陳浩東

(天津市薊縣人民醫(yī)院 天津薊縣 301900)

19世紀(jì)中期，Virchow首先提出:靜脈壁損傷、血流緩慢及血液高凝狀是造成深靜脈血栓形成的三大因素。經(jīng)過百年來臨床及多種檢測手段的驗證，Virchow的理論已得到公認(rèn)［1］。下肢深靜脈血栓形成(DVT)是臨床常見病，多發(fā)病，在周圍血管疾病中占40%左右，而下肢深靜脈血栓形成的發(fā)病率高達50%［2］。血栓脫落后隨血流堵塞肺動脈，造成致命性肺栓塞(pulmonaryembolism PE)。據(jù)統(tǒng)計美國每年有20萬人因深靜脈急性血栓形成而住院治療［3］，20萬人死于 PE，其中11%在發(fā)病1 h內(nèi)死亡［4］1999年Alexander P報告美國DVT的患者近10%發(fā)展成致命性肺栓塞［5］。其病因主要為外科手術(shù)、外傷、腫瘤、遺傳性凝血功能紊亂、中風(fēng)、脊髓損傷、妊娠、服用避孕藥及其它特發(fā)性疾病［6，7］。我國目前尚無流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果。隨著我國血管外科專業(yè)的發(fā)展，臨床各學(xué)科的有機結(jié)合，各科醫(yī)生都能很快做出明確診斷。目前我們已認(rèn)識到:國內(nèi)DVT發(fā)病率不少甚至高于歐美國家，且由于解剖學(xué)特點，主要發(fā)生于下肢。

1 診斷

1.1 有癥狀和體征的DVT的臨床特點 ①多見于術(shù)后、創(chuàng)傷、晚期腫瘤、昏迷或長期臥床患者。②起病較急，患肢腫脹疼痛、發(fā)硬，活動后加重。③血栓部位壓痛，沿血管可捫及索狀物，血栓遠端肢體或全肢體腫脹，皮膚呈青紫色，皮溫降低，足背、脛后動脈搏動減弱或消失，或出現(xiàn)靜脈性壞疽。血栓延伸至下腔靜脈時，雙下肢、臀部、下腹和外生殖器均明顯水腫。④后期血栓機化，常遺留靜脈功能不全，出現(xiàn)淺靜脈曲張、色素沉著、潰瘍、腫脹等，稱為深靜脈血栓形成后綜合征。分為:周圍型，以血液倒灌為主;中央型，以血液回流障礙為主;混合型，既有血液倒灌，又有回流障礙。⑤血栓脫落游走可致PE。

1.2 無損傷技術(shù)的發(fā)展為DVT的診斷提供了多種途徑 彩色超聲、阻抗體積描記(IPG)、磁共振靜脈造影(MRV)、放射性核素檢查及D－D.二聚體(D－dimer)濃度測定等對DVT的診斷都有較高準(zhǔn)確性。彩超因為無創(chuàng)、方便、廉價等特性使其成為首選檢查方法，單獨應(yīng)用也可為治療提供大量而可靠的信息。缺點是對整體觀察不直觀，對小靜脈和腹部大靜脈觀察不夠清楚問。順行性靜脈造影仍是目前最準(zhǔn)確的診斷方法，是黃金標(biāo)準(zhǔn)。D－diⅡ1er陰性基本排除急性血栓形成的可能［8］。

2 預(yù)防

2.1 藥物預(yù)防 低分子肝素(low－molecular－weight heparin，LMWH)。外科手術(shù)患者中已證實LMWH皮下注射對降低DVT、PE的發(fā)生率及總病死率的效果同 LDU。出血風(fēng)險與LDUH也相同。邱貴興等［9］認(rèn)為低分子肝素可以有效預(yù)防髖、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT的發(fā)生，同時對于已發(fā)生的DVT有良好的治療效果，不良反應(yīng)發(fā)生率低。

2.2 機械預(yù)防 在出血風(fēng)險大于預(yù)防用藥效果的患者首選。依從性差是此類方法臨床應(yīng)用中的主要問題。臨床特點是增加下肢靜脈平均血流速度和減少深靜脈血流停滯。有缺血性皮膚壞死危險的患者禁用。

2.2.1 間斷氣囊壓迫(intermittent pneumatic compression，IPC)。已證實可有效預(yù)防外科手術(shù)后無癥狀DVT，聯(lián)合應(yīng)用LDUH可有效降低心臟外科患者出現(xiàn)癥狀性PE的風(fēng)險。因間斷氣囊壓迫可能對清醒患者帶來不適，許多患者手術(shù)前適用間斷氣囊壓迫，而手術(shù)后則改用分級加壓彈力襪。陳東峰等［10］對156例人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)病例，隨機分成4組，比較在手術(shù)前后不同時間使用低分子肝素聯(lián)合間歇充氣加壓裝置預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后下肢深靜脈血栓形成的效果和安全性，認(rèn)為術(shù)后使用LMWH聯(lián)合麻醉開始時即使用IPC以預(yù)防人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后DVT發(fā)生的效果好，安全性高。

2.2.2 分級加壓彈力襪(GECS)。在外科患者中，可有效預(yù)防無癥狀DVT和癥狀性PE，可與藥物預(yù)防或間斷氣囊壓迫聯(lián)合使用，以增加治療效果。其禁忌證是嚴(yán)重大腿水腫、肺水腫、嚴(yán)重外周動脈硬化性閉塞癥、嚴(yán)重的大腿變形或皮炎。使用方法:①注意大小合適和穿著方式;②正確測量患者的下肢周徑、選擇合適的大小非常重要;③確定穿著時，足趾洞在足趾平齊;④每日檢查適合程度，以判斷下肢周徑的改變;⑤不要向下翻折;⑥每日脫下時間不超過30 min;⑦確保足趾活動自如［11］。

3 治療

對于DVT的治療，國內(nèi)同行們都積累了豐富的經(jīng)驗，需要提到的是如為急性期，手術(shù)取栓以發(fā)病不超過72h為宜，以避免因血栓機化，廣泛靜脈內(nèi)膜損傷，靜脈與周圍組織粘連等導(dǎo)致的手術(shù)失敗及其他更嚴(yán)重的并發(fā)癥［12］。

3.1 抗凝治療 在抗凝方面，低分子肝素的應(yīng)用為近年來抗凝治療的新發(fā)展，為國內(nèi)外同行所接受［13］。由于其分子量小于未分解肝素，對凝血酶的抑制效應(yīng)降低近150倍。其特點:①抗凝血酶作用弱于未分解肝素。②不易被血小板第五因子中和，也不誘導(dǎo)血小板聚集。③抗因子Xa作用相當(dāng)于普通肝素的3倍，因此與普通肝素相比，低分子肝素保留了抗血栓形成的作用而對血液總的凝固性影響較小。

3.2 溶栓治療 溶栓治療已經(jīng)有30多年歷史，具有肯定的療效，但目前在溶栓途徑，溶栓與抗凝關(guān)系，溶栓與取栓［14］等許多細(xì)節(jié)問題上有爭論。

3.2.1 溶栓途徑。傳統(tǒng)溶栓途徑為全身外周靜脈，多為上肢淺靜脈，溶栓藥物隨血液流遍全身，溶解血栓。它首先直接對纖維蛋白有很強的溶解作用，其次是激活體內(nèi)，主要是血栓內(nèi)纖維蛋白溶解酶轉(zhuǎn)變?yōu)橛谢钚缘睦w維蛋白溶解酶，從而降解纖維蛋白和纖維蛋白原。經(jīng)外周靜脈給藥，藥物可經(jīng)交通靜脈達血栓部位，操作簡單，溶栓效果好。區(qū)域性溶栓治療，通過介入插管將藥物注入血管后在某一區(qū)域溶栓。1994年Senba和Dake首先報道一組急性DVT患者利用血管腔內(nèi)技術(shù)，將溶栓導(dǎo)管插入血栓中，直接注藥溶栓，使血栓溶解率達72%，部分溶解率達20%。潘揚［15］等報道，發(fā)病后72h到2周的DVT患者，放置濾器后插管溶栓再通率達100%。

對于周圍型及混合型急性DVT患者，國內(nèi)姚立正［16］2002年報道15例患者16條肢體，采用經(jīng)動脈插管持續(xù)溶栓治療，其血栓溶解率達56.25%，但此法不足之處是常會出現(xiàn)動脈損傷的嚴(yán)重并發(fā)癥，應(yīng)慎用。

3.2.2 溶栓與取栓。將導(dǎo)管插入血栓，直接溶栓與取栓術(shù)相比較，導(dǎo)管溶栓一年內(nèi)血栓再發(fā)生率為12%。目前認(rèn)為溶栓能減少DVT復(fù)發(fā)和血栓后綜合癥的發(fā)生。Rhodes［17］也報道了導(dǎo)管溶栓與取栓有相似的通暢率和靜脈瓣膜功能，但溶栓能更多保留血管的內(nèi)皮功能。由于取栓術(shù)與導(dǎo)管溶栓術(shù)有相似的通常率，且都適用于急性DVT患者因而存在如何選擇的問題。一般來說，若存在手術(shù)禁忌證，則使用導(dǎo)管溶栓;反之，如果患者的急性DVT來勢兇猛，范圍廣泛，必須立即清除血栓者，則選擇取栓術(shù)，以保證最有效的側(cè)支循環(huán)開放［18］。

3.3 介入治療 隨著血管腔內(nèi)微創(chuàng)治療技術(shù)的進步，近年來已經(jīng)有許多學(xué)者主張采取介入插管溶栓外，使用靜脈腔內(nèi)機械性血栓消融術(shù)，血栓負(fù)壓抽吸術(shù)和球囊擴張及支架成型術(shù)治療下肢DVT。

3.3.1 機械性血栓消融術(shù)。主要包括:①超聲溶栓:通過低頻高強度的機械震動，空化作用等生物學(xué)效應(yīng)，選擇性作用于血栓使之消融。②Amplatz導(dǎo)管溶栓:這是一種經(jīng)皮置入靜脈腔內(nèi)的旋轉(zhuǎn)式血栓消融導(dǎo)管，利用氦氣馬達驅(qū)動旋轉(zhuǎn)裝置，可將血栓浸軟，切割和溶解成為直徑約為100μm碎片，不需抽出體外。③Oasis導(dǎo)管和Hydrolyser導(dǎo)管溶栓［19］:是一種高壓噴射碎栓導(dǎo)管。利用高壓注射器注入肝素溶液，溶液經(jīng)過導(dǎo)管頭端的側(cè)孔流出，從而在血管內(nèi)形成負(fù)壓狀態(tài)。使得血栓破碎，并順導(dǎo)管和肝素溶液一起流出。

3.3.2 血栓負(fù)壓抽吸術(shù)。靜脈血栓形成后，范圍廣，血栓較陳舊。溶栓治療不滿意或者使用溶栓治療受到限制時，可采用抽栓導(dǎo)管負(fù)壓抽吸血栓。但應(yīng)嚴(yán)格控制失血量，每次不應(yīng)超過200mL。2001年徐克報道下肢DVT患者，在下腔靜脈濾器置入后，經(jīng)頸靜脈行血栓抽吸術(shù)，治療發(fā)病7～60d的髂－股靜脈血栓獲得成功。

3.3.3 球囊成形及支架成形術(shù)。由于手術(shù)、創(chuàng)傷、腫瘤、陳舊性的附壁血栓等引起靜脈管腔狹窄，使用上述治療難以奏效。根據(jù)靜脈管腔大小，采用局限性治療如果得不到明顯改善，將造成狹窄遠端靜脈壓力升高，血流緩慢，容易形成新的血栓，所以對于殘留的陳舊纖維性血栓，外壓性的靜脈狹窄，如髂靜脈壓迫綜合癥［20］等，應(yīng)另加金屬支架置入術(shù)。國內(nèi)景在平報告有效率達94.12%，顯效率達76.47%［21］。目前這些技術(shù)還在起步研究階段，國內(nèi)外僅有部分文獻報告［22］，需經(jīng)過較長時間臨床研究，才能做出合理評價。

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