凌開(kāi)建，石繼紅，李德梅，黃 英，張 慶，汪川東

（重慶市萬(wàn)州區(qū)人民醫(yī)院婦產(chǎn)科 404100）

宮腔鏡手術(shù)在國(guó)內(nèi)已經(jīng)開(kāi)展20多年，手術(shù)技術(shù)日漸成熟，對(duì)并發(fā)癥的防范已有一定認(rèn)識(shí)。隨著宮腔鏡技能培訓(xùn)的推廣，全國(guó)各地縣（市）級(jí)醫(yī)院相繼開(kāi)展。但宮腔鏡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)性極大，如何在二級(jí)醫(yī)院安全有效地開(kāi)展，是值得關(guān)注的問(wèn)題?，F(xiàn)報(bào)道本院99例宮腔鏡電切術(shù)的病例，探討手術(shù)指征的選擇及手術(shù)安全性，如何最大限度地規(guī)避手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，減少手術(shù)并發(fā)癥。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組99例患者年齡21～55歲。子宮內(nèi)膜息肉組（A組）42例，患者有不規(guī)則陰道流血及經(jīng)期延長(zhǎng)，其中1例為B超檢查提示宮腔占位病變，隨訪1年未消失，所有患者息肉直徑均大于2 cm。子宮縱隔組（B組）2例，其中1例為反復(fù)胚胎停育2次，1例為人工流產(chǎn)后不孕2年，2例均為不全縱隔，B超圖像為宮內(nèi)膜呈Y型。子宮黏膜下肌瘤組（C組）33例，該組所有患者均有不同程度月經(jīng)異常及貧血。宮腔粘連組（D組）22例，患者年齡均在38歲以下，有多次人流病史，術(shù)后出現(xiàn)閉經(jīng)或月經(jīng)量極少，部分患者同時(shí)伴有不同程度痛經(jīng)。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 常規(guī)檢測(cè)血、尿常規(guī)，肝、腎功能，凝血4項(xiàng)，心電圖，胸片及白帶常規(guī)。排除生殖道炎癥及糖尿病。術(shù)前1 d預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物，并給予米索前列醇軟化擴(kuò)張宮頸。

1.2.2 麻醉選擇 大部分病例選擇硬膜外麻醉，少數(shù)病例選擇全身麻醉或靜脈麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法 取膀胱截石平臥位，常規(guī)消毒鋪巾，了解子宮位置及大小，探宮腔，擴(kuò)張宮頸管至9.5～10.0 mm，接通宮腔鏡電切系統(tǒng)，電切功率為80 W，電凝功率為60 W。將宮腔鏡電切鏡置入宮腔，觀察整個(gè)宮腔形態(tài)，進(jìn)行宮腔鏡電切手術(shù)。

1.2.4 術(shù)中、術(shù)后觀察及處理 常規(guī)心電、脈搏血氧飽和度監(jiān)測(cè)。全麻患者需監(jiān)測(cè)呼氣末CO2分壓。手術(shù)時(shí)間超過(guò)30 min的患者常規(guī)檢測(cè)電解質(zhì)，達(dá)1 h者，停止手術(shù)。檢測(cè)進(jìn)出液體量，必要時(shí)給予呋塞米10 mg利尿及靜脈注射地塞米松5 mg。血鈉低于130 mmol／L補(bǔ)充3%氯化鈉注射液100～200 mL，并根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整用量；血鈉為130～136 mmol／L者，2 h后復(fù)查，血鈉恢復(fù)正常者不予處理，未正常者限制液體入量及小劑量利尿，嚴(yán)密觀察。

1.2.5 術(shù)后處理及隨訪 所有患者術(shù)后靜滴生理鹽水，行抗感染治療3～5 d出院，1～3個(gè)月后復(fù)診，隨訪1年。

1.2.6 臨床觀察指標(biāo) 觀察各組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

A組42例均一次完成手術(shù)，效果良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量5～10 mL；手術(shù)時(shí)間小于30 min者32例，≥30 min者10例。B組2例均一次完成，手術(shù)效果良好，無(wú)并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)中出血量5～10 mL，手術(shù)時(shí)間小于30 min。C組33例手術(shù)效果良好，其中1例行2次手術(shù)，術(shù)中出血量5～30 mL。D組患者中度粘連患者15例，均一次完成手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)中出血量5～10 mL，術(shù)后月經(jīng)正常，妊娠1例；手術(shù)時(shí)間小于30 min 8例，≥30 min 7例。重度粘連患者7例，其中3例行2次手術(shù)，無(wú)并發(fā)癥，術(shù)后月經(jīng)恢復(fù)，但量少于既往月經(jīng)量，術(shù)中出血量5～10 mL；手術(shù)時(shí)間小于30 min 3例，≥30 min 4例。

3 討 論

3.1 宮腔鏡電切術(shù)的并發(fā)癥及預(yù)防措施 宮腔鏡電切術(shù)的安全性是手術(shù)順利開(kāi)展的重要前提，預(yù)防和識(shí)別并發(fā)癥尤其重要，特別是術(shù)時(shí)并發(fā)癥。宮腔鏡電切術(shù)的術(shù)時(shí)嚴(yán)重并發(fā)癥如下[1－3]：（1）子宮穿孔及子宮 出 血，發(fā)生率為0.2%～1.0%。（2）空氣栓塞。（3）經(jīng)尿道切除前列腺綜合征，其主要防治措施包括：縮短手術(shù)時(shí)間；降低灌注壓力；在糾正低鈉、低氯血癥過(guò)程中，注意嚴(yán)密監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及血漿滲透壓水平，防止補(bǔ)鈉過(guò)多、過(guò)快造成高滲狀態(tài)，給患者帶來(lái)更嚴(yán)重的后果。

3.2 手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格培訓(xùn) 手術(shù)醫(yī)師嚴(yán)格培訓(xùn)是臨床醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)需要，也是促進(jìn)婦科內(nèi)鏡事業(yè)健康發(fā)展的重要保證[4]。大多數(shù)術(shù)中損傷與手術(shù)技術(shù)相關(guān)，如手術(shù)醫(yī)師缺乏手術(shù)經(jīng)驗(yàn)，對(duì)器械使用不熟練，缺乏足夠的解剖學(xué)知識(shí)等[5]。所以首當(dāng)其沖的當(dāng)然是手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)與操作技巧及其熟練程度，學(xué)習(xí)技術(shù)和手術(shù)操作的過(guò)程是通過(guò)學(xué)習(xí)曲線來(lái)反應(yīng)的，嚴(yán)格的培訓(xùn)及準(zhǔn)入制度很關(guān)鍵[6]。本院對(duì)新技術(shù)的開(kāi)展有一套相應(yīng)的評(píng)估系統(tǒng)，有利于降低事故發(fā)生，規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。

3.3 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征 應(yīng)該嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，提高手術(shù)安全性，術(shù)中嚴(yán)密地監(jiān)測(cè)及嫻熟地操作，是預(yù)防并發(fā)癥的基本措施[7－9]。

3.4 術(shù)中監(jiān)護(hù)問(wèn)題 對(duì)于宮腔鏡電切術(shù)，大多數(shù)學(xué)者主張術(shù)時(shí)B超或者腹腔鏡監(jiān)護(hù)。黃曉兵和王素敏[10]報(bào)道23例宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔，均在B超監(jiān)護(hù)下完成，手術(shù)時(shí)間短。B超引導(dǎo)在宮腔鏡電切術(shù)中可減少子宮穿孔的發(fā)生率，提高手術(shù)安全性[11]。崔麗峰等[12]認(rèn)為在腹腔鏡監(jiān)護(hù)下對(duì)重度宮腔粘連患者行經(jīng)陰道宮腔粘連分離術(shù)（TCRA）是目前最為理想安全的術(shù)式。

總之，從兩年多本院宮腔鏡電切術(shù)的開(kāi)展與應(yīng)用結(jié)果來(lái)看，宮腔鏡電切術(shù)在二級(jí)醫(yī)院的開(kāi)展是安全可行的。

[1]夏恩蘭.宮腔鏡并發(fā)癥防治的現(xiàn)代觀點(diǎn)[J].國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)雜志，2008，35（5）：387－388.

[2]陳玉清，姚書忠，黃建昭，等.宮腔鏡電切術(shù)并發(fā)急性水中毒3例臨床分析并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J].新醫(yī)學(xué)，2006，37（10）：657－659.

[3]吳明飛，陳勍，馮淑英，等.單雙極系統(tǒng)宮腔鏡手術(shù)對(duì)患者電解質(zhì)影響的比較[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2007，28（2）：214－217.

[4]段華.婦科內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用現(xiàn)狀與反思——婦科內(nèi)鏡醫(yī)師培訓(xùn)與質(zhì)量控制[J].中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2010（1）：4－6.

[5]Baggish MS，Valle RF，Guedj H，et al.宮腔鏡診斷及手術(shù)[M].夏恩蘭，譯.3版.天津：科技翻譯出版公司，2010：420.

[6]Lsaacson K.婦科內(nèi)鏡手術(shù)并發(fā)癥[M].夏恩蘭.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：203.

[7]孟亞麗，張霞，鄭燕，等.宮腔鏡下行子宮肌瘤電切術(shù)臨床分析[J].河北醫(yī)藥，2011，33（3）：348－349.

[8]馮力民，王恩杰.宮腔鏡子宮中隔切除術(shù)[J].中國(guó)微創(chuàng)外科雜志，2007，7（4）：295－298.

[9]牟曉玲，唐良萏，曹毅.宮腔鏡診治110例宮腔粘連的臨床分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（16）：1568－1570.

[10]黃曉兵，王素敏.宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔23例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2007，22（18）：2483－2484.

[11]董建春，徐永前，王琳.B超引導(dǎo)下宮腔鏡電切術(shù)治療子宮縱隔92例療效分析[J].山東醫(yī)藥，2006，46（32）：52－53.

[12]崔麗峰，溫巖，何津.宮腹腔鏡聯(lián)合治療重度宮腔粘連患者84例臨床分析[J].中國(guó)婦幼保健，2009，24（32）：4619－4620.