁癥、黃褐斑、圍絕經(jīng)期綜合癥等，藥性平和，利于久服。藿香正氣散是眾所周知的名方，具有解表和中、理氣化濕之功，兩方合用加減，其中藿香梗、紫蘇梗、佩蘭葉、香白芷有芳香化濁之功，枳殼、法半夏、陳皮、杏仁、茯苓、白術(shù)可理氣化痰和中，桃仁、紅花、丹參活血調(diào)經(jīng)，能切中病機(jī)，故見明顯療效。后因出國，服用湯藥不便，無奈之下，僅服用中成藥藿香正氣膠囊，亦能完功，當(dāng)然與出國前已經(jīng)服用28劑湯藥奠定了療效基礎(chǔ)相關(guān)。但醫(yī)患雙方均未料到，僅為治口臭方，卻意外促成懷孕，其實(shí)，細(xì)思量，一點(diǎn)也不奇怪，病人原本氣滯痰濕之體，痰濕雍阻氣機(jī)，氣血不暢，胞脈閉塞，而患有不孕癥，口臭與不孕，病機(jī)相同，故治口臭而氣機(jī)順暢，痰濁得化，血脈調(diào)和，促成懷孕。女性不孕癥的概念，一般是指婚后夫婦同居2年以上，未避孕而不受孕者，當(dāng)然與男女雙方均有關(guān)。本案雖然未對(duì)男方生殖功能做檢測，但之后的受孕，證實(shí)了男方的生殖功能是正常的，故本案不孕癥的診斷可以成立。

3 痛風(fēng)案

沈某某，男，70歲。2011年9月19日初診。手指關(guān)節(jié)刺痛1周，其中左側(cè)拇指與食指第二指節(jié)關(guān)節(jié)旁，右側(cè)無名指與食指第三指節(jié)關(guān)節(jié)旁，各有約0.5 cm長如刀劃的裂痕，但無血印。有多個(gè)手指關(guān)節(jié)處皮下有黃白色痛風(fēng)石小體，質(zhì)軟不痛。細(xì)問得知，以前從未痛過，1周前，因與家人乘海輪旅游8 d，每天吃海鮮，而且吃的量較多，下船前2 d手指關(guān)節(jié)就開始疼痛，并越來越重。經(jīng)查雙腳大拇趾跖趾關(guān)節(jié)發(fā)紅，但毫無痛感。尿黃便 干，舌苔薄黃質(zhì)稍偏紅，脈細(xì)弦?guī)?shù)。經(jīng)查血清尿酸明顯高于正常值。診斷為痛風(fēng)。

辨證：年高體衰，飲食不節(jié)，內(nèi)外合邪，痹阻經(jīng)絡(luò)，留著關(guān)節(jié)。治法：祛風(fēng)利濕，清熱解毒，通絡(luò)止痛。方藥：痛風(fēng)定方加味。秦艽15 g，黃柏15 g，延胡索10 g，土茯苓 20 g，赤芍 15 g，懷牛膝 15 g，澤瀉10 g，車前子 10 g，熟大黃 8 g。 7劑，每天 1劑，煎服2次。并囑清淡飲食，忌食海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟，少飲酒、少食豆類食品及發(fā)酵食品。

2011年9月26日復(fù)診：效果顯著，其病如釋，不但關(guān)節(jié)疼痛已止，而且關(guān)節(jié)附近的小裂隙閉口如常。雙足跖趾關(guān)節(jié)處已不發(fā)紅，大便通暢，小便仍黃，苔薄脈弦細(xì)。復(fù)查血清尿酸已恢復(fù)到正常值。遂開痛風(fēng)定膠囊2盒，每粒0.4 g，1次4粒，1日3次，囑病人尋購，以鞏固療效。如購買不到，則再服上方湯藥7劑。

釋義：痛風(fēng)病中西醫(yī)皆有此病名，但二者涵義并不相同。西醫(yī)所指痛風(fēng)病，是慢性嘌呤代謝障礙（或尿酸生成增多，或尿酸排泄減少，或二者兼有）所致，臨床特點(diǎn)以高尿酸血癥及反復(fù)發(fā)作的痛風(fēng)性急性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)石等為主的癥狀；中醫(yī)所指痛風(fēng)病大多被包含在痹證范圍內(nèi)，進(jìn)行辨證論治，也有在痹證病名之外而獨(dú)立命名痛風(fēng)者。如朱丹溪《格致余論》就專門設(shè)有“痛風(fēng)論”專篇論述痛風(fēng)病，并創(chuàng)立上中下通用痛風(fēng)方。本案屬西醫(yī)痛風(fēng)病名，但治療用純中藥取效。痛風(fēng)定方為現(xiàn)代經(jīng)驗(yàn)方，即前8味藥具有清熱祛風(fēng)利濕、活血通絡(luò)止痛的作用，能有效降低尿酸，對(duì)治療痛風(fēng)病有較好療效。病人雖無便秘，仍另加熟大黃8 g，以增加清熱排毒功效。本病控制飲食宜忌很必要，一定要與病人交代清楚，凡是含嘌呤成分高的食品，如海鮮、動(dòng)物內(nèi)臟、發(fā)酵食品、豆類等，盡量不吃或少吃。酒類、溫燥、腥發(fā)、油膩、辛辣、過咸、過甜等食品也要少吃。

（未完待續(xù)）

Interpretation of selected proved cases of internal medical diseases

CHEN Da-shun
(TCM University of Hunan， Changsha， Hunan 410007， China）

experiences from famous doctors;diphtheria;halitosis;infertility;gout

R249.2

B

10.3969/j.issn.1674－070X.2012.11.012.045.02

2012－08－31

陳大舜（1941-），男，江蘇南京人，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，主要從事中醫(yī)藥防治內(nèi)分泌疾病及中醫(yī)內(nèi)科病證結(jié)合的研究。

（本文編輯 李路丹）