梁青芝

(貴州省黔東南州人民醫(yī)院外四科 貴州黔東南 556000)

2003年10月～2007年12月，我院對(duì)左肝內(nèi)膽管結(jié)石行左半肝切除或左肝外葉切除36例，護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組36例，男15例，女21例，年齡18～76歲，平均47歲。均有不同程度的膽管炎表現(xiàn)，其中25例有輕重不同的黃疸。所有病例均經(jīng)B超、CT或核磁共振膽管成像(MRCP)證實(shí)為左肝內(nèi)膽管結(jié)石。行左肝外葉切除23例，13例因左肝內(nèi)外葉膽管均有結(jié)石，同時(shí)合并有左肝內(nèi)膽管嚴(yán)重狹窄及纖維化萎縮，所以行左半肝切除13例。術(shù)程順利，治療效果明顯。隨訪23例，隨訪時(shí)間為3個(gè)月～5年。2例偶有左上腹隱痛外，余無(wú)其他癥狀出現(xiàn)。

2 護(hù)理

2.1 出血觀察 術(shù)后膽管出血是肝葉切除最嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，腹腔內(nèi)出血是術(shù)后早期觀察及護(hù)理的重點(diǎn)。除密切觀察患者生命體征外，應(yīng)加強(qiáng)傷口滲血、滲液及腹部體征、傷口引流等情況的觀察。尤其應(yīng)注意腹腔引流液的顏色、質(zhì)量的變化。若腹腔引流液呈鮮紅色或暗紅色，每小時(shí)引流量≥100mL或腹腔穿刺抽出不凝血，均提示有出血的可能，應(yīng)立即通知醫(yī)生，做好緊急手術(shù)的準(zhǔn)備［1］。另外，應(yīng)注意觀察患者有無(wú)惡心、嘔吐、排血便等消化道出血癥狀。若胃管內(nèi)引流液呈鮮紅色或暗紅色，提示有消化道出血、膽管出血、吻合口瘺等發(fā)生，應(yīng)及時(shí)處理。為了減少創(chuàng)面出血，一般不主張術(shù)后早期下床活動(dòng)，要求臥床3～5d，并避免劇烈咳嗽。

2.2 呼吸道護(hù)理 術(shù)后麻醉清醒，生命體征平穩(wěn)后給患者取半臥位，以利于呼吸。半肝以上切除的患者需持續(xù)或間歇吸氧3～4d［2］，以增加殘余肝的肝細(xì)胞血氧含量，使患者順利度過(guò)肝功能不全期。術(shù)后呼吸道管理的重點(diǎn)是預(yù)防肺部感染。由于麻醉插管、胃管留置等原因，術(shù)后患者常有咽喉不適、痰多，個(gè)別患者甚至出現(xiàn)咽喉部疼痛，如不及時(shí)控制，炎性反應(yīng)會(huì)向下呼吸道蔓延，最終出現(xiàn)肺部感染。因此，術(shù)后常規(guī)進(jìn)行霧化吸入，鼓勵(lì)患者進(jìn)行深呼吸，有效咳嗽，加強(qiáng)翻身叩背，以促使痰液松動(dòng)排出，預(yù)防肺部感染。

2.3 引流管護(hù)理 由于手術(shù)復(fù)雜，術(shù)后有胃腸減壓管、腹腔引流管、膽道引流管、空腸造瘺管和導(dǎo)尿管等。因此，各引流管標(biāo)識(shí)應(yīng)清楚，妥善固定，避免脫落、折疊、受壓、扭曲、堵塞，確保各引流管通暢。每日更換引流袋，注意無(wú)菌操作，防止逆行感染。保持有效胃腸減壓能減輕胃腸道張力，減輕腹脹，改善呼吸，防止嘔吐或吻合口瘺的發(fā)生。胃腸減壓管在術(shù)后2～3d肛門排氣后可拔出。膽管引流一般用T型管引流。應(yīng)嚴(yán)密觀察和記錄膽汁量、性質(zhì)、顏色變化，如膽汁引流量明顯減少，可能是結(jié)石堵塞引流管，可用生理鹽水沖洗。壓力不能過(guò)大，以防吻合口瘺及發(fā)熱等并發(fā)癥。如膽汁為鮮紅色血性液體，要警惕吻合口出血和膽道出血［2］，及時(shí)做好相應(yīng)處理。T型引流管一般放置2～3周拔出。肝葉切除術(shù)，肝斷面和手術(shù)創(chuàng)面有少量滲血，常規(guī)放置引流管，應(yīng)嚴(yán)密觀察引流液的色、質(zhì)、量的變化，血性液體增多時(shí)，應(yīng)及時(shí)了解原因并作處理。若引流量逐漸減少，一般術(shù)后3～5d撥出。

2.4 營(yíng)養(yǎng)的供給管理 大范圍的肝臟切除，必將影響余肝對(duì)血糖、白蛋白的代謝。合理做好輸液管理，不僅可節(jié)約氮源，促進(jìn)傷口愈合，而且可以避免血糖大起大落，避免并發(fā)癥發(fā)生。因此，在輸液管理上應(yīng)做好糖和胰島素的比例，合理匹配各種電解質(zhì)，白蛋白、血漿在高熱量液體之后輸入。術(shù)后嚴(yán)格按醫(yī)囑進(jìn)食。腸蠕動(dòng)恢復(fù)，肛門排氣后進(jìn)高熱量、高維生素、流質(zhì)飲食，逐漸半流質(zhì)、普通飲食。注意觀察患者食欲情況，有無(wú)腹痛、腹脹及嘔吐情況，保證患者營(yíng)養(yǎng)供給。

3 出院指導(dǎo)

告知患者手術(shù)能去除病灶和結(jié)石，但在術(shù)后要控制膽管感染，徹底凈化被污染的膽汁需要相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。一般膽管感染，膽汁完全自然凈化需要5個(gè)月以上［3］，術(shù)后的潛在感染亦是結(jié)石復(fù)發(fā)的重要因素?？梢?jiàn)，即使手術(shù)成功，要做到結(jié)石不再?gòu)?fù)發(fā)，術(shù)后的綜合治療仍是不可缺少的措施。詳細(xì)地、通俗地向患者講述結(jié)石復(fù)發(fā)的原因，盡可能讓患者在術(shù)后加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，多進(jìn)蛋白質(zhì)豐富的食物。除在圍手術(shù)期使用強(qiáng)有力抗生素外，術(shù)后仍采用幾種抗生素交替口服維持1個(gè)月以上。并配合中藥消炎利膽，加強(qiáng)對(duì)膽管的沖洗作用，以期最大限度地減少結(jié)石復(fù)發(fā)。

［1］陳玉蘭.肝內(nèi)膽管結(jié)石行肝段切除術(shù)后護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2000，15(8):473

［2］吳佩大雁，江 明，黃飛燕，等.肝部傷切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的護(hù)理問(wèn)題及對(duì)策［J］.實(shí)用護(hù)理雜志，2004，11(1):83

［3］吳麗萍，楊亞梅，郝 芳，等.復(fù)雜肝內(nèi)膽管結(jié)石病的圍手術(shù)期護(hù)理［J］.國(guó)際護(hù)理學(xué)雜志，2010，29(1):32