蔡多特

直腸癌是消化系統(tǒng)的常見(jiàn)腫瘤，并且它的發(fā)病率正在迅速提高［1］。準(zhǔn)確的早期診斷對(duì)于直腸癌的早期治療和提高患者生存率很重要。病理組織活檢仍是診斷直腸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，但是手術(shù)活檢亦有其自身的局限性，是一種有創(chuàng)檢查，可引起術(shù)后并發(fā)癥［2］。目前，經(jīng)直腸內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasonography，ERUS)已廣泛應(yīng)用于臨床，被認(rèn)為是一種無(wú)創(chuàng)，無(wú)痛苦，快速，較客觀檢測(cè)直腸癌的方法。然而，不同的研究者在報(bào)道手術(shù)活檢與直腸內(nèi)超聲兩者的對(duì)比，診斷ERUS的準(zhǔn)確率是不同的。本文旨在用Meta分析的方法分析ERUS對(duì)直腸癌腫瘤直腸壁浸潤(rùn)和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的診斷結(jié)果，以評(píng)價(jià)其對(duì)直腸癌的診斷價(jià)值。

對(duì)象與方法

1.研究對(duì)象:搜索截止日期至2010年12月已公開(kāi)發(fā)表的關(guān)于使用經(jīng)直腸內(nèi)超聲檢查(endorectal ultrasonography，ERUS)作為檢查方法對(duì)直腸癌進(jìn)行診斷的研究。

2.資料檢索:在MEDLINE和EMBASE等公共檢索系統(tǒng)中以檢索詞為“endorectal ultrasound and rectal cancer”、“endorectal sonography and rectal cancer”為關(guān)鍵詞，檢索所有使用ERUS作為檢查方法診斷直腸癌的公開(kāi)發(fā)表的文獻(xiàn)，搜索截止日期至2010年12月。(1)納入標(biāo)準(zhǔn):患者患有腺瘤或腺癌(包括原位癌);以病理檢查作為金標(biāo)準(zhǔn)，且確診為直腸癌;用ERUS和病理檢查作為比較;用四格表表示診斷的相關(guān)數(shù)據(jù);病例數(shù)不低于20例。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):接受過(guò)放射治療或直腸狹窄妨礙超聲探頭進(jìn)入者;綜述和動(dòng)物研究。(3)數(shù)據(jù)提取:提取數(shù)據(jù)包括:第一作者、國(guó)家、發(fā)表年份;樣本大小;真陽(yáng)性、假陽(yáng)性、真陰性、假陰性的數(shù)據(jù)結(jié)果;靈敏度，特異度，陽(yáng)性預(yù)測(cè)值，陰性預(yù)測(cè)值;病人基本情況(平均年齡、性別等)。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:本篇Meta分析采用Stata 9.2版和Meta－DiSc for Windows［3］。受試者工作特征曲線分析和森林圖則用于得出靈敏度和特異度的關(guān)系。DOR、Q值和受試者工作特征曲線下的面積則用于分析在ERUS的診斷價(jià)值［4，5］。P值和I2值用于檢測(cè)各納入研究的異質(zhì)性。當(dāng)P＜0.05和I2＞50%時(shí)，表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

1.納入研究的基本情況:共收集了446篇適合分析的相關(guān)文獻(xiàn)，經(jīng)按照納入標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)篩選后最終有11篇研究完全符合納入標(biāo)準(zhǔn)，共有964名受試者［6～16］。ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤(rùn)、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移相關(guān)研究概要見(jiàn)表1。

表1 ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤(rùn)(Ⅰ期)、腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移(Ⅱ期)相關(guān)研究概要

2.ERUS診斷直腸癌腫瘤直腸壁浸潤(rùn)、直腸癌淋巴轉(zhuǎn)移的Meta分析:把這些研究分成2個(gè)亞組分別做了Meta分析，一組是關(guān)于腫瘤直腸壁浸潤(rùn)(Ⅰ期)，另一組是關(guān)于腫瘤有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(Ⅱ期)。(1)腫瘤直腸壁浸潤(rùn)組:總的靈敏度是94.6%(95%可信區(qū)間:0.920～0.966)，總的特異度是79.5%(95%可信區(qū)間:0.715～0.862)。診斷優(yōu)勢(shì)比(DOR)、陽(yáng)性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)分別為62.878 (95%可信區(qū)間:9.295～425.33)，3.659(95%可信區(qū)間:2.484～5.389)，0.072(95%可信區(qū)間:0.013～0.400)。見(jiàn)圖1。靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR的I2值分別為92.8%(P=0.000)、23%(P= 0.268)，15.1%(P=0.318)，89.9%(P=0.000)和81.9%(P=0.000)。sROC曲線見(jiàn)圖2，曲線下面積(AUC)為0.8590，Q值為0.7897。(2)淋巴轉(zhuǎn)移組:總靈敏度是63.2%(95%可信區(qū)間55.9%～70.0%)，總特異度是 84.9%(95%可信區(qū)間80.3%～88.7%)。診斷優(yōu)勢(shì)比(DOR)、陽(yáng)性似然比(PLR)、陰性似然比(NLR)分別是9.789(95%可信區(qū)間:5.807～16.502)，3.734(95%可信區(qū)間: 2.594～5.374)，0.467(95%可信區(qū)間:0.378～0.578)(圖1)。靈敏度、特異度、PLR、NLR和DOR的I2值分別為37.9%(P=0.127)、66%(P= 0.004)，35.7%(P=0.144)，15%(P=0.313)和15.7%(P=0.306)。sROC曲線見(jiàn)圖2，曲線下面積(AUC)為0.807，Q值為0.7416。

討論

在過(guò)去的20年里，直腸癌的患病率持續(xù)增長(zhǎng)，尤其在南美和歐洲。目前術(shù)前臨床常采用直腸指診、腸鏡、CT、MRI及直腸腔內(nèi)超聲(ERUS)來(lái)評(píng)估直腸癌。ERUS在直腸癌診斷上的價(jià)值是顯而易見(jiàn)的，對(duì)浸潤(rùn)深度、腸周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移診斷準(zhǔn)確性均較高，而且無(wú)創(chuàng)傷、無(wú)輻射、操作方便、費(fèi)用低，經(jīng)直腸超聲可能是直腸癌患者術(shù)前分期的有效方法。我們?cè)O(shè)計(jì)了這個(gè)Meta分析，主要關(guān)注其靈敏度，特異度，評(píng)估腔內(nèi)超聲對(duì)直腸癌診斷準(zhǔn)確性。

從sROC曲線和AUC可以看出這個(gè)檢測(cè)方法總的工作效果，并顯示了靈敏度和特異度的折中效果。根據(jù)Meta分析，ERUS的總靈敏度為94.6%，總特異度為79.5%，Q值為0.789，AUC為0.859，這些數(shù)據(jù)顯示ERUS有高級(jí)別的準(zhǔn)確率。DOR是直腸癌患者被檢測(cè)出陽(yáng)性的比率和不是直腸癌患者被檢測(cè)出陽(yáng)性的比率的一個(gè)比值。DOR值為62.878，顯示ERUS在診斷直腸癌腫瘤直腸壁浸潤(rùn)方面是有用的。但是因?yàn)閟ROC曲線和DOR值不能簡(jiǎn)單的解釋和應(yīng)用于臨床實(shí)驗(yàn)，而似然比被認(rèn)為更有臨床意義。因此，也用PLR和NLR對(duì)ERUS的準(zhǔn)確性進(jìn)行了分析。PLR值3.659，NLR值0.072。PLR的結(jié)果意味著用ERUS檢測(cè)腫瘤直腸壁浸潤(rùn)的患者比為被侵犯者的陽(yáng)性機(jī)會(huì)高出約4倍。同樣，NLR值表示如果ERUS檢測(cè)結(jié)果為陰性，這部分陰性結(jié)果中，可能約有7%的人是腫瘤直腸壁浸潤(rùn)患者。當(dāng)似然比 ＞10或者＜0.1的時(shí)候，會(huì)使驗(yàn)前概率到驗(yàn)后概率產(chǎn)生巨大的決定性的轉(zhuǎn)變，而這正是高準(zhǔn)確率的指標(biāo)。因此，根據(jù)我們計(jì)算出的似然比值，當(dāng)ERUS檢測(cè)出結(jié)果為陰性時(shí)，該受檢者是可以被排除有腫瘤直腸壁浸潤(rùn)的。相反，當(dāng)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，臨床醫(yī)生是不能確診受檢者有腫瘤直腸壁浸潤(rùn)的。

腫瘤淋巴轉(zhuǎn)移亞組的AUC值、Q值、總靈敏度、特異度分別為0.807，0.742，63.2%和84.9%;PLR和NLR值分別為3.734和0.467。比起ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤(rùn)，本組的準(zhǔn)確率，靈敏度，特異度是相對(duì)較低的。顯然用ERUS診斷腫瘤直腸壁浸潤(rùn)優(yōu)于診斷淋巴轉(zhuǎn)移。而且從PLR＜10，NLR＞0.1可以看出ERUS是不能在臨床上單獨(dú)用于診斷直腸癌有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的。

I2值和P值是用于異質(zhì)性分析的。盡管納入的研究數(shù)據(jù)都是有意義的，但是我們注意到有的研究是用盲法而有的沒(méi)有，有的是橫斷面研究，有的卻是貫序研究或者隨機(jī)研究，同樣，有的是前瞻性研究而有的是回顧性研究。根據(jù)I2≤50%和P＞0.05以上差別都沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，并不會(huì)實(shí)質(zhì)上影響到對(duì)診斷準(zhǔn)確性的分析。

在腫瘤直腸壁浸潤(rùn)方面的診斷，Meta分析顯示直腸內(nèi)超聲檢查有較高的靈敏度，適用于疾病的普查篩選。并且當(dāng)ERUS檢測(cè)出結(jié)果為陰性時(shí)，該受檢者是可以被確定地排除有腫瘤直腸壁浸潤(rùn)的，而當(dāng)檢測(cè)結(jié)果為陽(yáng)性時(shí)，還需要結(jié)合其他診斷手段才能確診。而用于淋巴轉(zhuǎn)移方面檢查根據(jù)Meta分析結(jié)果，這種診斷方法的報(bào)告應(yīng)與臨床其他常規(guī)檢查互相利用用于診斷，比如病理檢查、CT、MRI、PET－CT等等。

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