譚利 劉偉波 方海玲 劉建華 張幫械

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎一般多發(fā)于中老年患者，其主要表現(xiàn)在膝關(guān)節(jié)腫脹、膝關(guān)節(jié)疼痛，或者是膝關(guān)節(jié)出現(xiàn)積液，該病到晚期后會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)變形，其功能受到限制，甚至?xí)?dǎo)致行走障礙，治療的難度相對(duì)較大，是慢性致殘的重要因素之一。最近幾年，根據(jù)相關(guān)報(bào)道[1]，采用醫(yī)用臭氧治療膝關(guān)節(jié)OA能起到很好效果，本院康復(fù)科自2010年8月～2011年8月采用臭氧與透明質(zhì)酸鈉治療膝骨關(guān)節(jié)炎患者31例，臨床效果好，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 診療標(biāo)準(zhǔn) 參考中華骨科學(xué)會(huì)在2007年頒布的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》中膝關(guān)節(jié)OA診療標(biāo)準(zhǔn)[2]：（1）近一個(gè)月常出現(xiàn)反復(fù)性的膝關(guān)節(jié)疼痛；（2）X線：關(guān)節(jié)之間的間隙變窄，軟骨下面骨質(zhì)出現(xiàn)硬化或者是囊性變，緣骨贅開(kāi)始形成；（3）關(guān)節(jié)液粘稠清亮，WBC<2000個(gè)/ml；（4）中老年患者(≥50歲)；（5）晨僵≤30min；（6）活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)摩擦聲音。充分結(jié)合實(shí)驗(yàn)室、臨床、X線檢測(cè)其符合上面的標(biāo)準(zhǔn)就可以確診為膝關(guān)節(jié)OA。去除其余原因而誘發(fā)膝關(guān)節(jié)炎、合并嚴(yán)重心肺肝腎等并發(fā)癥、臭氧過(guò)敏的患者。

1.2 一般資料 納入62例患者，其中男性28例，女性34例。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組及對(duì)照組兩組。其中治療組31例，男14例，女17例，平均年齡(58.6±7.7）歲，病程(36.4±21.8）個(gè)月，單側(cè)膝關(guān)節(jié)25例，雙膝關(guān)節(jié)6例；對(duì)照組31例，男13例，女18例，平均年齡(59.5±8.6）歲，病程(35.9±20.4）個(gè)月，雙膝關(guān)節(jié)患者9例，單膝關(guān)節(jié)患者22例。兩組患者在性別、年齡以及病程等一般資料經(jīng)比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具可比性。

1.3 診療方法

1.3.1 臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉治療組 患者仰臥位，患膝關(guān)節(jié)屈曲約70°～90°角，常規(guī)消毒鋪洞巾，局麻后拿7號(hào)10cm針的5cm注射器經(jīng)過(guò)內(nèi)側(cè)或者是外側(cè)膝眼刺進(jìn)關(guān)節(jié)腔，出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)積液時(shí)，應(yīng)該對(duì)積液先進(jìn)行抽取。關(guān)節(jié)腔中注射濃度為30μg/ml的醫(yī)用臭氧15ml，注射后，叮囑患者一定確保關(guān)節(jié)放松，休息10min后，輕微活動(dòng)關(guān)節(jié)，1周之后再注射到關(guān)節(jié)腔內(nèi)上述醫(yī)用臭氧15ml。第3周開(kāi)始膝關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉5ml，每周1次，共5次。

1.3.2 對(duì)照組 口服美洛昔康7.5mg Qd，阿法骨化醇軟膠囊0.5ug Qd，注射透明質(zhì)酸鈉，Q7d，一療程為5次。

1.4 觀測(cè)指標(biāo)

1.4.1 膝關(guān)節(jié)疼痛根據(jù)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）來(lái)測(cè)定診治前后各個(gè)時(shí)間段內(nèi)疼痛出現(xiàn)變化的情況。

1.4.2 膝關(guān)節(jié)功能使用Lysholm評(píng)分法[3]對(duì)其功能展開(kāi)評(píng)分，內(nèi)容包含交鎖、支持、跛行、不穩(wěn)定、上下樓、下蹲等7個(gè)主要方面，并給予不同分值，累加幾分，總分為100，分?jǐn)?shù)高表明膝關(guān)節(jié)功能好，得分84往上表明正常，66～84之間為合格，64分以下為不合格。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Lequesne膝關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)[4]制定療效標(biāo)準(zhǔn)：病情痊愈：膝關(guān)節(jié)周圍無(wú)壓痛、無(wú)疼痛，關(guān)節(jié)不出現(xiàn)腫脹，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，并且不出現(xiàn)復(fù)發(fā)。病情好轉(zhuǎn)：膝關(guān)節(jié)的疼痛逐漸好轉(zhuǎn)，并且關(guān)節(jié)四周沒(méi)有輕壓痛，或者是出現(xiàn)稍微腫脹。無(wú)效：患者膝關(guān)節(jié)疼痛，并且四周腫脹，壓痛。兩組均隨訪6個(gè)月評(píng)價(jià)療效。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療后臨床療效比較 治療組31臨床痊愈12例，好轉(zhuǎn)18例，無(wú)效1例，有效率96.7%；對(duì)照組臨床痊愈5例，好轉(zhuǎn)20例，無(wú)效6例，有效率80.6%。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 (P<0.05)。

2.2 兩組VAS、Lysholm評(píng)分對(duì)比 患者在診治前的評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；和治療前相比，兩組患者在治療半年后，VAS、Lysholm評(píng)分都取得明顯改善(P<0.05或P<0.01)；兩組患者在診治半年后，治療組患者疼痛明顯減輕，患者膝關(guān)節(jié)功能明顯提升，其得分要高于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

膝關(guān)節(jié)OA屬于臨床常見(jiàn)病，其病理特點(diǎn)是膝關(guān)節(jié)軟骨出現(xiàn)進(jìn)行性變形與消失、軟骨下骨質(zhì)與關(guān)節(jié)邊緣反應(yīng)性變化，確切原因尚不清楚，與遺傳、外傷、雌激素水平降低等相關(guān)因素有關(guān)。大量醫(yī)學(xué)研究證實(shí)我國(guó)60歲以上膝關(guān)節(jié)OA患病率高達(dá)49%，對(duì)患者生活質(zhì)量影響較大。目前，本病治療以藥物治療和非藥物治療為主，非藥物診治的方法主要包含針灸、理療以及運(yùn)動(dòng)治療等，不可逆性的功能障礙出現(xiàn)時(shí)，需要進(jìn)行關(guān)節(jié)置換；采用藥物治療一般是非甾體類消炎藥等，患者病情嚴(yán)重時(shí)，需要在關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素。雖然上面的藥物在短時(shí)間內(nèi)能起到鎮(zhèn)痛消炎作用，然而在特定程度上，加速了疾病進(jìn)度[5]。最近一段時(shí)間以來(lái)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉已經(jīng)引發(fā)學(xué)術(shù)界關(guān)注，然而臨床效果不明顯，30%的患者關(guān)節(jié)功能與疼痛并沒(méi)有得到很好緩解。但是采用臭氧當(dāng)成是診治膝關(guān)節(jié)OA方法已經(jīng)得到了臨床的認(rèn)可。最近幾年來(lái)，關(guān)節(jié)腔內(nèi)采用臭氧或者玻璃酸鈉注射治療膝關(guān)節(jié)引發(fā)關(guān)注，然而效果不理想，20%左右患者關(guān)節(jié)功能、疼痛沒(méi)有得到有效緩解。

臭氧屬于強(qiáng)氧化劑，屬于藥物的一種。經(jīng)過(guò)大量的實(shí)驗(yàn)表明，適當(dāng)濃度臭氧能夠刺激人體產(chǎn)生很多種生物效應(yīng)[6]。如：(1)滅活或者是抑制蛋白水解酶、炎性細(xì)胞因子，能有效減輕炎癥；(2)誘導(dǎo)谷胱甘肽超氧化物酶、超氧化物歧化酶產(chǎn)生，使得間質(zhì)細(xì)胞與關(guān)節(jié)軟骨合成逐漸增多，刺激軟骨與纖維原細(xì)胞實(shí)現(xiàn)細(xì)胞增殖，能起到一定的修復(fù)作用；(3)有效抑制緩激肽釋放與炎性介質(zhì)PGs有機(jī)合成，減輕患者疼痛；(4)有效刺激細(xì)胞因子釋放中和炎性介質(zhì)，有效減輕炎癥；(5)推進(jìn)免疫抑制因子釋放，有效抑制其反應(yīng)。在臨床上主要用來(lái)治療骨關(guān)節(jié)疾病、腰椎間盤(pán)突出、腫瘤等，雖然臭氧在診治膝關(guān)節(jié)OA還處在起步階段，然其好的療效已經(jīng)受到關(guān)注。

透明質(zhì)酸鈉是廣泛存在于人體結(jié)締組織和體液中的一種高分子直鏈黏多糖，是構(gòu)成關(guān)節(jié)液和軟骨基質(zhì)的主要成分。其作用機(jī)制為：(1)sHP粘附于關(guān)節(jié)軟骨及滑膜組織表面，對(duì)細(xì)菌、毒素、免疫復(fù)合物等的侵入起保護(hù)性屏障作用，保護(hù)軟骨和滑膜免受酶、化學(xué)物質(zhì)及毒素等的破壞；(2)潤(rùn)滑及緩沖關(guān)節(jié)應(yīng)力，從而保護(hù)軟骨，維持軟骨基質(zhì)完整性；(3)調(diào)整滑膜的通透性，恢復(fù)滑膜的吸收功能，使腫脹減退；(4)營(yíng)養(yǎng)關(guān)節(jié)軟骨，利于軟骨修復(fù)；(5)抑制炎癥反應(yīng)，緩解疼痛。因此，補(bǔ)充外源性透明質(zhì)酸鈉，恢復(fù)滑液的潤(rùn)滑功能，促進(jìn)軟骨的修復(fù)，緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，有效打破惡性循環(huán)。

臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉實(shí)行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療膝骨性關(guān)節(jié)炎可取長(zhǎng)補(bǔ)短，且臨床效果好，操作簡(jiǎn)單，患者易于接受，宜在臨床中推廣使用。本研究結(jié)果看，醫(yī)用臭氧聯(lián)合透明質(zhì)酸鈉能有效治療早、中期膝骨關(guān)節(jié)炎，并具有損傷小、并發(fā)癥少，可明顯緩解和改善關(guān)節(jié)功能，療效滿意[7]。并且操作簡(jiǎn)便、安全、有效，是一種治療膝骨關(guān)節(jié)炎的好方法。

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[2]中華醫(yī)學(xué)會(huì)骨科學(xué)分會(huì).骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007版)[J].中國(guó)臨床醫(yī)生雜志，2008，36（1）：28-30

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