裴順祥 趙國亮 杜昆山 張曉蕾 龔 強(qiáng)

(解放軍第二五五醫(yī)院泌尿外科 河北唐山 063000)

目前，臨床上對(duì)腎結(jié)石的治療主要包括經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)和開放性手術(shù)取石術(shù)2種方法。經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)為一種建立在經(jīng)皮腎穿刺造瘺術(shù)基礎(chǔ)上的泌尿外科腔內(nèi)手術(shù)方法，就理論上而言，絕大多數(shù)需開放性手術(shù)取石的患者都可行經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［1］。2010年1月～2012年6月我科應(yīng)用B超引導(dǎo)穿刺，兩步法建立標(biāo)準(zhǔn)通道(F24)，經(jīng)皮腎鏡應(yīng)用第四代EMS超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療腎結(jié)石及輸尿管上段結(jié)石52例，療效滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組52例，男34例，女18例。年齡20～65歲，平均(40.3±3.9)歲?；紓?cè)腰部鈍痛40例，35例曾接受過體外碎石治療，重度腎積水45例。術(shù)前均行超聲、X線平片、靜脈腎盂造影及螺旋CT平掃并結(jié)石的三維重建等檢查予以確診。單側(cè)43例，雙側(cè)9例，其中腎多發(fā)結(jié)石46例，輸尿管上段結(jié)石6例，5例曾行腎盂切開取石術(shù)，3例曾行輸尿管切開取石術(shù)。結(jié)石最小的直徑為1.6cm，最大7.5cm，平均直徑為3.8cm。術(shù)前尿細(xì)菌培養(yǎng)陽性42例，36例大腸埃希菌。

1.2 方法

1.2.1 設(shè)備。瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)(Swiss EMS Lithoclast Master)，國產(chǎn)邁瑞B(yǎng)超機(jī)，萊凱液壓灌注泵，德國產(chǎn) Wolf F20.8經(jīng)皮腎鏡，Wolf Fr8.0/9.8硬性輸尿管鏡，Wolf套疊式金屬擴(kuò)張器，COOK公司18G腎穿刺針及經(jīng)皮腎穿刺筋膜擴(kuò)張器套件，0.035英寸斑馬導(dǎo)絲，索尼攝像監(jiān)視系統(tǒng)。

1.2.2 手術(shù)方法。首選連續(xù)硬膜外麻醉，取膀胱截石位，經(jīng)尿道輸尿管鏡下向患側(cè)輸尿管插入5F輸尿管導(dǎo)管達(dá)腎盂，導(dǎo)管遠(yuǎn)端接生理鹽水保持40～60cmH2O的壓力持續(xù)滴注形成“人工腎積水”。改為俯臥位，墊高腰部，于12肋緣下或11肋間肩胛下線至腋后線范圍掃描了解腎臟位置、大小、集合系統(tǒng)和結(jié)石情況以及腎臟周圍臟器情況，B超引導(dǎo)下用18G腎穿刺針穿刺目標(biāo)腎盞，盡可能通過腎盞穹窿建立通道。兩步法擴(kuò)張建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道:穿刺針進(jìn)入目標(biāo)腎盞內(nèi)后，撤除針芯，有尿液溢出，將0.025英寸金屬穿刺導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針?biāo)腿爰舷到y(tǒng)，導(dǎo)絲置入長度超出針尖約5～10cm以防滑出。用尖刀切開穿刺處皮膚、皮下組織。退出穿刺針并測量進(jìn)針深度，沿導(dǎo)絲以依次F8、F10、F12和F16筋膜擴(kuò)張器擴(kuò)張至F16并置入peel－away鞘，形成一個(gè)F16通道。此時(shí)可用輸尿管鏡檢查通道建立無誤后再用套疊式金屬擴(kuò)張器進(jìn)一步擴(kuò)張，F(xiàn)15金屬擴(kuò)張器置入peel－away鞘，繼續(xù)以F18和F21金屬擴(kuò)張器擴(kuò)張，最后放置F24金屬鏡鞘至腎集合系統(tǒng)內(nèi)。

引入Wolf F20.8經(jīng)皮腎鏡并結(jié)合EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)、負(fù)壓吸引系統(tǒng)，觀察到結(jié)石后，首先用氣壓彈道碎石系統(tǒng)將大塊結(jié)石擊碎成小塊，再用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石進(jìn)一步粉碎后吸出。必要時(shí)可增加通道(本組有16例行雙通道取石)。先取出穿刺腎盞和腎盂結(jié)石再檢查其余腎盞結(jié)石并清除，最后依次檢查上、中、下腎盞及腎盂，并予以清除殘留結(jié)石。從尿道外口拔出輸尿管導(dǎo)管，經(jīng)peel－away鞘內(nèi)置入斑馬導(dǎo)絲，通過腎盂、輸尿管至膀胱，沿導(dǎo)絲置入F7雙J管作為內(nèi)引流，鏡下觀察雙J管留在腎盂內(nèi)的位置和長度。確認(rèn)雙J管遠(yuǎn)端確實(shí)達(dá)到膀胱內(nèi)，再經(jīng)peel－away鞘置入F14的球囊腎造瘺管。

術(shù)后常規(guī)留置腎造瘺管7天，拔除腎造瘺管前復(fù)查泌尿系X平片和B超，了解是否有結(jié)石殘留和輸尿管梗阻。長徑超過5mm的殘余結(jié)石被認(rèn)為是有臨床意義的殘余結(jié)石。術(shù)后復(fù)查若殘余結(jié)石≤5mm采取觀察，＜15mm采用ESWL治療，≥15mm則需要1周后再次PCNL清除殘余結(jié)石。留置雙J管4～6周后行膀胱鏡拔除。

術(shù)中用藥:術(shù)前30min預(yù)防性靜脈使用抗生素，立止血1～2kU減少術(shù)中出血，穿刺后引流的尿液混濁時(shí)應(yīng)用地塞米松、速尿，預(yù)防因毒素吸收引起的中毒癥狀。

2 結(jié)果

本組52例均一期建立經(jīng)皮腎通道，手術(shù)總的結(jié)石取盡率90.4%，腎盂梗阻解除率100%。術(shù)后平均住院時(shí)間10.5d。平均手術(shù)時(shí)間54min。單發(fā)腎結(jié)石取盡率100%。術(shù)后泌尿系X線片檢查顯示5例殘石，2例腎殘石經(jīng)原通道二期取石，3例術(shù)后1個(gè)月行體外沖擊波碎石。6例術(shù)后短期發(fā)熱，經(jīng)給予抗炎對(duì)癥治療后體溫恢復(fù)正常，隨訪1～6個(gè)月，無出血、感染、腎周積液。2例術(shù)后出血較重，其中1例行腎動(dòng)脈栓塞治療。52例隨訪1～6個(gè)月，無感染及患腎功能喪失，亦無腎周積液，無胸腔、腹腔臟器損傷。

3 討論

泌尿系結(jié)石是臨床上泌尿外科常見的一種發(fā)生于泌尿道的疾病，近年來其發(fā)病率呈逐年增高的趨勢［2］，且尤以青壯年的發(fā)病率較高。隨著人們對(duì)醫(yī)療質(zhì)量要求的不斷提高和醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療已越來越被人們所重視和認(rèn)可。傳統(tǒng)的開放手術(shù)治療上尿路結(jié)石不但效果欠佳，而且并發(fā)癥較多，患者痛苦大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長，對(duì)身體和腎組織有不同程度的遠(yuǎn)期損害。與傳統(tǒng)的開放性手術(shù)相比，PCNL具有創(chuàng)傷性小、并發(fā)癥少、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，而且為患者因結(jié)石復(fù)發(fā)而再次手術(shù)治療留有余地［3］。所以經(jīng)皮腎鏡術(shù)、輸尿管鏡術(shù)以及體外沖擊波碎石術(shù)相結(jié)合，已成為現(xiàn)代泌尿系結(jié)石微創(chuàng)治療的主要手段，避免了開放性手術(shù)取石的較大損傷。

PCNL的關(guān)鍵是通道的建立，盡可能減少腎實(shí)質(zhì)損傷及并發(fā)癥的發(fā)生，取得更好的碎石清石效果。PCNL可以在B超、X線的引導(dǎo)下進(jìn)行。X線引導(dǎo)的主要缺點(diǎn)是在定位過程中患者及術(shù)者均暴露在X線照射下，對(duì)患者及術(shù)者具有放射損傷，要做好放射保護(hù)性工作。KUB+IVU顯影劑為二維成像，具有前后重疊的特性，其造影片不能完全準(zhǔn)確反映腎盂腎盞實(shí)際擴(kuò)張的情況。B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎穿刺具有準(zhǔn)確、可靠、安全、經(jīng)濟(jì)和簡便等優(yōu)點(diǎn)［4］，因而為多數(shù)臨床醫(yī)師所采用。超聲引導(dǎo)穿刺優(yōu)勢具體如下:①超聲檢查安全，無放射損害和射線環(huán)境污染，醫(yī)師對(duì)患者可進(jìn)行反復(fù)檢查，超聲還可以良好地顯示X線陰性結(jié)石;②可隨時(shí)調(diào)整、尋找最佳穿刺平面，準(zhǔn)確地進(jìn)入預(yù)定腎盞，同時(shí)對(duì)腎臟結(jié)構(gòu)及比鄰器官充分顯示，避免損傷胸腔、肺臟、腹腔臟器，必要時(shí)使用彩色多普勒超聲觀察擬定通道上有無大的血管走行，操作靈活性高，最大程度地避免意外損傷;③B超設(shè)備輕捷，移動(dòng)方便，較C型臂等大型設(shè)備費(fèi)用低廉，具有經(jīng)濟(jì)性。其缺點(diǎn)是:操作醫(yī)師需要一定時(shí)間熟悉掌握超聲儀器的使用技能，具備一定的超聲知識(shí)。

我科采用F20.8經(jīng)皮腎鏡、建立F24標(biāo)準(zhǔn)通道，結(jié)合EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)治療上尿路結(jié)石，取得了良好的療效。使用的是瑞士EMS第四代超聲氣壓彈道碎石清石系統(tǒng)，將氣壓彈道碎石、超聲碎石與負(fù)壓吸附系統(tǒng)三位一體。其主要優(yōu)勢是主動(dòng)負(fù)壓吸引清石功能，特殊設(shè)計(jì)的中空超聲探頭及微側(cè)孔防堵塞結(jié)構(gòu)，有效減小熱力產(chǎn)生，大大減少了吸管阻塞的發(fā)生，確保系統(tǒng)能長時(shí)間有效運(yùn)作及超聲波碎石發(fā)揮更高效能。且超聲負(fù)壓可以吸附清除影響視野的血塊和絮狀物，使視野能更加清晰，可縮短手術(shù)時(shí)間，整個(gè)碎石過程除個(gè)別較大較硬的結(jié)石外不需要取石鉗或者套石籃等器械操作，不需要反復(fù)進(jìn)出腎鏡進(jìn)行沖洗，從而減少了手術(shù)并發(fā)癥的概率，對(duì)于隱藏在腎盞內(nèi)的小結(jié)石，可以通過超聲吸附功能吸出后進(jìn)行處理，顯著提高單位時(shí)間內(nèi)結(jié)石清除率，并對(duì)不同成分的結(jié)石均有良好的粉碎清除作用［5］。應(yīng)用合理通道(一般單側(cè)1～2通道)、適當(dāng)次數(shù)(一般單側(cè)取石＜2次)的碎石清石，可提高上尿路結(jié)石的碎石效率及清除率，減少了殘石的發(fā)生率。

在碎石過程中我們的經(jīng)驗(yàn)是:較大較硬的結(jié)石先經(jīng)過氣壓彈道初步破碎為大塊，再通過超聲碎石、清石系統(tǒng)進(jìn)一步粉碎并清除，可以提高碎石效率，縮短結(jié)石處理時(shí)間;碎石器將結(jié)石壓迫在腎盞或腎盂壁上可以加速結(jié)石的破碎，但要掌握分寸，力量過大時(shí)結(jié)石會(huì)穿透黏膜甚至腎實(shí)質(zhì)造成貫通傷;如果腎盂輸尿管連接部或上段輸尿管內(nèi)存在結(jié)石梗阻，應(yīng)先處理其他部位的結(jié)石，可以避免碎石過程中結(jié)石碎片移至輸尿管遠(yuǎn)端而無法探及;盡量避免在腎盂輸尿管連接部或上段輸尿管內(nèi)過多操作，因?yàn)檫@些部位的損傷可以引起上尿路的狹窄，可以將這些部位的結(jié)石移至下盞內(nèi)碎石;通過穿刺盞探查其他各盞時(shí)，若角度太大則應(yīng)另建通道，否則會(huì)造成盞頸撕裂，引發(fā)較重的出血。

［1］岐宏政，沈鵬飛，劉 勇，等.經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)與開放手術(shù)治療腎結(jié)石的系統(tǒng)評(píng)價(jià)［J］.中華腔鏡泌尿外科雜志 (電子版)，2009，3(5):382

［2］吳階平，裘法祖.黃家駟外科學(xué)［M］.第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2000.1663

［3］曾少明，常江平，王 風(fēng).B超引導(dǎo)下經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)［J］.國外醫(yī)學(xué)泌尿系統(tǒng)分冊(cè)，2005，25(3):430

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