于金華（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通，226001）

病歷檔案“雙軌制”管理模式探討

于金華（南通大學(xué)附屬醫(yī)院，南通，226001）

病歷檔案又稱病案，是醫(yī)療機(jī)構(gòu)在疾病診斷、治療、護(hù)理過程中形成的各種文字、圖表、聲像等不同形式的歷史記錄，屬于專門檔案［1］。20多年前，歐、美一些大醫(yī)院開始建立醫(yī)院內(nèi)部的醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（Hospital Information System,簡(jiǎn)稱HIS），隨著計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的飛速發(fā)展及醫(yī)院信息化管理水平的不斷提高，HIS已不局限于臨床業(yè)務(wù)科室的應(yīng)用，而是逐步向醫(yī)院整個(gè)管理流程的各個(gè)層面擴(kuò)展。同時(shí)，電子病歷檔案在美國、英國、澳大利亞、荷蘭、日本、香港等地區(qū)有了一定程度的研究和應(yīng)用，這些國家和地區(qū)已經(jīng)成立了專門的研究機(jī)構(gòu)，把電子病歷檔案作為一個(gè)重點(diǎn)課題研究，組織醫(yī)療單位實(shí)施和普及。我國目前很多醫(yī)院都在HIS基礎(chǔ)上進(jìn)一步研制開發(fā)應(yīng)用電子病歷檔案系統(tǒng)。電子病歷檔案系統(tǒng)是信息化技術(shù)發(fā)展帶來的革命性進(jìn)步，其極大地?cái)U(kuò)展了病歷檔案管理的內(nèi)涵，使得病歷檔案管理工作的理念、管理模式、服務(wù)范疇、信息價(jià)值等都發(fā)生了巨大的轉(zhuǎn)變。但是，由于我國電子病歷檔案系統(tǒng)的開發(fā)應(yīng)用起步較晚，實(shí)際應(yīng)用多是HIS功能的簡(jiǎn)單擴(kuò)充，且各系統(tǒng)之間不能實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)交互和共享，不能實(shí)現(xiàn)患者所有信息的采集、加工、存儲(chǔ)和傳輸，同時(shí)，尤為重要的是現(xiàn)階段電子病歷檔案的法律地位還沒有明確，醫(yī)務(wù)人員的電子簽名尚不具備法律效力。因此，電子病歷檔案系統(tǒng)的應(yīng)用并沒有真正實(shí)現(xiàn)無紙化病歷檔案管理，而是采取電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案并存的“雙軌制”管理模式。

1.病歷檔案“雙軌制”管理模式的背景及要求

1.1 病歷檔案“雙軌制”管理模式的背景。

“雙軌制”管理模式即電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同時(shí)管理，具體表現(xiàn)為臨床醫(yī)務(wù)人員通過電子病歷系統(tǒng)錄入病歷的各項(xiàng)內(nèi)容，然后打印成紙質(zhì)病歷檔案，人工簽名后由病案室回收歸檔保存，同時(shí)電子病歷通過HIS傳輸至病案室歸檔，存儲(chǔ)到服務(wù)器或脫機(jī)載體上保存。形成這兩種病歷檔案并存現(xiàn)狀的原因有很多，除了法律、規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)、安全、技術(shù)等因素外，還有網(wǎng)絡(luò)技術(shù)的影響。由于網(wǎng)絡(luò)技術(shù)發(fā)展較快，過去的許多檢查、檢驗(yàn)等設(shè)備與計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)設(shè)備的數(shù)據(jù)接口不吻合，致使許多資料無法輸入，資料不全也就形成不了完整的電子病歷檔案。病歷檔案在醫(yī)療活動(dòng)、科研、教學(xué)、社會(huì)保險(xiǎn)、傷殘鑒定、司法取證等方面都有非常重要的價(jià)值，這就要求充分利用計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)通迅技術(shù)，快速查詢傳遞病歷檔案信息，所以采取“雙軌制”的管理模式是非常有必要的。

1.2 病歷檔案“雙軌制”管理模式的要求。

為了確保病歷檔案“雙軌制”管理的順利推進(jìn)，需要做好以下幾方面的工作：第一，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定整套病歷檔案“雙軌制”管理的制度，明確管理職責(zé)。電子病歷檔案來源于臨床科室，其制作或處理過程涉及各級(jí)醫(yī)護(hù)人員、信息管理人員和計(jì)算機(jī)管理人員。因此須在有關(guān)人員的工作職責(zé)中明確電子病歷的制作、運(yùn)行、存儲(chǔ)、備份、登記、歸檔及電子病歷檔案管理等工作職責(zé)，尤其應(yīng)指定主管領(lǐng)導(dǎo)和主管部門對(duì)這項(xiàng)工作進(jìn)行統(tǒng)一協(xié)調(diào)、督促檢查。第二，將原有的紙質(zhì)病歷檔案管理流程優(yōu)化改造。紙質(zhì)病歷檔案管理模式下已有一套比較完善的規(guī)章制度，包括病歷檔案的收集、整理、質(zhì)檢、歸檔、存儲(chǔ)、借閱、復(fù)印利用等。實(shí)現(xiàn)電子病歷后，須建立一套與之相適應(yīng)的管理制度、規(guī)范流程。如對(duì)電子病歷檔案的簽收、歸檔、質(zhì)檢、調(diào)閱、復(fù)制、取證、追蹤、定期備份等，尤其重要的是如何確保電子病歷檔案的信息安全、防止非法查閱、修改、拷貝、刪除等不良操作。

2.病歷檔案“雙軌制”管理模式下兩種管理模式的區(qū)別

2.1 電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案歸檔時(shí)間的區(qū)別。

在歸檔時(shí)間上，紙質(zhì)病歷一般要求在病人出院后24小時(shí)內(nèi)歸檔，特殊情況可適當(dāng)延后，但三日內(nèi)歸檔率必須超95%；而電子病歷的歸檔時(shí)間要遲于紙質(zhì)病歷，目前還沒有統(tǒng)一的明確規(guī)定。

2.2 電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案歸檔方式的區(qū)別。

傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷的歸檔方式：先對(duì)收集回來的病歷整理、編目、質(zhì)檢、裝訂，然后建立檔案號(hào)與索引，再把病歷檔案按一定的索引順序排序于庫房的病歷檔案架上，這就完成了紙質(zhì)病歷檔案的歸檔。而電子病歷檔案的歸檔方式比較復(fù)雜，一般來說有邏輯歸檔和物理歸檔兩種：邏輯歸檔是指在計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS控制的服務(wù)器中。物理歸檔是指對(duì)經(jīng)過計(jì)算機(jī)處理的電子病歷檔案，通過拷貝或刻錄到脫機(jī)載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到安全的存儲(chǔ)載體上去。

2.3 電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案保管方式的區(qū)別。

紙質(zhì)病歷檔案是按一定的排列順序存放于病歷檔案架上，隨用隨取，用完后及時(shí)上架存放；電子病歷檔案是通過計(jì)算機(jī)和網(wǎng)絡(luò)技術(shù)存儲(chǔ)在服務(wù)器中或脫機(jī)載體上保管，隨時(shí)調(diào)用，不存在反復(fù)上架的繁瑣勞動(dòng)。

2.4 電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案在利用方式上的區(qū)別。

紙質(zhì)病歷檔案主要作為具有法律效力的憑證為院外人員提供利用，例如患者及其家屬、醫(yī)保中心、社會(huì)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等。電子病歷檔案主要為醫(yī)院內(nèi)部工作而提供利用，例如醫(yī)護(hù)人員為醫(yī)療、科研等對(duì)病歷檔案的查詢、借閱、隨訪等；醫(yī)療行政管理部門對(duì)病歷檔案質(zhì)量的檢查、醫(yī)療指標(biāo)的統(tǒng)計(jì)及分析等。

2.5 電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案在安全措施上的區(qū)別。

紙質(zhì)病歷檔案主要做好防丟失、防潮、防霉、防損壞等安全防范措施；電子病歷檔案既要做好檔案信息的安全保密工作，又要做好檔案載體的安全保護(hù)措施。

3.病歷檔案“雙軌制”管理模式的優(yōu)點(diǎn)

3.1 提高了臨床醫(yī)生書寫病歷的速度，提高了病歷檔案的質(zhì)量。

電子病歷檔案通過建立病案標(biāo)準(zhǔn)化模板，方便了病歷檔案的書寫，特別是同病種病歷檔案。模板所具有的粘貼復(fù)制功能減少了許多重復(fù)的書寫工作，提高了書寫速度。電子病歷檔案的版面格式統(tǒng)一，字體統(tǒng)一，專業(yè)術(shù)語更加科學(xué)，診斷名稱更加規(guī)范，從而使打印出來的紙質(zhì)病歷檔案更加規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化，無須經(jīng)過人工修整，可直接裝訂存檔，既徹底杜絕了傳統(tǒng)手工書寫的紙質(zhì)病歷檔案的“天書”現(xiàn)象，提高了病歷檔案的質(zhì)量，又減輕了病案管理人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，提高了工作效率。

3.2 提高了醫(yī)療質(zhì)量。

電子病歷檔案?jìng)魉筒樵兯俣瓤欤畔⑷?，在急診搶救時(shí)能使醫(yī)護(hù)人員迅速、直觀、準(zhǔn)確了解病人所有資料，節(jié)省時(shí)間，提高搶救成功率。功能完善的電子病歷檔案系統(tǒng)還能自動(dòng)提示、警告和幫助，提高臨床醫(yī)療質(zhì)量，降低了醫(yī)療失誤率。

3.3 提高病案質(zhì)量管理和醫(yī)療統(tǒng)計(jì)效率，提高管理質(zhì)量。單純的紙質(zhì)病歷檔案的質(zhì)量控制與醫(yī)療統(tǒng)計(jì)都要等病人出院后才能進(jìn)行，病案質(zhì)量管理和統(tǒng)計(jì)信息管理屬于末端管理，使用電子病歷后，可以隨時(shí)從網(wǎng)絡(luò)上進(jìn)行質(zhì)量控制和原始數(shù)據(jù)采集、匯總、綜合查詢統(tǒng)計(jì)，變末端管理為環(huán)節(jié)管理并及時(shí)反饋，達(dá)到環(huán)節(jié)控制的目的，提高管理質(zhì)量，也使打印出來的紙質(zhì)病歷檔案更加完整準(zhǔn)確。

3.4 解決了單純紙質(zhì)病歷檔案保管的弊端和電子病歷檔案沒有法律效力的問題，實(shí)現(xiàn)兩種管理模式的相互補(bǔ)充。

紙質(zhì)病歷檔案最主要的弊端就是利用率不高、查詢檢索速度慢，但能最大限度地維護(hù)病歷檔案的原始面貌，具有病歷檔案的原始記錄性、真實(shí)性和法律憑證作用；而電子病歷檔案的最大優(yōu)點(diǎn)就是信息共享性強(qiáng)、信息傳輸速度快、易于檢索［2］，但電子病歷檔案的數(shù)據(jù)易失性、數(shù)據(jù)易改性、證據(jù)局限性［3］在現(xiàn)階段只能靠紙質(zhì)病歷檔案來彌補(bǔ)。

4.病歷檔案雙軌制管理模式的缺陷

病歷檔案雙軌制管理模式主要有三方面的缺陷：一是由于電子病歷使用現(xiàn)成的模板以及復(fù)制粘貼功能，極易造成同病種病歷內(nèi)容雷同化現(xiàn)象，忽視了不同病人類似癥狀的細(xì)微差別記錄，沒有病例的重點(diǎn)和特點(diǎn)，體現(xiàn)不出醫(yī)師的診斷和分析能力，影響了病歷檔案的臨床、教學(xué)、科研價(jià)值。二是因電子病歷檔案的易改性容易造成與紙質(zhì)病歷檔案內(nèi)容的不一致、紙質(zhì)病歷檔案中醫(yī)護(hù)人員及患者或家屬的簽名不及時(shí)或遺漏等現(xiàn)象，極易引發(fā)醫(yī)療糾紛。三是在雙軌制管理模式中，如果不注意節(jié)約，消耗材料浪費(fèi)現(xiàn)象將十分嚴(yán)重，將直接影響醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)效益。

5.病歷檔案“雙軌制”管理模式的發(fā)展前景

病歷檔案“雙軌制”管理模式之所以存在，是由于兩方面的原因。一方面，由于目前電子病歷檔案的在法律、規(guī)范、安全、技術(shù)等方面的問題一時(shí)還得不到有效的解決；另一方面，在人們的檔案思維中，依然存在著對(duì)紙質(zhì)文件的心理依賴，充滿了對(duì)電子文件的不確定和不信任［4］。針對(duì)目前電子病歷檔案的特殊社會(huì)背景，“雙軌制”管理模式是病歷檔案由紙質(zhì)向無紙化過渡的一個(gè)必然階段，是目前解決電子病歷檔案的唯一途徑。但隨著醫(yī)療法制、法規(guī)的健全，醫(yī)療信息標(biāo)準(zhǔn)化的建設(shè)，電子病歷檔案安全管理技術(shù)的完善，社會(huì)各行業(yè)信息化程度的深化以及人們信息化觀念的加強(qiáng)，“雙軌制”管理模式最終將被電子病歷檔案“單軌制”管理模式取代，使病歷檔案從形成到歸檔、保管、利用完全電子化，真正實(shí)現(xiàn)無紙化的病歷檔案管理。

注釋

［1］常蘭會(huì)，黃夏基.論前端控制思想在病歷檔案管理中的運(yùn)用［J］.山西檔案，2009（1）：44-47。

［2］李偉明.我國電子病案的現(xiàn)狀及前景［J］.中國病案，2010，11（6）：46-48。

［3］戴娟，徐淵洪.電子病案與紙質(zhì)病案功能等同的可行性探討［J］.中國病案，2011,12（1）：38-40。

［4］王蓓華.淺談電子檔案信息化管理［J］.檔案天地，2011（1）：49-50。