王少軍 周亦兵 賈永喜

(江蘇省儀征市人民醫(yī)院普外科 江蘇儀征 211400)

隨著生活水平的提高，患者對腹腔鏡手術(shù)也提出了更高的要求。因此，尋求以最小創(chuàng)傷達(dá)到最佳治療效果的術(shù)式已成為腔鏡醫(yī)師不斷追求的目標(biāo)。腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1aparoscopic cholecystectomy，LC)由于創(chuàng)傷小、痛苦輕、恢復(fù)快等優(yōu)點已成為治療膽囊結(jié)石的金標(biāo)準(zhǔn)［1］。自2010年1月以來，為追求創(chuàng)傷更小、疼痛更輕、切口更隱蔽的效果，筆者在三、四孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)的基礎(chǔ)上，改行二孔法LG100例，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組100例，男55例，女45例，平均45.6歲(17～83歲)，體質(zhì)量45～112kg，平均66.3kg。全部病例均于術(shù)前作B超檢查確診，病程6個月～5年。其中慢性結(jié)石性膽囊炎80例，膽囊息肉12例，膽囊壁水腫增厚(壁厚＞3mm者)6例，膽囊萎縮2例，結(jié)石嵌頓26例，胰腺炎治療后5例，部分患者術(shù)前行胃鏡檢查排除胃腫瘤。

1.2 手術(shù)方法 采用常規(guī)腹腔鏡器械，全麻下手術(shù)，術(shù)前不留置胃管，在麻醉誘導(dǎo)期按壓胃區(qū)，防止胃脹氣影響術(shù)野的顯露。先在臍孔上緣作15mm長弧形切口，常規(guī)套管針進腹?？焖俳飧购螅戎萌敫骨荤R探視整個腹腔并了解第一穿刺點有無副損傷。然后在劍突下作10mm長縱形正中切口，在腹腔鏡窺視下，穿刺套管針經(jīng)肝圓韌帶右緣斜長形隧道進腹。經(jīng)此套管放人操作鉗提拉膽囊，初步了解膽囊的局部情況。估計暴露和解剖不十分困難，即在原臍切口左側(cè)部分再次穿刺套管針，再順此直接置入無創(chuàng)傷膽囊抓鉗，以此鉗提起膽囊Hartmann袋并向右上方牽引，使膽囊三角充分顯露，按常規(guī)LC方法解剖處理膽囊動脈、膽囊管，直到膽囊全部切除。二處切口僅予皮下逢合，臍凹處先填棉球后再以創(chuàng)口貼拉合，以防該切口滲血。

2 結(jié)果

100例病例中，98例順利完成手術(shù)，其中1例因粘連嚴(yán)重，顯露困難二孔轉(zhuǎn)三孔法完成手術(shù);1例因手術(shù)創(chuàng)面大，滲出多需置引流管而改三孔法完成手術(shù);手術(shù)時間35～70min，平均50min，腹腔內(nèi)出血約0～7mL，無其他副損傷，切口愈合好，瘢痕很小，無并發(fā)癥。手術(shù)后當(dāng)天或第2天下地活動，均不需使用鎮(zhèn)靜劑。全部病例于術(shù)后3～5d出院，平均住院(4.0±1.3)d。全部患者無近期并發(fā)癥，復(fù)查肝功、生化、血象正常，B超示膽管無擴張，隨診9～18個月未見遠(yuǎn)期并發(fā)癥。患者均對手術(shù)效果滿意。

3 討論

微創(chuàng)是腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展趨勢，隨著人們對手術(shù)要求的提高，許多患者希望盡可能減少切口數(shù)量。對這部分患者進行手術(shù)除了要保證手術(shù)安全外，切口大小和切口愈合后疤痕情況直接影響患者的身心健康。二孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)，可最大程度地滿足患者對美觀的需求，對增加患者職業(yè)生涯和社會活動中的自信具有重要意義。

如何充分發(fā)揮LC的優(yōu)勢，提高LC的成功率，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，手術(shù)適應(yīng)證的選擇和改變術(shù)式的時機選擇是非常重要的。選擇病例是為了更好的掌握LC的適應(yīng)證，我們總結(jié)出對良性膽囊疾病具有下述情況時有LC手術(shù)指征:①患者強烈要求二孔鏡手術(shù);②膽囊息肉;③膽囊結(jié)石發(fā)作癥狀較輕且次數(shù)少、病程短;④術(shù)中觀察局部無粘連或粘連較輕;⑤體型較瘦;⑥無上腹部手術(shù)史;⑦無明顯臨床癥狀或臨床癥狀較輕;⑧B超診斷為膽囊息肉或結(jié)石較小(較少);⑨B超或X線下膽囊收縮功能良好;⑩膽囊無粘連(膽囊三角解剖清晰)。

手術(shù)要在安全有效的前提下進行，要具備熟練的三孔、四孔LC操作技術(shù)，保證患者的安全，必要時改為三孔或四孔法。如在術(shù)中發(fā)現(xiàn)炎癥嚴(yán)重，粘連致密，解剖不清等，要及時果斷地改變術(shù)式或中轉(zhuǎn)開腹，不要為了減少術(shù)后瘢痕增加美容效果而忽視了手術(shù)安全［2］。中轉(zhuǎn)開腹不是LC的失敗，而是確?；颊甙踩?，減少并發(fā)癥和保證手術(shù)質(zhì)量的重要措施和明智之舉。特別是對于肥胖的和有腹部手術(shù)史的患者，手術(shù)中更應(yīng)該注意技巧和臍部切口位置的選擇。對于過短膽囊管患者，結(jié)扎改為縫扎，可以保證距離膽總管5 mm處結(jié)扎膽囊管，盡量減少并發(fā)癥的發(fā)生。

二孔法LC是在經(jīng)典三孔法LC基礎(chǔ)上發(fā)展而來的，在熟練三孔法的基礎(chǔ)上，選擇合適的病例開展二孔法LC是安全、有效的，其既保留了標(biāo)準(zhǔn)腹腔鏡手術(shù)具有的創(chuàng)傷小、痛苦少、恢復(fù)快等優(yōu)點，又比常規(guī)三孔法LC更具微創(chuàng)性，減少了患者的創(chuàng)傷，可最大程度滿足患者對手術(shù)微創(chuàng)的要求。二孔法LC是一種安全可行、有效、更美觀、更符合微創(chuàng)外科觀念、患者更樂于接受的改良方法，并可以使有一定腹腔鏡手術(shù)基礎(chǔ)但缺少特殊腹腔鏡器械的外科醫(yī)師迅速開展此類手術(shù)，值得在廣大基層醫(yī)院臨床推廣應(yīng)用。

［1］黃志強.當(dāng)今膽道外科的發(fā)展方向［J］.中華外科雜志，2006，44(12):1585

［2］吳春生，司亞卿.無異物兩孔法腹腔鏡膽囊切除術(shù)43例分析［J］.河南外科學(xué)雜志，2011，17(4):54