董黎明

(安徽財經(jīng)大學 財政與公共管理學院，安徽 蚌埠 233030)

自“建設覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度，把基本醫(yī)療衛(wèi)生制度作為公共產(chǎn)品向全民提供”的新醫(yī)改方略提出和實施以來，通過架構(gòu)“3+1”型全民醫(yī)療保險模式有效地舒緩了“看病難、看病貴”現(xiàn)象，但受制于傳統(tǒng)城鄉(xiāng)二元經(jīng)濟社會結(jié)構(gòu)的影響，城鄉(xiāng)居民因身份、地域、財產(chǎn)收入水平等社會經(jīng)濟因素的限制而在基本醫(yī)療保險的制度歸屬、籌資標準、待遇水平、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性等多方面存在懸殊差距，由于社會制度安排導致的人群健康差異仍存在不同程度的不公平現(xiàn)象。因此，有必要進一步推動和深化全民醫(yī)保改革來消除社會制度安排的影響，實現(xiàn)健康公平。

一、健康公平的內(nèi)涵

迄今為止，尚沒有一個對健康公平內(nèi)涵的完整解釋。正如人們所觀察的“盡管健康不平等的嚴重程度是非常明顯的，但不公平的內(nèi)在本質(zhì)卻并不明確”［1］。多數(shù)研究者因各自的價值判斷和研究的視角不同，只是描述了什么樣的健康差異是不公平的，或者描述了健康不公平應該被降低到什么程度。羅爾斯的“作為公平的正義”理論雖不是為健康問題而設計的，但從倫理角度判斷了健康的社會決定因素的分配正義原則，強調(diào)機會公平平等的同時允許健康差異的存在［2］。阿瑪?shù)賮喩瓘囊?guī)范的角度將健康不公平歸于人的基本可行能力的不完整而導致的實質(zhì)性自由的喪失，健康不公平是由各種社會、文化和環(huán)境等原因?qū)е碌膶θ祟惢究尚心芰Α】档膭儕Z。沃爾夫森等出于實證的需要，更多地將健康公平等價于健康平等，雖然分析了道德因素的影響，但其重點是放在健康指標的考察和收入、性別、種族、教育、就業(yè)等社會經(jīng)濟因素對健康影響的計量上。布里沃曼認為判斷健康是否公平是建立在一定的價值判斷基礎之上的，不只是對人群健康差異的一種客觀描述，道德評價理應加入其中。一國的健康不公平背后隱藏的是社會資源分配的不公正和社會利益集團的作用，反映的是社會經(jīng)濟地位的差距［3］。

社會公平必須包括健康的成就、能力或機會的公平分配，因為健康是人類生活最重要的初始條件和人類能力最重要的組成成分。如果因為社會經(jīng)濟因素影響而使疾病不能預防、患病因貧困得不到治療，或者因為缺乏公平合理的制度安排(就業(yè)政策、教育政策和收入分配政策等)導致不同的社會經(jīng)濟地位排斥了大多數(shù)人的健康機會，或者因為缺乏社會改革和政治承諾保障全體國民的健康權(quán)益，那么就是嚴重的健康不公平。這與個人選擇的不健康生活方式，如吸煙、其他高危行為導致的情況是截然不同的。健康公平不能僅限于醫(yī)療衛(wèi)生領域的制度安排，如醫(yī)療衛(wèi)生資源的分配、醫(yī)療衛(wèi)生人員的激勵約束機制和醫(yī)療保險制度設計等。健康公平不可避免地是多維度的，健康公平不僅僅與健康有關，而且涉及社會制度安排的公平、公正等更重大的問題。

世界衛(wèi)生組織 (WHO)認為，在醫(yī)療衛(wèi)生領域中各國醫(yī)療衛(wèi)生資源分配過多地取決于社會經(jīng)濟地位，如社會特權(quán)或財產(chǎn)收入差異等因素;而健康公平價值目標則要求生存機會的配置應以需求為導向，應是共享社會進步的成果，而不是分擔不可避免的不幸和健康權(quán)利的損失［4］。進一步說，可以通過過程公平和結(jié)果公平兩個維度來判定一國健康公平的程度，主要的指標有:醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性、實際服務利用水平、籌資與能力匹配程度;最終形成不同人群健康差異基本消除的結(jié)果。①2010年世界衛(wèi)生組織大會報告中指出，醫(yī)療衛(wèi)生公平的內(nèi)涵包括四個方面:健康公平、醫(yī)療衛(wèi)生服務可及性公平、實際服務利用公平和籌資公平。另外，這里并沒有強調(diào)起點公平的原因在于，從循環(huán)的角度來看，第一輪的健康結(jié)果也就是下一輪的健康起點。因此，本文認為，促進健康公平的實現(xiàn)是追求醫(yī)療衛(wèi)生公平價值目標的集中體現(xiàn)。因為，健康公平其內(nèi)涵就是，全體國民不受種族、性別、身份、地位、財產(chǎn)、收入、受教育程度和職業(yè)等社會經(jīng)濟條件束縛，一視同仁地享有大致均等同質(zhì)的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務，最終體現(xiàn)出不同人群健康狀況基本相似的結(jié)果公平趨勢。

二、健康公平的衡量標準

通常來說，經(jīng)濟因素是考察社會公平的主要標準，由于健康公平是社會公平不可或缺的組成部分，那么用經(jīng)濟因素來考察和衡量健康公平也是適宜的。本文認為，在醫(yī)療衛(wèi)生領域中考察健康公平程度的經(jīng)濟因素有以下三個方面:第一，收入標準。即在私人醫(yī)療衛(wèi)生市場上，居民(家庭)收入高低將直接決定可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源多少。用基尼系數(shù)或洛倫茲曲線所描述的偏離絕對平均時個人 (家庭)間收入差距是經(jīng)濟研究中判定公平的經(jīng)典范式。那么，如果基尼系數(shù)超過0.4的話，就反映了一國居民 (家庭)收入差距不公平程度較高，此時，居民 (家庭)可獲得的醫(yī)療衛(wèi)生資源肯定也處于不公平狀態(tài)。第二，財產(chǎn)標準。財產(chǎn)與收入的不同在于，前者是個存量和長期概念，而后者是流量和即期概念。居民 (家庭)間財產(chǎn)差異可以用來解釋醫(yī)療衛(wèi)生資源分配不公平狀態(tài)。第三，消費標準。即考察居民 (家庭)醫(yī)療衛(wèi)生服務實際利用情況，去除收入和財產(chǎn)因素影響的私人醫(yī)療衛(wèi)生服務，還包括以稅收為代價而享用的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務是指居民可以免費享用的政府提供的公共服務，而上述私人醫(yī)療衛(wèi)生市場的消費法則完全是個人收入和財產(chǎn)約束條件下的偏好選擇和優(yōu)化組合問題。通常來說，收入和產(chǎn)出決定了消費，但消費并不完全和必然地取決于居民的收入和財產(chǎn)，包括社會保障在內(nèi)的由政府公共服務提供的消費，為居民消費提供了另一種途徑，即公共消費。收入和財產(chǎn)可以決定居民的私人消費，但無法決定居民的公共消費，因為公共消費是由政府來提供的［5］。在醫(yī)療衛(wèi)生領域，所謂的公共消費對應的也就是政府提供的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療等服務。

人的后天基本能力的形成決定于消費，健康的生理機能和良好的身體素質(zhì)是在健康消費過程中實現(xiàn)的。如果健康消費不足或低質(zhì)將會不同程度地影響個體生理機能正常運轉(zhuǎn)。從健康消費的社會影響來看，社會成員間能力差距拉大的部分原因在于健康消費差距的擴大。社會成員能力差距在削弱個體的生存和生活能力的同時，還會進一步對個體參與市場經(jīng)濟活動產(chǎn)生影響，如就業(yè)能力、創(chuàng)業(yè)能力等，并且還會以一種代際間轉(zhuǎn)移的方式影響下一代基本能力的形成。這種差距將使社會成員及其后代處于不同的起跑線上，收入和財產(chǎn)的差距將不可避免地產(chǎn)生。因此，醫(yī)療衛(wèi)生消費的多寡直接決定了人的能力和人的健康水平，醫(yī)療衛(wèi)生消費不公平導致的能力不公平和健康水平差距是實現(xiàn)健康公平結(jié)果的最大阻礙。

三、健康公平的運行機理

現(xiàn)代健康經(jīng)濟學研究表明:個體健康水平更多地取決于個人選擇和偏好，但是能夠及時獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務也是至關重要的。①關于健康的影響因素的爭論尚未有結(jié)論，本文認為:個體健康更多地取決于個體行為和生活方式;而群體健康更多地取決于社會和環(huán)境因素。在平日保健和患病救治過程中，能否享有高質(zhì)量的和充足的醫(yī)療衛(wèi)生服務的關鍵在于個人及其家庭的收入水平和財產(chǎn)水平?jīng)Q定的醫(yī)療衛(wèi)生服務消費能力大小。從直觀上分析，對于居民來說，其私人購買醫(yī)療衛(wèi)生服務遵循的邏輯必然是:錢多多消費、錢少少消費、沒有錢則不消費。對于以資本為核心的市場經(jīng)濟社會而言，這個邏輯是成立的，并且具有市場經(jīng)濟自身內(nèi)在的合理性。但如果醫(yī)療衛(wèi)生服務消費完全取決于市場經(jīng)濟社會的上述邏輯，則會衍生出公共風險和危機。具體來說就是，收入財產(chǎn)的脆弱性難以滿足正常的醫(yī)療衛(wèi)生服務需要，會導致一部分社會成員陷于有病無能力醫(yī)治或無法有效充分醫(yī)治等困境出現(xiàn)，“因病致貧”現(xiàn)象催生出的大量社會底層人員對經(jīng)濟社會可持續(xù)發(fā)展和社會團結(jié)帶來嚴重的負面影響。

上述假設和分析均是在市場經(jīng)濟社會背景下和經(jīng)濟社會一次性循環(huán) (假設所有人面臨同一起跑線，即具備市場游戲參與者的能力)當中發(fā)生，即把進入市場作為一個循環(huán)的開始，參與市場競爭作為循環(huán)的過程，競爭的結(jié)果作為一個循環(huán)的結(jié)果。而將隨機患病作為不確定性和社會風險的具體表現(xiàn)嵌入到經(jīng)濟循環(huán)當中。不難看出，在一次性經(jīng)濟循環(huán)中，在沒有發(fā)生患病風險的特殊情況下 (只是存在理論上的假設，事實上一定周期內(nèi)疾病率存在穩(wěn)定性)，即使起點是公平的，過程是公平的，其結(jié)果也不會公平。究其根源在于市場競爭勢必產(chǎn)生優(yōu)勝劣汰效應，市場經(jīng)濟社會出現(xiàn)收入和財產(chǎn)意義上的窮人是一種必然現(xiàn)象，從市場經(jīng)濟游戲規(guī)則的角度來看也是符合社會正義的。而在正常的情況下，即患病風險出現(xiàn)的概率穩(wěn)定，如果不存在政府提供的健康公共消費的情況下，個人收入和財產(chǎn)水平將決定健康消費能力的高低，疾病風險而不是市場競爭因素所產(chǎn)生的市場失敗者則不符合社會正義的要求，因為出現(xiàn)能力概念下的窮人 (患病所致)與市場競爭過程沒有關系。面對著這樣的公共風險和潛在危機，需要政府的外力來干預和緩和疾病風險的破壞力，即提供公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務，保障市場競爭的過程公平，最大化地清除疾病風險的負面影響。對于患病群體而言，政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共消費可以幫助患者群體恢復勞動能力，公平地參與到下一輪市場循環(huán)當中，由此切斷因患病產(chǎn)生的貧困代際間轉(zhuǎn)移，保障患病群體自身及其下一代能力的正常發(fā)展。

如果將一次性經(jīng)濟循環(huán)的條件放寬為多期經(jīng)濟循環(huán)，則第一期的市場競爭結(jié)果恰恰是第二期市場競爭的起點，第二期起點是否公平直接取決于第一期的競爭結(jié)果，推演開來就是，上一期的結(jié)果是下一期的起點。從健康消費的構(gòu)成來看，私人健康消費通常是由收入和財產(chǎn)決定的，而公共健康消費是與政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務直接聯(lián)系的。由于政府提供的公共健康消費嵌入了下一輪經(jīng)濟循環(huán)的起點，彌補了部分私人健康消費的不足，防止懸殊的收入和財產(chǎn)差距結(jié)果出現(xiàn)，又為新一輪健康消費均等化提供了可能。事實上，經(jīng)濟差距在經(jīng)濟循環(huán)中被不斷放大，但由于政府在循環(huán)起點上進行校正和調(diào)整，有效抑制了經(jīng)濟拉大的速度和限度，將市場的“馬太效應”限定在社會可接受的范圍程度，否則政府就會垮臺。推演開來，政府提供的醫(yī)療衛(wèi)生公共消費，也包括教育、勞動培訓、社會救濟和社會福利等，彌補了部分居民的個人能力不足狀況，這種調(diào)整的長期經(jīng)濟效應在于，使每一輪經(jīng)濟循環(huán)的起點重回公平軌道，促進公平結(jié)果的產(chǎn)生。②政府公共政策干預經(jīng)濟運行及調(diào)整經(jīng)濟運行的后果也是政府干預經(jīng)濟合理性的重要論據(jù)之一。如此循環(huán)下來，貧富差距被有效抑制了，也為政府在經(jīng)濟快速發(fā)展中調(diào)節(jié)收入分配、緩解社會矛盾提供了空間。由此可見，擴大公共消費是改善社會公平的關鍵，即在醫(yī)療衛(wèi)生領域，政府提供一視同仁的公共衛(wèi)生和基本醫(yī)療服務是促進健康公平的核心。

四、促進健康公平的核心戰(zhàn)略——全民醫(yī)保

用市場機制來發(fā)展社會生產(chǎn)力，結(jié)果意義上的差距 (收入和財產(chǎn)的差距)，不僅難以消除，而且會不可避免地擴大，衍生出的公共風險和危機需要政府的干預和調(diào)控。但是，政府在收入分配領域進行的以結(jié)果公平為目標的干預和調(diào)節(jié)往往成效不明顯，那么就有必要重新考慮政府干預和調(diào)節(jié)的領域和目標。以醫(yī)療衛(wèi)生領域為例，政府通過全民醫(yī)保策略一視同仁地提供健康公共消費來消除健康消費能力的差距，使那些缺乏收入保障無法滿足基本醫(yī)療衛(wèi)生消費的人群也能獲得基本生存條件和基本能力，從而徹底改變“沒錢不消費”這一邏輯造成的能力鴻溝。通過諸如此類的保障市場游戲參與者能力的社會政策來干預和調(diào)整起點公平，也是世界各國社會保障事業(yè)改革與發(fā)展的大趨勢。

醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)是“復雜的自適應系統(tǒng)”，各個環(huán)節(jié)以意想不到的方式相互作用，任何一種有效的醫(yī)療衛(wèi)生改革策略均需要根據(jù)各國的實際情況來制定。當前，中國政府主導的基本醫(yī)療保險體系和醫(yī)療救助體系已經(jīng)大體上搭建起全民醫(yī)保制度框架，但是無論從制度的形式方面考察，如制度統(tǒng)一性、覆蓋的廣度、醫(yī)療服務項目的深度和費用負擔的比例等;還是制度運行的實際效果來看，如是否緩解了“看病難、看病貴”現(xiàn)象、是否改善了健康公平程度、是否提高了制度的運行效率等，中國離真正意義上的全民醫(yī)保還很遠。①2009—2011年間各級政府加大了對醫(yī)療衛(wèi)生領域的投入，相關改革成果頗豐，但醫(yī)療衛(wèi)生領域的深層次問題仍未得到根本解決，例如公立醫(yī)療機構(gòu)改革問題、醫(yī)患矛盾問題，而上述問題與全民醫(yī)保制度建設息息相關。當前迫切需要在以下三個環(huán)節(jié)推動全民醫(yī)保進程，擴大公共健康消費的覆蓋面，促進健康公平。一是深入拓展三大基本醫(yī)療保險制度和醫(yī)療救助制度的覆蓋面，消除制度覆蓋的難點和盲點。相關資料表明，當前擴面工作的難點在于城鎮(zhèn)。由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度運行時間不長，短期覆蓋率的快速上升可能導致后期的擴面工作存在很大不確定性，原有的多種保險制度整合和統(tǒng)一尚需要時日。此外，多種類型的非公企業(yè)逃避參保責任和地方政府采取不作為的妥協(xié)立場導致城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“逆向選擇”現(xiàn)象愈發(fā)嚴重。從長遠來看，在加大政府財政支持力度和提高契約人的違約成本的同時，有必要將強制參保提上議事日程。②對強制參保的爭論比較大，城鄉(xiāng)居民收入脆弱性成為關鍵性問題，如“十二五”期間城鄉(xiāng)居民收入有較大上升空間，那么，強制參保有望提上議事日程。二是謹慎地在提高醫(yī)療保險待遇水平和控制醫(yī)療成本之間進行選擇和權(quán)衡。嚴格遵循總體經(jīng)濟發(fā)展水平的限定，立足于保障居民的基本需求，構(gòu)建多主體、多層次的醫(yī)療保險體系，如商業(yè)醫(yī)療保險和互助醫(yī)療保險等來分擔公共醫(yī)療保險的壓力和負擔。三是合理地分攤政府、企業(yè)和居民個人的醫(yī)療費用比例，逐步降低居民個人自付醫(yī)療費用比例。③2013年各級政府對居民的保險補助額將上升至260元，居民醫(yī)療保險總額不低于300元?，F(xiàn)有的基本醫(yī)療保險制度之間醫(yī)療保險償付水平不統(tǒng)一，農(nóng)村居民、城鎮(zhèn)居民和城鎮(zhèn)職工償付比例以次遞增，約為30%、50%和70%，制度設計帶來的待遇差距造成居民間健康公共消費非均等化，削弱了健康公平的程度?？尚械姆桨笐斒菄栏褡裱ǘǖ尼t(yī)療保險基金結(jié)余率，在三大保險之間采取“削峰填谷”的策略，即努力提高城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民待遇水平的同時將城鎮(zhèn)職工待遇水平限定在合理的區(qū)間內(nèi)。

誠然，醫(yī)療衛(wèi)生體制改革是一個系統(tǒng)的工程，除了保障市場參與者生理機能和身體素質(zhì)這一起點公平以外，醫(yī)療衛(wèi)生的過程公平也很重要，如醫(yī)生、患者的道德風險、醫(yī)療保險定點機構(gòu)的設置、醫(yī)療保險各種繁瑣的繳費和支付辦法、民營醫(yī)療機構(gòu)的歧視待遇問題等過程的不公平，往往也成為阻礙健康公平的又一重要因素。過程的公平要依靠改革的深化，包括政治改革、經(jīng)濟改革和城鄉(xiāng)分治改革等諸多方面。

［1］馬亞娜，劉艷.國際上關于健康不平等的四種理論［J］. 國外醫(yī)學衛(wèi)生經(jīng)濟分冊，2002，19(2):73－74.

［2］［美］約翰·羅爾斯.作為公平的正義:正義新論［M］.姚大志譯，上海:上海三聯(lián)書店，2002.72.

［3］劉尚希.消費公平、起點公平與社會公平［J］.稅務研究，2010，(3):14 －15.

［4］解堊.與收入相關的健康及醫(yī)療服務利用不平等研究［J］.經(jīng)濟研究，2009，(2):92.

［5］王紹光.國家汲取能力、政策導向和中國城鎮(zhèn)衛(wèi)生保健的籌資與服務不公平［J］.中國社會科學，2008，(1):67.

(責任編輯:于振榮)