趙雪生，高 燕

臨床資料

1 一般資料 患者男性，38歲。工作時從約10m高處墜落，胸部受壓。于傷后1h左右入院，查體:血壓 130/85mmHg，脈搏90次/min，呼吸 30 次/min，神志清楚，呼吸急促，顏面及全身大汗，稍躁動不安，前胸部、頸部、面部腫脹，可觸及皮下氣腫;胸部明顯壓痛，聽診雙肺呼吸音減弱，未聞及明顯干濕啰音;心律齊，腹平軟，無壓痛，四肢未見畸形。動脈血氣分析示:PO2:55mmHg，PCO2:57mmHg。立即給予高流量吸氧10L/min，并作胸部CT檢查。入院胸部CT檢查見:雙肺散在大片斑片狀高密度影，為滲出性病變，考慮創(chuàng)傷性濕肺;雙肺囊性病變并積液，雙側(cè)血氣胸，縱隔氣腫;右側(cè)肋骨骨折，胸壁皮下氣腫;肝膽胰脾未見異常。結(jié)合病史、查體及血氣分析、影像學(xué)檢查，初步診斷為:(1)急性閉合性胸外傷;(2)雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺;(3)急性呼吸窘迫綜合征;(4)Ⅱ型呼吸衰竭;(5)雙側(cè)肺大泡;(6)右側(cè)2、3、4肋骨骨折;(7)急性胃黏膜病變。

2 治療 根據(jù)患者病情，給予激素沖擊、雙通道高流量吸氧10L/min、袪痰、消炎、抑制咳嗽反射等治療，適當(dāng)鎮(zhèn)靜。行右側(cè)胸腔閉式引流術(shù)。為保護肺組織，避免氣道壓力增高，減輕肺損傷，經(jīng)慎重考慮，暫時未進行氣管插管、呼吸機治療。

入院后，患者皮下氣腫較重，每日行胸壁抽氣2次，每次約抽300ml。血氧飽合度維持在約85%(吸氧流量10L/min)，雖然仍有呼吸困難，但血PCO2未繼續(xù)升高。傷后第4天復(fù)查胸部CT，并行肋骨三維重建，見雙側(cè)氣胸，右側(cè)引流中;雙側(cè)胸腔積液;雙側(cè)創(chuàng)傷性濕肺;縱隔及胸壁軟組織積氣，與入院CT片比較病變有進展。右肺近縱隔處見一囊腔，內(nèi)無液體;左肺下葉見又一明顯囊腔，內(nèi)有液氣平面。傷后14d再次復(fù)查胸部CT檢查，見雙肺挫傷與前片對比明顯好轉(zhuǎn);雙側(cè)胸腔積液，雙側(cè)胸部、頸部皮下氣腫，雙側(cè)氣胸，縱隔旁積氣;右肺上葉陳舊性病灶;右側(cè)多發(fā)肋骨骨折。傷后26d復(fù)查胸部CT示創(chuàng)傷性濕肺恢復(fù)期，右側(cè)2、3、4肋骨骨折，縱隔及胸廓軟組織內(nèi)積氣?；颊叱鲈?。傷后1個月余來院復(fù)查，情況良好，檢查胸部CT示左下肺仍留有球狀實變陰影。

討 論

外傷性肺囊腫形成機制:當(dāng)外來沖力襲擊胸部，胸壁撞擊肺組織，高壓沖擊波后隨即產(chǎn)生一種負壓波，使肺組織又撞擊胸壁，碰撞的結(jié)果使肺泡及肺間質(zhì)發(fā)生撕裂，小支氣管和小血管破裂出血，肺泡與血管間的屏障被破壞，血液或氣體溢出進入撕裂帶中，在肺組織彈性回縮力作用下，形成了外傷性肺囊腫［1］。分三型，即空腔型、囊腫型、氣液囊腫型。三種類型可以相互轉(zhuǎn)化，由于肺組織的撕裂，加上周圍肺組織的彈力回縮，裂縫內(nèi)進入空氣則表現(xiàn)為肺氣囊腫;如伴有末梢小血管破裂血液進入，則表現(xiàn)為氣液囊腫;裂隙完全為血液充填，則表現(xiàn)而液體囊腫［2］。因外傷性肺囊腫不具有真性囊腫壁結(jié)構(gòu)，主要為鄰近肺殘余肺泡細支氣管及部分臟層胸膜所構(gòu)成，故又稱為假性肺囊腫［3］。

薄壁外傷性肺囊腫應(yīng)與先天性肺囊腫、囊狀支氣管擴張鑒別。三者均為薄壁囊腫，內(nèi)壁光整，但先天性囊腫和囊狀支氣管擴張呈圓形，多發(fā)時則成簇分布;而外傷性肺囊腫呈長圓形，密度較高，多分布于胸膜下肺組織及脊柱旁區(qū)。厚壁肺囊腫，應(yīng)與肺結(jié)核空洞、肺癌性空洞、肺膿瘍鑒別;多發(fā)小氣囊并有部分實變，應(yīng)與金黃色葡萄球菌肺炎鑒別。根據(jù)患者病史、癥狀、病灶周邊病變特點有助于鑒別診斷。CT能準(zhǔn)確、敏感地診斷外傷性肺囊腫，具有很高的臨床應(yīng)用價值。

創(chuàng)傷性肺囊腫經(jīng)數(shù)日或數(shù)月可完全吸收或僅殘留少許纖維病灶。本例患者符合常規(guī)的動態(tài)演變，先有病變的加重，然后再恢復(fù)。治療3個月后，CT復(fù)查顯示病灶明顯吸收縮小，并進一步吸收、修復(fù)，囊腫及挫傷區(qū)會出現(xiàn)更多纖維索條灶，其數(shù)量多少及吸收時間與肺損傷范圍、程度有關(guān)，這一病理改變類似慢性炎性反應(yīng)，一般3個月內(nèi)可基本吸收，長者半年以上，甚至長期遺留。

［1］ Singh SK，Garg PK，Choudhary D，et al．Traumatic pulmonary pseudocyst:a case report［J］．SouthernMed J，2009，102(9):947 － 948

［2］ ChonSH，Lee CB，Kim H，et al．Diagnosis and prognosis of traumatic pulmonary psuedocysts:a review of 12 cases［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2006，29(5):819 －823．

［3］ Athanassiadi K，Gerazounis IU，Kalantzi N，et al．Primary traumatic pulmonary pseudocysts:a rare entity［J］．Eur J Cardiothorac Surg，2003，23(1):43 －45．