梁 彬 胡旭東 俞 康 陳長曦 張懷勤

一、內(nèi)科實習教學的存在問題

內(nèi)科學在臨床醫(yī)學中占有十分重要的地位，畢業(yè)實習教學階段是內(nèi)科學教學的重要階段，是醫(yī)學生將內(nèi)科學理論知識和臨床實踐結(jié)合的關(guān)鍵時期。如何進一步提高內(nèi)科學實習教學質(zhì)量，培養(yǎng)內(nèi)科學基礎理論扎實、臨床實踐能力較強的合格醫(yī)生是內(nèi)科學實習階段教學的重要任務。

目前內(nèi)科學實習教學主要存在以下問題:(1)擴招后帶來的就業(yè)競爭，使醫(yī)學生在臨床實習期間同時面臨就業(yè)和考研的雙重壓力［1］:一方面要進行臨床畢業(yè)實習，一方面進行醫(yī)學知識復習，準備研究生入學西醫(yī)綜合考試及用人單位的招聘考試，兩者之間難以兼顧，許多學生實習投入減少，以考研為主，影響了內(nèi)科學臨床實習教學的效果。(2)學生的臨床實踐能力存在欠缺，內(nèi)科臨床實踐能力是醫(yī)學生成為一名合格醫(yī)生的關(guān)鍵所在，由于《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等政策法規(guī)的出臺，使得實習醫(yī)生臨床操作機會大大減少，醫(yī)患關(guān)系緊張更使大部分病人不愿選擇醫(yī)學生進行診療工作，影響了臨床實踐能力的提高［2］。(3)臨床思維能力仍有不足，科學的臨床思維是醫(yī)生以邏輯思維的基礎，運用已有的醫(yī)學理論和經(jīng)驗對疾病現(xiàn)象進行調(diào)查、分析、綜合、判斷、推理等一系列的認識過程，是一個合格的臨床醫(yī)生必備的素質(zhì)，只有具備扎實的醫(yī)學基礎知識，經(jīng)過長期的臨床實踐，才能形成科學的臨床思維［3］。

如何兼顧考研、臨床實踐能力培養(yǎng)，制定新的教學目標，按照制定的教學目標進行目標教學，達到既能提高臨床實踐能力，培養(yǎng)科學的臨床思維，又能顯著提高考研應試能力的效果，解除學生的后顧之憂，達到能力教育和應試教育的統(tǒng)一，是內(nèi)科學實習階段教學的重要課題。

二、雙核目標教學法的意義

我們針對內(nèi)科學畢業(yè)教學的現(xiàn)狀和存在的問題，提出雙核目標教學法:以培養(yǎng)學生內(nèi)科臨床實踐能力和考研究應試能力為雙核心，使學生既具備優(yōu)秀的臨床實踐技能，科學的臨床思維，也具備良好的內(nèi)科學應試能力;既能在真正熟練掌握內(nèi)科學理論知識和臨床技能，畢業(yè)后成為優(yōu)秀的臨床醫(yī)生，又能研究生入學考試和執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試中取得優(yōu)異成績。

1.提高學生臨床實習的積極性和主動性:以往學生多數(shù)認為考研和臨床實習兩者存在矛盾，為了在考研中取得好成績甚至犧牲實習時間。部分學生在內(nèi)科學實習過程中，以在示教室看書復習為主，不認真采集病史，進行規(guī)范的體格檢查和內(nèi)科操作，臨床實踐能力不足。我們對執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱(內(nèi)科學部分，包括理論和實踐)、研究生入學考試大綱(西醫(yī)綜合內(nèi)科學部分)及歷屆真題進行深入分析，發(fā)現(xiàn)目前內(nèi)科學考試越來越重視臨床實踐能力和思維能力的考核，病例分析題比重逐年升高。只有在扎實的內(nèi)科理論知識的基礎上結(jié)合臨床實踐，才能作出正確的解答。我們把執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試和西醫(yī)綜合考試(內(nèi)科學部分)病例分析題按實習科室進行分類，結(jié)合臨床實習中遇到的典型病例，分析執(zhí)業(yè)考試和西醫(yī)綜合考試題目的解題思路，學生病例分析題的得分率明顯提高，同時提高了學生臨床實習的積極性和主動性。

2.提高學生臨床思維和臨床實踐能力:傳統(tǒng)的內(nèi)科學臨床實習教學以日常查房、教學查房、教師示范操作等形式提高學生的臨床思維和臨床實踐能力，是以教師為主體的教學方式。雙核目標教學法以執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試實踐技能考試大綱要求為依據(jù)，將歷屆執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試實踐技能考試病史采集和病例分析真題按實習科室進行分類，實習學生先進行獨立思考、解答問題，再由教師進行集中分析，在分析過程，注重教學互動，可明顯提高學生的臨床思維能力。而臨床操作方面也是以執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試(內(nèi)科操作部分)要求為基礎，通過模擬人集中培訓和臨床實際操作結(jié)合的形式，以提高學生的臨床實踐能力。

三、雙核目標教學法的制定和實施

以培養(yǎng)學生內(nèi)科臨床實踐能力和考研究應試能力為雙核心，采用雙核目標教學方法，詳細分析整合溫州醫(yī)學院內(nèi)科學教學大綱、國家執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試大綱(內(nèi)科學部分，包括理論和實踐)、研究生入學考試大綱(西醫(yī)綜合內(nèi)科學部分)，制定雙核教學目標及目標細則。

將執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試實踐技能考試大綱要求實踐技能(包括體格檢查、基本操作、輔助檢查)按實習科室進行分類(表1)。將近10年西醫(yī)綜合、執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試真題(內(nèi)科學部分)按實習科室進行分類，包括心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、消化內(nèi)科、血液內(nèi)科、腎內(nèi)科、內(nèi)分泌科、風濕免疫科、急診內(nèi)科。將歷屆執(zhí)業(yè)醫(yī)生考試實踐技能考試病史采集和病例分析部分按實習科室進行分類。

表1 執(zhí)業(yè)醫(yī)師實踐技能(包括體格檢查、基本操作、輔助檢查)按實習科室進行分類

內(nèi)科各臨床科室按雙核教學目標進行目標教學和測試。由各科室教學秘書負責，對實習點學生按雙核教學目標進行入科教育，明確在本科室實習期間需要掌握的知識點和臨床技能。在日常查房和教學查房中結(jié)合臨床實際病例，分析執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試、研究生入學考試大綱(西醫(yī)綜合內(nèi)科學部分)病例分析題的答題思路和技巧，日積月累、循序漸進，培養(yǎng)學生形成正確內(nèi)科臨床思維，提高內(nèi)科學應試能力。每個科室實習結(jié)束后進行出科測試，測試題目以歷屆執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試題目和研究生入學西醫(yī)綜合考試內(nèi)科學部分真題為主，檢驗雙核教學目標成效。

學院已建立綜合技能培訓實驗室，能開展體格檢查、心肺復蘇術(shù)、胸腔穿刺術(shù)、腹腔穿刺術(shù)、骨髓穿刺術(shù)、吸痰等內(nèi)科臨床技能培訓項目。在學生進入各臨床實習醫(yī)院以前，內(nèi)科教研室組織骨干教師，集中進行模擬人內(nèi)科臨床技能培訓，使學生在進入實習點前能基本掌握內(nèi)科臨床基本操作要點及注意事項。內(nèi)科各臨床科室按雙核教學目標要求，進行執(zhí)業(yè)醫(yī)師操作技能培訓與測試(如血液科進行骨穿、淋巴結(jié)觸診，消化內(nèi)科進行腹穿、腹部體檢等)。并進行考核。

本教研室針對醫(yī)學生日益嚴峻的就業(yè)形勢，首次在內(nèi)科學畢業(yè)實習中采用雙核目標教學法，使學生既具備優(yōu)秀的臨床實踐技能，也具備良好的內(nèi)科學應試能力，達到臨床實踐能力和應試能力的統(tǒng)一，學生的學習積極性和主動性明顯提高。通過雙核目標教學實踐，以雙核目標教學細則和目標測試、技能訓練為基礎，編寫新的內(nèi)科學實習規(guī)范，進行推廣，可有效提高內(nèi)科學實習教學質(zhì)量。

1 李元民，滕玉芳，許學國，等.考研競爭與就業(yè)壓力對臨床實習的影響分析及對策研究［J］.中國高等醫(yī)學教育，2009，5:48－49

2 王旭開，楊成明，王紅勇.論當前內(nèi)科臨床實習面對的主要問題及對策［J］.西北醫(yī)學教育，2006，14:203－206

3 楊光燃，姜立萍，錢冬梅.內(nèi)科教學中以多種方式結(jié)合培養(yǎng)醫(yī)學生臨床思維能力的探索［J］.中國醫(yī)學教育技術(shù)，2011，1:83－85