周守芝，王 強(qiáng)

(重慶醫(yī)科大學(xué)附屬永川醫(yī)院肛腸科 402160)

直腸息肉是小兒常見(jiàn)病，也是小兒便血的主要原因[1]。直腸息肉的診斷主要靠直腸指檢和直腸、乙狀結(jié)腸鏡或纖維結(jié)腸鏡檢查，以息肉的病理檢查性質(zhì)決定治療方式[2]。本科自2001年1月至2011年12月共收治低位直腸息肉患兒45例，全為單發(fā)、有蒂息肉、直腸指檢能捫及，均在門(mén)診治療，取得滿(mǎn)意療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組共45例患兒，其中，男34例(76%)，女11例(24%)。年齡最小2.5歲，最大10.25歲，平均年齡5.50歲。便血時(shí)間最短1個(gè)月，最長(zhǎng)4年多，多數(shù)患兒病史2～6個(gè)月；息肉距肛門(mén)約3～6 cm，手指均能觸及息肉頂端及基底部；位于直腸后壁者31例，側(cè)壁者12例，前壁者2例；蒂細(xì)長(zhǎng)者21例，亞蒂6例，蒂粗短者18例，息肉頂端均小于2 cm。便后或久蹲位息肉蒂柄狀脫出能自行還納或手推還納肛門(mén)者19例，以鮮血便或便后滴血26例，黏液膿血便19例，未發(fā)現(xiàn)貧血患兒。

1.2方法

1.2.1術(shù)前準(zhǔn)備 患兒常規(guī)進(jìn)食，術(shù)前10 min用開(kāi)塞露20～40 mL外用塞肛通便，用藥后常規(guī)排便或排出腸道分泌物2次，無(wú)需清潔灌腸及麻醉；手槍式套扎器一把(該套扎器系第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院肛腸外科張勝本教授研發(fā))；約0.2 cm寬自行車(chē)氣門(mén)芯橡膠膠圈2個(gè)。

1.2.2治療方法 所有患兒排盡直腸內(nèi)大便或腸道分泌物后均取被動(dòng)體位，以家屬前抱患兒臀部抬高似膝胸位或左側(cè)臥位，臀部面向治療者，先用戴橡膠手套的右手食指涂上液狀石蠟后緩慢插入患兒肛門(mén)輕輕按壓，使肛門(mén)括約肌松弛，然后用涂上液狀石蠟的不銹鋼直筒或斜口肛門(mén)鏡緩慢進(jìn)入直腸，直視下看清直腸息肉后適當(dāng)調(diào)整肛門(mén)鏡位置，以最大程度暴露息肉頂端及基底部后換用左手固定肛門(mén)鏡，右手持帶有2個(gè)橡膠膠圈的槍式套扎器(套扎前常規(guī)戊二醛或潔康靈浸泡消毒)先完整罩住息肉頂端，對(duì)準(zhǔn)息肉基底部進(jìn)行套扎，術(shù)中見(jiàn)橡膠膠圈準(zhǔn)確無(wú)誤套住息肉基底部后取出套扎器，若膠圈斷裂或套扎失敗者同法治療直至成功。術(shù)后無(wú)需特殊觀(guān)察可離院回家，常規(guī)口服克拉霉素或頭孢類(lèi)抗菌藥物預(yù)防感染，7～10 d內(nèi)防便秘、腹瀉或劇烈運(yùn)動(dòng)，盡量減少增加腹壓的姿態(tài)，如下蹲、屏氣或哭鬧等預(yù)防出血，告知患兒家屬觀(guān)察其排便及便血情況，若有大出血者及時(shí)返院或就近醫(yī)治。息肉套扎成功后取息肉組織送病理檢查(亞蒂及蒂粗短者在肛門(mén)鏡直視下從2～3個(gè)不同部位用活檢鉗鉗取近息肉基底處組織；蒂細(xì)長(zhǎng)者用組織剪取息肉全瘤送病理檢查)。

2 結(jié) 果

全部病例均成功治療，術(shù)后無(wú)大出血及穿孔等并發(fā)癥。1年內(nèi)面訪(fǎng)及電話(huà)回訪(fǎng)無(wú)復(fù)發(fā)。套扎后息肉病理檢查顯示，38例為幼年性息肉(84%)，7例為炎性息肉(16%)，均為良性，未發(fā)現(xiàn)癌變及異性增生。

3 討 論

直腸息肉是泛指直腸黏膜表面向腸腔突出的隆起性病變。無(wú)痛性便后滴血或混血便、便后蒂柄狀肛門(mén)腫物脫出為其常見(jiàn)臨床表現(xiàn)；低位直腸息肉可經(jīng)肛門(mén)指檢發(fā)現(xiàn)，息肉部位較高者，可在直腸鏡、乙狀結(jié)腸鏡或電子腸鏡下清晰可見(jiàn)。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，息肉可能惡變，息肉的惡變與其大小、形態(tài)及病理類(lèi)型有關(guān)，特別是腺瘤性息肉，體積越大，惡變概率越高[3]；由于腺瘤性息肉有不典型增生，與大腸癌關(guān)系密切，故又稱(chēng)為癌前病變[4]。臨床上若遇多發(fā)、多形、廣基或短期內(nèi)息肉迅速變大或息肉病，警惕息肉癌變可能，應(yīng)盡早處理。

直腸息肉是兒童較常見(jiàn)的疾病之一，小兒直腸息肉其發(fā)病原因尚不清楚，一般認(rèn)為與腸黏膜炎性病變，慢性刺激和糞便摩擦有關(guān)。好發(fā)年齡1～6歲，男童發(fā)病率明顯高于女童，因其距離肛門(mén)近，帶蒂，單發(fā)，有時(shí)隨腸內(nèi)容物自行脫落，惡變極為罕見(jiàn)；息肉好發(fā)于直腸下段，大多數(shù)為單發(fā)，大小不一，但直徑大多數(shù)在2 cm以下(本組患兒全為單個(gè)息肉)。該組患兒均有無(wú)痛性便血癥狀，由其父母發(fā)現(xiàn)而就醫(yī)。蒂長(zhǎng)者大便時(shí)可脫出肛門(mén)外，便后可自行縮回或需手推還納，再次大便或腹內(nèi)壓增加如患兒劇烈哭鬧、咳嗽、用力排便等情況下反復(fù)脫出及便血，肛指檢查均能觸及息肉頂端及其基底部。其病理分型有腺瘤、絨毛狀瘤、幼年性息肉、炎性息肉及家族性息肉病；本組患兒息肉病理性質(zhì)不一，有的是良性腫瘤，有的是炎性增生的結(jié)果。炎癥性息肉屬于非腫瘤性息肉，與結(jié)直腸癌無(wú)密切相關(guān)[5]。幼年性息肉常見(jiàn)于幼兒，本組患兒術(shù)后病理檢查結(jié)果絕大部分為幼年性息肉。兒童直腸息肉多為幼年性息肉，為錯(cuò)構(gòu)瘤性質(zhì)，非真性腫瘤，幼年性息肉絕大部分為良性，但可引起大出血、腸梗阻、腸套疊，極少數(shù)幼年性息肉有惡變的報(bào)道[6]。有報(bào)道在未來(lái)30年幼年性息肉有20%可能轉(zhuǎn)變?yōu)橄倭鲂韵⑷?，有研究顯示腺瘤性息肉檢出率為2.20%～12.87%[7]。兒童直腸息肉雖癌變率較低，但可引起反復(fù)血便、經(jīng)久不愈且大腸息肉不論大小、部位均有惡變的可能[8]、容易復(fù)發(fā)等因素，給家長(zhǎng)及患兒帶來(lái)一定的精神壓力，所以臨床上一旦確診為息肉應(yīng)盡早正規(guī)治療，術(shù)后全瘤病檢及定期隨訪(fǎng)，既消除了患兒臨床癥狀，解除家長(zhǎng)及患兒因長(zhǎng)期便血或脫出所致思想負(fù)擔(dān)，又徹底根除了癌前病變，從而大大降低了大腸癌的發(fā)病率。

通常說(shuō)的直腸及結(jié)腸息肉，又稱(chēng)幼年息肉或稱(chēng)簡(jiǎn)單息肉，息肉病則是另一種概念[9]。兒童型息肉應(yīng)與家族性多發(fā)性大腸息肉病相鑒別。后者屬于常染色體顯性遺傳病，是細(xì)胞內(nèi)第5號(hào)染色體的基因缺陷造成的。因“家族性多發(fā)性大腸息肉病”癌變率高且100%家族遺傳，其治療方案與單純良性息肉截然不同，家族性多發(fā)性大腸息肉病必須盡早把病變部位的直腸全部切掉。

目前，治療直腸息肉方法多種多樣，如開(kāi)腹手術(shù)、局部電切、套扎、手法摘除等，且各種治療方法各有其優(yōu)缺點(diǎn)。如開(kāi)腹手術(shù)對(duì)幼兒創(chuàng)傷較大且費(fèi)用高，術(shù)中及術(shù)后患兒配合不佳并有不可預(yù)測(cè)的并發(fā)癥或后遺癥等諸多缺點(diǎn)，目前，已不作為治療該病首選方案；直腸息肉徒手手法摘除則是在盲視下僅僅憑借術(shù)者手感操作，整個(gè)治療過(guò)程無(wú)直觀(guān)感及清晰感且操作者應(yīng)具備較豐富臨床經(jīng)驗(yàn)方能完成，若遇術(shù)中或術(shù)后出血，還需借助內(nèi)鏡方能發(fā)現(xiàn)出血部位及止血；隨著內(nèi)鏡介入技術(shù)的發(fā)展，結(jié)腸息肉內(nèi)鏡下的治療已逐步取代了傳統(tǒng)的剖腹手術(shù)。內(nèi)鏡下息肉切除術(shù)具有方法簡(jiǎn)便、損傷小、費(fèi)用低、可一次性切除的優(yōu)點(diǎn)，已成為目前大腸息肉治療的首選方法[10]?；谏鲜鲋T多治療方案中為尋找一種更簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)且療效可靠的治療方法，本科對(duì)45例低位小兒直腸息肉采用肛門(mén)鏡直視下槍式套扎法治療，全部取得滿(mǎn)意效果。該方法治療原理是依靠橡膠膠圈的彈性收縮，使息肉蒂部受到壓迫缺血致息肉頂端及基底部逐步壞死脫落而治病。具有無(wú)需住院及灌腸、麻醉等特殊準(zhǔn)備，創(chuàng)傷小，直視操作視野清晰，安全可靠，手術(shù)簡(jiǎn)單經(jīng)濟(jì)，恢復(fù)快等特點(diǎn)，真正實(shí)現(xiàn)了治療直腸息肉無(wú)疼痛、不出血、快捷、徹底、不感染、無(wú)后遺癥等特點(diǎn)。治療后隨治隨走，幾乎不影響患兒生活及家長(zhǎng)工作，值得臨床醫(yī)生應(yīng)用和推廣。該方法亦有其不足之處：如患兒息肉部位較高(直腸指診不能觸及者或肛門(mén)鏡下不能清晰可見(jiàn)者)、頂端過(guò)大(大于2 cm)、懷疑息肉惡變，不宜用此法治療。

[1]童爾昌，季海萍.小兒腹部外科學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，1991:257-259.

[2]吳在德，吳肇漢.外科學(xué)[M].7版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:487-496.

[3]劉克義，孫志華，吳華清.內(nèi)鏡下高頻電凝電切治療大腸息肉237例臨床研究[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2008，46(21)：232-233.

[4]汪朝惠,王艷惠，楊凱成.內(nèi)鏡下高頻電凝電切術(shù)治療大腸息肉895例臨床分析[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2009,47(15):128-129.

[5]周衛(wèi)真，王月增，郝建宇，等.不同年齡組結(jié)直腸息肉分析[J].中外醫(yī)療，2008，27(9):1106-1108.

[6]陳村龍，方國(guó)存，張?jiān)虏?幼年性息肉癌變3例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2001，17(6)：520-522.

[7]黃詠東，符林梅，張東艷.海南島小兒息肉132例臨床病理分析[J].中國(guó)熱帶醫(yī)學(xué)，2007，7(12)：1608-1610.

[8]凌敏.大腸息肉160例臨床分析[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2010,17(1):148-150.

[9]張金，陳晉杰.小兒門(mén)診外科學(xué)[M].3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008:214-220.

[10]張運(yùn)忠，李國(guó)良，初春梅.內(nèi)鏡下高頻電凝電切腸息肉術(shù)120例分析[J].中國(guó)誤診學(xué)雜志，2007，7(8)：1799-1800.