黃劍波，汲廣巖，邢 雷，孔令泉，厲紅元，任國(guó)勝，吳凱南

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌乳腺外科 400016）

甲狀腺危象是甲狀腺功能控制不佳的甲狀腺功能亢進(jìn)癥（甲亢）患者在接受應(yīng)激刺激后出現(xiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，可由感染、手術(shù)、外傷等引起，主要表現(xiàn)為術(shù)后12～36h內(nèi)高熱、心動(dòng)過速、煩躁、譫妄、大汗、嘔吐、腹瀉等反應(yīng)，病情嚴(yán)重者可迅速出現(xiàn)心力衰竭、肺水腫和昏迷，甚至死亡。此類患者多數(shù)發(fā)病前其甲狀腺功能異常改變不如一般甲亢患者甲狀腺功能改變那么明顯［1］。一旦發(fā)生嚴(yán)重的甲狀腺危象則死亡率較高，據(jù)Nayak等［2］報(bào)道，其死亡率可高達(dá)20%～30% 。顯然，提高該病的防治水平對(duì)臨床工作甚為重要。防治甲狀腺手術(shù)患者發(fā)生甲狀腺危象臨床上比較重視，但合并非甲狀腺疾病尤其是乳腺癌的原發(fā)性甲亢患者甲狀腺危象的防治尚需注意，且相關(guān)文獻(xiàn)較少。本文對(duì)2006年4月至2011年7月本院收治的8例合并原發(fā)性甲亢的乳腺癌患者甲狀腺危象的防治進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇本院2006年4月至2011年7月確診合并原發(fā)性甲亢（Graves病）的乳腺癌患者8例，均為女性，年齡33～55歲（平均47.3歲）。其中Ⅰ期乳腺癌1例（經(jīng)麥默通微創(chuàng)手術(shù)確診）；Ⅱ期6例，Ⅲ期1例（該7例均經(jīng)核心穿刺確診）。病理結(jié)果均為浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，雌激素受體（ER）、孕激素受體（PR）均為陰性，其中 Her2（－）3例，Her2（＋＋）4例，Her2（＋＋＋）1例?；颊呒卓翰∈?個(gè)月至20年，均已行相關(guān)抗甲亢治療。4例首次入院時(shí)行甲狀腺發(fā)射單光子計(jì)算機(jī)斷層掃描儀（ECT）和彩超檢查，1例術(shù)后第1天行彩超檢查，均提示原發(fā)性甲亢，余3例未行上述檢查。7例患者首次入院時(shí)檢查甲狀腺功能或抗體有異常增高。3例基礎(chǔ)代謝率正常，1例基礎(chǔ)代謝率輕度增高，4例基礎(chǔ)代謝率中度增高。

1.2方法 患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，手術(shù)前后化療均共6個(gè)療程。采用5－氟尿嘧啶、表柔比星及環(huán)磷酰胺（CEF方案），順鉑與長(zhǎng)春瑞濱（NP方案）或多西他賽，表柔比星及環(huán)磷酰胺（TEC方案）。2例患者于CEF方案或TEC方案化療結(jié)束后行手術(shù)治療，4例術(shù)前行2個(gè)療程短程化療（NP方案1例和TEC方案3例），另2例行4個(gè)療程新輔助化療（NP方案和TEC方案），術(shù)后繼續(xù)原方案化療。術(shù)前6例化療期間接受抗甲亢治療，但1例（NP方案）治療依從性不佳，自行多次中斷服用抗甲亢藥，化療期間延遲了3個(gè)多月，第4個(gè)療程前檢查顯示甲狀腺功能仍高。余2例中1例（NP方案）因首次入院甲狀腺功能正常，術(shù)前2個(gè)療程化療期間未行抗甲亢治療。1例（CEF方案）術(shù)前未查甲狀腺功能，未行抗甲亢治療。

2 結(jié) 果

5例TEC新輔助化療第2個(gè)療程前甲狀腺功能已正常或呈甲低表現(xiàn)（其中1例為麥默通微創(chuàng)術(shù)后病理證實(shí)的Ⅰ期乳腺癌，因甲狀腺功能異常增高而改行術(shù)前新輔助化療，TEC第2個(gè)療程化療前已呈甲低表現(xiàn)）。所有患者術(shù)前化療期間均未出現(xiàn)甲狀腺危象表現(xiàn)。術(shù)前行TEC方案后甲狀腺功能處于正?；虻拖抡咝g(shù)后及術(shù)后化療過程中均未出現(xiàn)甲狀腺危象表現(xiàn)。3例術(shù)前未有效控制甲狀腺功能者術(shù)后均出現(xiàn)疑似甲狀腺危象表現(xiàn)：術(shù)后6～20h開始出現(xiàn)口渴，心動(dòng)過速、發(fā)熱（38.5℃以上），術(shù)后急查甲狀腺功能示游離三碘甲腺原氨酸（FT3）、游離甲狀腺素（FT4）明顯增高，超敏促甲狀腺素（uTSH）明顯降低。給予丙基硫氧嘧啶、地塞米松、普萘洛爾、物理降溫等對(duì)癥支持治療后24h內(nèi)好轉(zhuǎn)。術(shù)后化療期間均未出現(xiàn)甲狀腺危象表現(xiàn)。

3 討 論

3.1病因分析 甲亢患者行非甲狀腺手術(shù)發(fā)生甲狀腺危象的原因尚不清楚，但甲狀腺危象發(fā)生多與術(shù)前準(zhǔn)備不充分，甲亢癥狀未能很好控制及手術(shù)應(yīng)激有關(guān)，也有人認(rèn)為抗甲亢藥物服用依從性差也可以導(dǎo)致甲狀腺危象［3］，本文有1例患者因用藥依從性差，術(shù)前甲狀腺功能未控制正常，而術(shù)后出現(xiàn)疑似甲狀腺危象表現(xiàn)。目前認(rèn)為甲狀腺危象是由多種因素綜合作用所致，其發(fā)病可能與以下因素有關(guān)：（1）兒茶酚胺受體增多及應(yīng)激狀態(tài)下引起兒茶酚胺釋放增多，從而使腎上腺素能興奮性增高；（2）垂體－腎上腺皮質(zhì)軸應(yīng)激反應(yīng)減弱；（3）T3、T4與甲狀腺球蛋白結(jié)合能力降低，使血液FT3、FT4水平增高。因此充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，選擇合適的手術(shù)時(shí)機(jī)，是預(yù)防甲狀腺危象的重要措施。

3.2注重乳腺癌圍術(shù)期甲狀腺危象的防治 合并原發(fā)性甲亢的乳腺癌患者，若圍術(shù)期未有效控制甲狀腺功能，倉促行手術(shù)治療，有發(fā)生甲狀腺危象甚至危及生命的風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)合并原發(fā)性甲亢的乳腺癌患者積極準(zhǔn)備乳腺癌手術(shù)的同時(shí)，應(yīng)當(dāng)注意監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能、基礎(chǔ)代謝率，觀察患者是否伴有甲亢癥狀，并積極應(yīng)用抗甲亢藥物，使術(shù)前甲狀腺功能控制在正常水平。作者認(rèn)為，對(duì)于入院甲亢控制良好，甲狀腺功能及抗體正常者，在術(shù)前化療期間也應(yīng)當(dāng)嚴(yán)密監(jiān)測(cè)其甲狀腺功能水平，確保術(shù)前甲狀腺功能正常，以最大限度地降低甲狀腺危象發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。此外，有文獻(xiàn)報(bào)道，因甲狀腺功能控制不佳患者可在麻醉前出現(xiàn)甲狀腺危象［4］，應(yīng)當(dāng)引起重視。術(shù)中需密切監(jiān)測(cè)患者心率、血壓等生命體征，對(duì)于出現(xiàn)竇性心動(dòng)過速的患者，應(yīng)高度警惕甲狀腺危象的發(fā)生［5］。術(shù)后12～36h應(yīng)高度警惕患者發(fā)生甲狀腺危象的可能。本文中5例術(shù)前甲狀腺功能控制至正常的患者術(shù)后均未出現(xiàn)甲狀腺危象，而術(shù)前2例未查甲狀腺功能者和1例因治療依從性差而致甲狀腺功能控制不佳者，在術(shù)后24h內(nèi)均出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過速，未予重視和特殊處理，第2天均有疑似甲狀腺危象表現(xiàn)，均立即予以抗甲亢藥物、激素、普萘洛爾、物理降溫等積極對(duì)癥支持治療，癥狀均很快好轉(zhuǎn)，說明術(shù)前正常的甲狀腺功能對(duì)乳腺癌合并原發(fā)性甲亢患者接受乳腺癌手術(shù)治療至關(guān)重要。本文3例患者術(shù)后出現(xiàn)甲狀腺危象疑似表現(xiàn)時(shí)便積極給予有力的干預(yù)措施，從而避免了嚴(yán)重甲狀腺危象的發(fā)生。甲狀腺危象發(fā)生時(shí)癥狀多樣，除高熱、心動(dòng)過速等典型表現(xiàn)外，還可以表現(xiàn)為低血糖癥、心力衰竭、肝功能衰竭、黃疸、昏迷、腦梗死、多器官功能衰竭等［6－7］，雖然有學(xué)者提出了甲狀腺危象診斷的評(píng)分細(xì)則［8］，但是由于甲狀腺危象發(fā)生極為迅速，后果極其嚴(yán)重，作者主張?jiān)诔霈F(xiàn)早期疑似甲狀腺危象表現(xiàn)時(shí)就積極采取相應(yīng)治療，以防患于未然，避免發(fā)生死亡風(fēng)險(xiǎn)。

3.2新輔助化療在圍術(shù)期預(yù)防甲狀腺危象的作用 乳腺癌新輔助化療是指手術(shù)或放療等局部治療前，以全身化療為乳腺癌的第一項(xiàng)治療，然后再行局部治療。新輔助化療在乳腺癌綜合治療中的作用已獲得肯定，其適應(yīng)證也在不斷變化。對(duì)于乳腺癌一般認(rèn)為，除極早期患者應(yīng)首選手術(shù)治療外，凡臨床表現(xiàn)較典型，乳腺癌原發(fā)腫瘤明顯或伴有腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，并經(jīng)病理證實(shí)的局部進(jìn)展性乳腺癌（臨床Ⅱ、Ⅲ期）患者，均可行新輔助化療4～6個(gè)療程。本文所有合并原發(fā)性甲亢的乳腺癌患者在每次化療期間均未出現(xiàn)甲狀腺危象表現(xiàn)，采用TEC方案化療的5例患者在第2個(gè)化療療程前（即首次入院后3周之內(nèi)）甲狀腺功能便恢復(fù)至正常或轉(zhuǎn)為甲低，術(shù)后均未出現(xiàn)甲狀腺危象表現(xiàn)。其中1例為麥默通微創(chuàng)術(shù)后病理證實(shí)的Ⅰ期乳腺癌，因甲狀腺功能異常增高而改行術(shù)前新輔助化療，然后再進(jìn)行改良根治手術(shù)治療。因此，作者建議早期乳腺癌確診時(shí)，甲亢控制不佳或甲狀腺功能、抗體異常增高也可作為乳腺癌患者接受新輔助化療的指征，在施行新輔助化療的同時(shí)積極控制甲狀腺功能，多數(shù)患者的甲狀腺功能可在新輔助化療結(jié)束前被控制在正常水平，最終避免圍術(shù)期甲狀腺危象的發(fā)生。

此外，本文發(fā)現(xiàn)采用TEC方案化療的5例乳腺癌合并原發(fā)性甲亢患者的甲狀腺功能很快降至正?；蛞韵?，故推測(cè)TEC聯(lián)合抗甲狀腺藥物可能具有較強(qiáng)的甲狀腺功能抑制作用。由此提示，TEC方案或其他抗腫瘤化療方案或許可以作為難治性、復(fù)發(fā)性甲亢的二線治療方案，其依據(jù)尚需進(jìn)一步研究進(jìn)行論證。

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