戴 攀(麻城市人民醫(yī)院肝膽和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022)

傳統(tǒng)大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷2例臨床分析

戴 攀(麻城市人民醫(yī)院肝膽和血管外科，湖北 麻城438300)

孔祥海(華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬協(xié)和醫(yī)院血管外科，湖北 武漢 430022)

目的：探究大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷的原因、種類、結(jié)局、治療，并提供可行的預(yù)防途徑。方法：分析2008年12月至2011年4月市人民醫(yī)院收治的2例(2條患肢)大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷患者的臨床診治資料。結(jié)果：2例患者中，圍手術(shù)期無死亡病例，動脈損傷的患肢血管重建術(shù)后效果較理想，血供恢復(fù)較好；靜脈損傷患肢行補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)，患肢血管重建術(shù)后血供恢復(fù)較好，癥狀明顯改善，血管通暢良好。結(jié)論：靜脈曲張手術(shù)并發(fā)血管損傷一旦發(fā)生會產(chǎn)生嚴(yán)重后果，外科醫(yī)生應(yīng)該盡量避免這種血管損傷，一旦并發(fā)血管損傷，早期發(fā)現(xiàn)將決定病人的預(yù)后。

血管損傷；大隱靜脈曲張手術(shù)；醫(yī)源性血管損傷

大隱靜脈曲張是一種常見疾病，在2003年的一份流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告提示，在英國有超過40%[1]的成年人患有靜脈曲張。20世紀(jì)90年代初期，我國的一份大樣本流行病學(xué)調(diào)查提示15歲以上人群患病率為8.89%[2]。在英國，每年大約開展90000例靜脈曲張手術(shù)，并且主要行高位結(jié)扎聯(lián)合分段抽剝手術(shù)[3]。傳統(tǒng)的靜脈曲張手術(shù)相對簡單，安全有效，容易推廣，仍然是目前的主要治療手段。雖然靜脈曲張手術(shù)是非常成熟的手術(shù)操作，但并發(fā)血管損傷會產(chǎn)生嚴(yán)重后果。McPheeters[4]在1945年較為詳細(xì)地報(bào)道了1例靜脈曲張手術(shù)并發(fā)血管損傷的病例，其后幾十年間許多類似病例得到報(bào)道，而且近幾十年來發(fā)生率并沒有明顯降低[5]。2008年12月至2011年4月麻城市人民醫(yī)院收治傳統(tǒng)大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷2例，現(xiàn)分析報(bào)道如下。

1 臨床資料

病例1：患者為52歲男性，在外院手術(shù)時(shí)不慎將股淺動脈近端結(jié)扎并遠(yuǎn)端部分剝脫，術(shù)中發(fā)現(xiàn)患肢血供障礙，急診轉(zhuǎn)至我院行手術(shù)治療。術(shù)中所見：股淺動脈近心斷被結(jié)扎，中間一段缺如，遠(yuǎn)端被結(jié)扎，患肢遠(yuǎn)端血供不良，肢體皮溫較低。行自體大隱靜脈血管重建術(shù)，術(shù)后患者血管通暢度良好，患肢運(yùn)動感覺功能良好。

病例2：患者為56歲男性，在我院行大隱靜脈高位結(jié)扎及分段抽剝術(shù)時(shí)不慎損傷股靜脈，術(shù)中涌出大量暗紅色血液，在辨別清楚出血血管后行補(bǔ)片修補(bǔ)，術(shù)后患肢無腫脹，恢復(fù)良好。

2 討 論

2.1大隱靜脈曲張手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷發(fā)生的概率

目前由于漏診或其他原因，大隱靜脈曲張手術(shù)中醫(yī)源性血管損傷發(fā)生率仍然不能被準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)。據(jù)報(bào)道的資料顯示，大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷的發(fā)生率遠(yuǎn)低于1%，而且通過一系列回顧性研究提示靜脈損傷比動脈損傷的發(fā)生率更高[6]，只是多數(shù)時(shí)候被報(bào)道的是動脈損傷[7]。

2.2大隱靜脈曲張手術(shù)所致?lián)p傷血管的類型

2.2.1 股靜脈損傷 股靜脈損傷后最常見的癥狀是腹股溝區(qū)嚴(yán)重的出血，血色暗紅，為涌血。其中有兩類靜脈損傷較嚴(yán)重：一種是當(dāng)剝脫子遠(yuǎn)端從深靜脈遠(yuǎn)端管壁穿出，并且剝脫子近端離隱股靜脈匯合處較遠(yuǎn)，抽剝導(dǎo)致深靜脈的損傷；另一種是剝脫子遠(yuǎn)端穿透接近隱股靜脈匯合處的股靜脈管壁，抽剝后導(dǎo)致股靜脈的較嚴(yán)重?fù)p傷，此時(shí)出血量較大。當(dāng)然也有一些患者在靜脈損傷后并沒有立刻表現(xiàn)為出血癥狀，而且術(shù)后數(shù)小時(shí)或數(shù)天才出現(xiàn)患肢的明顯腫脹。

2.2.2 股動脈損傷 股動脈損傷后的出血為噴射狀出血，血色鮮紅，但當(dāng)動脈被結(jié)扎時(shí)出血并不是最主要的癥狀，很多病例中術(shù)中的出血并沒有被提到。大多數(shù)動脈損傷導(dǎo)致不同程度的肢體缺血癥狀和體征。動脈損傷常常是由于腹股溝區(qū)剝脫子誤穿入動脈，并且抽剝導(dǎo)致動脈損傷。

2.3大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷原因分析

2.3.1 手術(shù)者個(gè)人素質(zhì) 由于該手術(shù)操作已經(jīng)非常成熟，所以在提到大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷時(shí)往往首先想到的是醫(yī)療技術(shù)以外的的原因。比如術(shù)前沒有很好的對曲張靜脈進(jìn)行標(biāo)記，手術(shù)過程中粗心大意、盲目自信，術(shù)中注意力不夠集中，手術(shù)器械使用不當(dāng)，不能及時(shí)清晰的辨別病變和解剖變異，手術(shù)后沒有能夠仔細(xì)查看患者。對于經(jīng)驗(yàn)不足的醫(yī)生，手術(shù)過程中出血量較多時(shí)，盲目鉗夾可能會對血管造成進(jìn)一步的損傷。

2.3.2 卵圓窩的外形及大小 在腹股溝韌帶以下0.84～5.00cm(平均3.4cm)處分離組織，達(dá)到卵圓窩時(shí)，常常見到的是以卵圓形和盾形為主的卵圓窩輪廓。所以如果手術(shù)切口選在腹股溝韌帶下超過1cm處，會因?yàn)檩^小的手術(shù)野，以及較小的操作空間，會影響大隱靜脈分支結(jié)扎的難度，甚至?xí)斐裳軗p傷。所以手術(shù)過程中切口的大小應(yīng)以手術(shù)安全為依據(jù)，不要過分追求小切口。

2.3.3 血管解剖位置變異原因 大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷主要發(fā)生于隱股靜脈接合處及股動脈的中上段區(qū)域，特別是與靜脈解剖和變異有關(guān)。

大隱靜脈曲張手術(shù)要求結(jié)扎切斷各屬支靜脈，腹股溝區(qū)的大隱靜脈上端的屬支數(shù)量為1～6支，可以單獨(dú)匯入股靜脈，或是部分共干匯入股靜脈或是隱股靜脈匯合處。李桂桐等[8]研究報(bào)告，大隱靜脈屬支數(shù)量為3條和4條者分別占34%和39%，其匯入大隱靜脈以共干形式者分別占68%和26%。大隱靜除近端的五大分支外還有遠(yuǎn)端部分屬支：包括內(nèi)、外副大隱靜脈，當(dāng)發(fā)生靜脈曲張時(shí)，會變得迂曲擴(kuò)張，會誤認(rèn)為是大隱靜脈主干而錯(cuò)誤結(jié)扎。大約有33%的患者股外側(cè)靜脈匯人股靜脈，此種情況下未能及時(shí)正確的辨別很容易造成股靜脈的損傷。

在大隱靜脈曲張手術(shù)中，雙大隱靜脈不僅是術(shù)后復(fù)發(fā)的重要原因，而且雙大隱靜脈匯入股靜脈的部位也有許多變異：兩者共干匯入隱股靜脈匯合處；兩支各自匯入股靜脈；一支或是兩支穿過筋膜腔而匯入股淺靜脈。所以如果對雙大隱靜脈的走形認(rèn)識不夠，手術(shù)過程中就有可能造成股靜脈的損傷。另外，部分患者腹股溝區(qū)還可以見到比較罕見的血管走行變異，如在腹股溝區(qū)大隱靜脈可以在股動脈的后方走行然后匯入股靜脈，這種情況下往往需要仔細(xì)辨別走行血管。

外陰動脈起于股總動脈，走行于大隱靜脈與股靜脈的深面，偶爾也會走行于大隱靜脈的前面，此時(shí)行大隱靜脈曲張手術(shù)時(shí)就可能造成外陰動脈的損傷，牽拉時(shí)也可以造成股動脈的損傷。

2.4大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷處理原則

當(dāng)血管損傷以活動性出血為主要癥狀時(shí)，首先不應(yīng)慌亂，先應(yīng)壓迫止血，可以手指壓止血或填塞止血或加壓包扎止血，但是應(yīng)當(dāng)避免使用止血帶止血，更不應(yīng)該予以盲目的鉗夾止血，以免對損傷血管及其周圍組織造成二次損傷。若出血量較大時(shí)可以根據(jù)情況補(bǔ)充血容量糾正休克。

大隱靜脈曲張手術(shù)血管損傷可以損傷動脈或靜脈或者兩者同時(shí)受損，為了避免誤診和漏診，在檢查患肢的時(shí)候，務(wù)必全面細(xì)致。當(dāng)靜脈損傷和動脈損傷同時(shí)發(fā)生時(shí)，應(yīng)結(jié)合患者的臨床癥狀和體征制定損傷血管的處理順序。當(dāng)患者有心、腦、腎等重要臟器不能不全而危及生命時(shí)，則不能強(qiáng)行予以血管重建術(shù)，而以搶救生命為主的保守治療和姑息治療為主。

當(dāng)發(fā)生損傷的血管為不重要的較小分支或是屬支時(shí)，可以予以直接結(jié)扎，通常重要血管如股動靜脈損傷時(shí)均應(yīng)做血管的修復(fù)重建，對于伴有感染情況，移植重建血管會發(fā)生感染、破裂出血等嚴(yán)重后果，此時(shí)動脈結(jié)扎術(shù)是安全可行的。大隱靜脈曲張手術(shù)導(dǎo)致血管損傷時(shí)，可以根據(jù)損傷情況選擇血管吻合、修補(bǔ)、補(bǔ)片成型或移植重建等。輕微不完全離斷傷，管壁斷端平整無污染者，可直接修補(bǔ)縫合，或加用靜脈補(bǔ)片進(jìn)行修補(bǔ)。

當(dāng)患肢缺血時(shí)間過長(大于24h)，錯(cuò)過了血管重建的最佳時(shí)期，由于患肢局部出現(xiàn)了大量的組織壞死，并合并感染，行截肢術(shù)將會是最佳的治療手段，可以最大程度地保證患者的生命。

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[編輯] 一 凡

R658.3

A

1673-1409(2012)05-R007-02

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.05.003

2012-02-23

戴攀(1967-)，男，湖北黃岡人，副主任醫(yī)師，主要從事肝膽和血管外科臨床工作；通訊作者：孔祥海，E-mail：khust1986@163.com。