熊思華，劉紅梅，孫海晨

創(chuàng)傷性顱腦損傷(TBI)是導(dǎo)致青壯年患者死亡和殘疾的主要病因之一。近期一項(xiàng)包含2 664例重型顱腦損傷(GCS＜9分)患者的國(guó)際回顧性研究中［1］，TBI死亡率高達(dá)28%。許多患者雖然存活下來(lái)，卻留有神經(jīng)功能障礙。傷后6個(gè)月，只有52%的患者生活可基本自理。也就是說(shuō)，48%的患者死亡或嚴(yán)重殘疾。這些結(jié)論被隨后的前瞻性研究證實(shí)，包含363例重型顱腦損傷患者的澳大利亞多中心研究(ATBIS)［2］發(fā)現(xiàn)，1年死亡率高達(dá)35.1%，預(yù)后良好率為48.5%。另一晶膠體復(fù)蘇隨機(jī)對(duì)照研究(SAFE)［3］中，重型顱腦損傷2年死亡率和預(yù)后良好率分別是32%和46%。嚴(yán)重顱腦損傷的高死亡率、高致殘率給個(gè)人、家庭乃至整個(gè)社會(huì)帶來(lái)了巨大的精神和物質(zhì)負(fù)擔(dān)，除完善相關(guān)法律、法規(guī)，預(yù)防創(chuàng)傷意外的發(fā)生，改善顱腦損傷預(yù)后的研究也一直是醫(yī)學(xué)界的重點(diǎn)和熱點(diǎn)。然而，既往臨床研究中，除了手術(shù)清除大血腫外，尚未發(fā)現(xiàn)能真正改善腦損傷預(yù)后的治療方法。但是近年來(lái)越來(lái)越多的研究表明，促紅細(xì)胞生成素(Epo)有望成為改善TBI預(yù)后的有效藥物，Epo是通過(guò)與促紅細(xì)胞生成素受體(EpoR)結(jié)合發(fā)揮腦保護(hù)作用的。本文將綜述Epo/EpoR系統(tǒng)在顱腦損傷中的研究進(jìn)展。

1 Epo/EpoR系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)及信號(hào)傳導(dǎo)

1.1 Epo Epo是一種由166個(gè)氨基酸殘基組成的糖蛋白，分子量34kDa，屬于I型細(xì)胞因子超家族。Epo產(chǎn)生與分泌的過(guò)程中，在多肽鏈的氨基端切掉由27個(gè)氨基酸殘基組成的疏水性分泌引導(dǎo)肽，成為由166個(gè)氨基酸殘基組成的肽鏈［4］。在成熟Epo羧基端166位的精氨酸被切除掉，這樣，循環(huán)中的Epo是由165個(gè)氨基酸殘基組成［4］。糖類約占Epo總分子質(zhì)量的40%，總共有4條糖鏈，糖鏈對(duì)于Epo的生物活性是必須的，其可以穩(wěn)定Epo的結(jié)構(gòu)，避免氧自由基對(duì)Epo結(jié)構(gòu)的破壞［4］。天然存在的Epo分為α型和β型，兩者只是碳水化合物含量不同，其生物學(xué)特性及臨床效果基本相同。

1.2 EpoR EpoR是一種由508個(gè)氨基酸組成的跨膜蛋白質(zhì)，人與鼠有82%的同源性［5］。其結(jié)構(gòu)可分為3部分:胞膜外部分、跨膜區(qū)、胞內(nèi)區(qū)部分［5］。胞膜外部分有226個(gè)氨基酸，氨基端連接由24個(gè)氨基酸組成的信號(hào)肽;跨膜區(qū)由22個(gè)疏水氨基酸構(gòu)成;胞內(nèi)區(qū)缺少酪氨酸激酶的特征排列順序，故不具備酪氨酸激酶活性;靠近跨膜區(qū)的胞內(nèi)區(qū)含基因轉(zhuǎn)錄調(diào)控相關(guān)蛋白結(jié)構(gòu)域(Box1)和Box2兩個(gè)高度保守的結(jié)構(gòu)域單元，Box1是EpoR與酪氨酸激酶相聯(lián)系的部位，蛋白酪氨酸激酶-2(JAK2)是一種非受體型酪氨酸激酶，它通過(guò)Box1與EpoR結(jié)合，激活后可發(fā)揮其激酶活性［5］。JAK2的活性對(duì)介導(dǎo)Epo發(fā)揮生物效應(yīng)是至關(guān)重要的，若去除EpoR，Box1不能激活JAK2，也就不能引起相關(guān)生物效應(yīng)［5］。EpoR胞內(nèi)區(qū)含8個(gè)酪氨酸殘基，Epo刺激使其發(fā)生磷酸化，這些磷酸化位點(diǎn)是EpoR與效應(yīng)蛋白的結(jié)合部位［5］。EpoR與Epo結(jié)合并誘導(dǎo)細(xì)胞內(nèi)泛素化后將被蛋白酶和溶酶體降解，很少有EpoR能在細(xì)胞膜上循環(huán)利用［6］。

1.3 Epo/EpoR信號(hào)傳導(dǎo)路徑 Epo與EpoR結(jié)合后可促進(jìn)EpoR交聯(lián)形成二聚體，導(dǎo)致EpoR相關(guān)的酪氨酸激酶JAK2自身磷酸化，使其下游的多個(gè)信號(hào)途徑磷酸化。近期研究表明，主要信號(hào)途徑有胞內(nèi)開關(guān)蛋白(Ras)細(xì)胞分裂素活化蛋白激酶(Ras/MAPK)、磷脂酰肌醇激酶-3(PI3-k)、信號(hào)轉(zhuǎn)錄與轉(zhuǎn)導(dǎo)活化因子5(STAT5)和核因子-κB(NF-κB)，從而導(dǎo)致了一系列抗凋亡機(jī)制的啟動(dòng)［7］。

2 Epo/EpoR的表達(dá)與調(diào)節(jié)

既往研究認(rèn)為，正常人體內(nèi)Epo水平很低，組織低氧是促使腎臟生成Epo的誘因。確切的說(shuō)，Epo基因表達(dá)的增加是由低氧誘導(dǎo)轉(zhuǎn)錄因子(HIF)誘導(dǎo)的，新合成的Epo刺激紅系細(xì)胞生成，從而提高血供氧量。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，Epo僅僅作用于紅系細(xì)胞，Epo通過(guò)EpoR刺激紅系祖細(xì)胞的增殖和分化。近20年的研究發(fā)現(xiàn)，除腎臟外，腦、肝和子宮等臟器也可產(chǎn)生Epo。Epo還可因損傷、代謝應(yīng)激等誘因合成增加，對(duì)大腦、脊髓、心臟有保護(hù)作用［8］。

除紅系細(xì)胞，內(nèi)皮細(xì)胞、心肌細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞和神經(jīng)細(xì)胞中也發(fā)現(xiàn)了EpoR［9］。機(jī)體損傷時(shí)調(diào)節(jié)EpoR表達(dá)的機(jī)制尚未明確，EpoR的表達(dá)似乎不僅僅由HIF調(diào)節(jié)，白細(xì)胞介素-1β(IL-1β)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)等炎性因子和Epo都可調(diào)節(jié)EpoR的表達(dá)［10］。Chen等［11］發(fā)現(xiàn)，組織低氧時(shí)誘導(dǎo)型一氧化氮合酶(iNOS)抑制劑可阻止EpoR的表達(dá)的上調(diào)。低氧時(shí)，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶可致NO合成顯著增加，誘導(dǎo)型一氧化氮合酶抑制劑可使NO合成減少，由此可知，EpoR還受NO的調(diào)節(jié)。

Epo/EpoR在正常成人腦組織內(nèi)呈低表達(dá)狀態(tài)。當(dāng)受到各種類型的腦損傷時(shí)，Epo/EpoR表達(dá)顯著增加，但Epo升高遲于EpoR，造成Epo相對(duì)不足，外源性應(yīng)用Epo可促進(jìn)TBI后的神經(jīng)功能恢復(fù)［12］。研究發(fā)現(xiàn)，Epo主要由星形膠質(zhì)細(xì)胞產(chǎn)生，少突膠質(zhì)細(xì)胞、神經(jīng)元也能產(chǎn)生Epo，與鄰近神經(jīng)元、星型膠質(zhì)細(xì)胞、內(nèi)皮細(xì)胞、小膠質(zhì)細(xì)胞上的EpoR結(jié)合，發(fā)揮神經(jīng)保護(hù)作用［13］。既往認(rèn)為，血-腦脊液屏障阻止了腎臟來(lái)源的循環(huán)Epo的通過(guò)，Epo可通過(guò)旁分泌和自分泌的方式作用于神經(jīng)元，不依賴于內(nèi)分泌Epo系統(tǒng)，外源性應(yīng)用Epo治療顱腦損傷是無(wú)效的。但是隨后的研究表明，Epo不僅可以通過(guò)顱腦損傷后被破壞的血-腦脊液屏障，還能通過(guò)完整的無(wú)損傷的血-腦脊液屏障［14］。Liao等［15］發(fā)現(xiàn)EpoR水平在TBI后7d仍呈明顯升高，而內(nèi)源性Epo則短暫升高，之后便降至正常水平。通過(guò)實(shí)驗(yàn)處理使內(nèi)源性EpoR溶解可加重腦損傷程度，因Epo無(wú)法與足夠的EpoR結(jié)合，說(shuō)明內(nèi)源性Epo通過(guò)固定的信號(hào)傳導(dǎo)模式參與神經(jīng)修復(fù)，Epo和EpoR缺一不可。在對(duì)EpoR表達(dá)缺失的轉(zhuǎn)基因大鼠的創(chuàng)傷研究中，腦組織的神經(jīng)細(xì)胞凋亡數(shù)增加，神經(jīng)細(xì)胞分化減少，神經(jīng)細(xì)胞對(duì)低氧、谷氨酸興奮性毒性比正常細(xì)胞更敏感［16］。Epo治療EpoR缺失的轉(zhuǎn)基因大鼠時(shí)，Epo的神經(jīng)保護(hù)作用未被發(fā)現(xiàn)，這說(shuō)明EpoR對(duì)于腦保護(hù)是不可或缺的。此外，研究者們［17］還發(fā)現(xiàn)，對(duì)于腦組織EpoR缺失而造血系統(tǒng)EpoR高表達(dá)的轉(zhuǎn)基因大鼠，Epo仍保留了部分的神經(jīng)保護(hù)作用，如減少大腦皮質(zhì)和海馬組織損傷，該實(shí)驗(yàn)提示Epo部分神經(jīng)保護(hù)作用很有可能是通過(guò)血管EpoR介導(dǎo)的。

3 Epo/EpoR系統(tǒng)的腦保護(hù)作用與機(jī)制

大量的實(shí)驗(yàn)和臨床研究表明，繼發(fā)性腦損傷是TBI致死和致殘的主要原因，表現(xiàn)為腦水腫、腦血流紊亂、血-腦脊液屏障通透性改變、神經(jīng)細(xì)胞死亡［18］。急性腦損傷后，生化傳導(dǎo)路徑的激活使炎癥反應(yīng)、氧化應(yīng)激、血管通透性和細(xì)胞興奮性毒性升高，導(dǎo)致腦細(xì)胞死亡加劇，低氧面積增加甚至全腦損傷［18］。Epo可減少腦挫傷面積、細(xì)胞損傷、腦水腫程度，甚至還能恢復(fù)認(rèn)知功能，改善空間記憶［19］。Epo的保護(hù)效應(yīng)機(jī)制主要有:

3.1 抗凋亡作用 促凋亡基因Bal2相關(guān)的促凋亡基因(Bax)和DP5表達(dá)下調(diào)，STAT-5和B細(xì)胞淋巴瘤/白血病2基因表達(dá)上調(diào)可減少凋亡細(xì)胞。有趣的是，Epo介導(dǎo)的抗凋亡路徑需與蛋白激酶Akt-1緊密結(jié)合。例如Epo通過(guò)抑制轉(zhuǎn)錄因子3a的核易位來(lái)阻止凋亡基因的翻譯，Epo還可促進(jìn)NF-κB向細(xì)胞核內(nèi)轉(zhuǎn)移來(lái)激活抗凋亡基因［20］。

3.2 抗細(xì)胞興奮性毒性 腦創(chuàng)傷時(shí)，谷氨酸受體的過(guò)度激活將致神經(jīng)細(xì)胞死亡。一些實(shí)驗(yàn)已經(jīng)證明，興奮性毒性應(yīng)激時(shí)，預(yù)防性給予Epo可提高神經(jīng)細(xì)胞體外培養(yǎng)的存活率，因Epo誘導(dǎo)鈣離子依賴的谷氨酸鹽的釋放減少，增強(qiáng)了神經(jīng)細(xì)胞抵抗谷氨酸鹽毒性的能力［21］。Epo還能促進(jìn)IL-10的表達(dá)，從而抑制促凋亡細(xì)胞半胱氨酸蛋白酶-3(caspase-3)的活性，最終阻斷谷氨酸誘導(dǎo)的小腦顆粒細(xì)胞死亡。

3.3 抗氧化應(yīng)激 在體外神經(jīng)細(xì)胞培養(yǎng)試驗(yàn)中，Epo減少了氧化應(yīng)激后的細(xì)胞死亡數(shù)。在體內(nèi)試驗(yàn)中，Epo可以降低新生小鼠腦缺血、低氧后脂質(zhì)過(guò)氧化的水平，增加抗氧化酶活性，說(shuō)明Epo有直接的抗氧化作用。Sims等［22］應(yīng)用相似的試驗(yàn)方法發(fā)現(xiàn)，Epo可增加由神經(jīng)干細(xì)胞分化而來(lái)的不同功能的神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)半胱氨酸-谷氨酸鹽轉(zhuǎn)化能力，從而增強(qiáng)細(xì)胞內(nèi)氧化還原體系的防御能力。Epo還可通過(guò)抑制iNOs的活性來(lái)減輕腦缺血損傷，NO是一種強(qiáng)作用的氧自由基，是機(jī)體內(nèi)主要的過(guò)氧化物之一，這也說(shuō)明Epo具有間接的抗氧化效能。

3.4 保護(hù)血-腦脊液屏障，減輕腦水腫，為腦損傷部位儲(chǔ)存氧供 TBI時(shí)內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙將破壞血-腦脊液屏障，導(dǎo)致腦水腫和炎癥反應(yīng)。以牛的血-腦脊液屏障為研究對(duì)象，Wang等［23］發(fā)現(xiàn)Epo可阻止內(nèi)皮生長(zhǎng)因子介導(dǎo)的血-腦脊液屏障通透性改變。隨后其他研究者還發(fā)現(xiàn)Epo可修復(fù)內(nèi)皮的連接咬合蛋白(α-連接蛋白、β-連接蛋白)，此作用可對(duì)抗TBI后的血管源性水腫。Epo還可限制水通道蛋白4(AQP4)介導(dǎo)的星型膠質(zhì)細(xì)胞腫脹，腦水腫和神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。抑制神經(jīng)型NO合酶(nNOS)的活性，減少相應(yīng)NO的生成也是Epo減輕腦水腫的機(jī)制之一。同時(shí)，Epo可增強(qiáng)內(nèi)皮型NO合酶的活性，促進(jìn)該類NO的生成，從而舒張血管以改善血供，提高氧供。

3.5 減輕腦損傷后缺血部位的炎癥反應(yīng) Epo可降低TBI后相關(guān)的炎性因子如IL-1β、TNF-α、細(xì)胞間黏附分子(ICAM-1)的水平［22］。Epo的抗炎性效應(yīng)很有可能是通過(guò)穩(wěn)定血-腦脊液屏障，減輕腦損傷后的神經(jīng)細(xì)胞死亡，而不是通過(guò)與表達(dá)EpoR的炎性細(xì)胞結(jié)合實(shí)現(xiàn)的，該過(guò)程還可減少損傷部位包括炎性因子在內(nèi)的趨化因子的聚集。

3.6 誘導(dǎo)神經(jīng)元修復(fù) 以上所述的機(jī)制都是Epo針對(duì)急性腦損傷所起的保護(hù)作用，損傷后的神經(jīng)修復(fù)方面，Epo是否有作用呢?Epo可通過(guò)促進(jìn)神經(jīng)母細(xì)胞向腦損傷缺血區(qū)遷移，促使神經(jīng)細(xì)胞的新生，加強(qiáng)神經(jīng)功能的恢復(fù)。該作用很有可能與經(jīng)PI3-K/Akt-1途徑調(diào)節(jié)基質(zhì)金屬蛋白酶-9(MM9)、MM2蛋白激酶的分泌過(guò)程有關(guān)［23］。

4 Epo及EpoR的臨床應(yīng)用與探討

編碼Epo的cDNA已被成功分離，重組人Epo(rhEpo)的研究也早已獲得成功。rhEpo主要用于治療腎性貧血和外科手術(shù)前的紅細(xì)胞動(dòng)員，對(duì)新生兒貧血、癌相關(guān)貧血，免疫性疾病伴發(fā)的貧血也有治療作用。近年，越來(lái)越多的證據(jù)表明，Epo是一種多功能因子，外源性應(yīng)用rhEpo可在機(jī)體損傷時(shí)對(duì)多種器官發(fā)揮保護(hù)作用，這一作用與骨髓造血無(wú)關(guān)。

雖然目前尚未有Epo用于治療TBI的臨床前瞻性研究，但是目前有一些資料間接提示外源性應(yīng)用rhEpo可能對(duì)嚴(yán)重TBI的患者有效，與對(duì)照組比較，rhEpo治療組可顯著降低住院期間的死亡率［24］。Corwin等［25］在一項(xiàng)最初研究rhEpo能否減少危重病患者輸血率的大型臨床Ⅱ期試驗(yàn)的后期亞組數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn):皮下注射rhEpo有降低創(chuàng)傷患者死亡率的趨勢(shì)。這一結(jié)果促使研究者們進(jìn)行了一項(xiàng)更大規(guī)模的Ⅲ期臨床前瞻性研究［26］，該研究人群涉及內(nèi)科、外科手術(shù)和創(chuàng)傷危重病患者，并將Epo能否降低死亡率設(shè)為研究目標(biāo)。實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，相對(duì)于空白對(duì)照組，每周1次皮下注射rhEpo 40 000U(連續(xù)3周)可降低重癥創(chuàng)傷患者29d及140d的死亡率。從已知的動(dòng)物實(shí)驗(yàn)來(lái)看，rhEpo要發(fā)揮腦保護(hù)作用，其用量遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于常規(guī)治療貧血的劑量，這樣就容易導(dǎo)致副作用如靜脈血栓。有限的臨床研究確實(shí)也發(fā)現(xiàn)大劑量應(yīng)用rhEpo可導(dǎo)致靜脈血栓發(fā)生率明顯升高［26－27］。目前，臨床應(yīng)用rhEpo的途徑、劑量、頻率還未有統(tǒng)一結(jié)論?？梢钥隙ǖ氖谴髣┝俊㈤L(zhǎng)時(shí)間的應(yīng)用是臨床應(yīng)用的一大趨勢(shì)，而如何有效避免嚴(yán)重并發(fā)癥是其中的關(guān)鍵。目前有三項(xiàng)致力于評(píng)估Epo治療TBI安全性和有效性的試驗(yàn)正在進(jìn)行(NCT00260052;NCT00313716;NCT00375869)，相信將為臨床運(yùn)用rhEpo治療TBI提供可靠的證據(jù)。同時(shí)，rhEpo分子起保護(hù)作用的區(qū)域已明確，非促紅細(xì)胞生成的Epo變構(gòu)體(如氨基甲酰化Epo)可保留神經(jīng)保護(hù)作用同時(shí)又無(wú)因刺激造血系統(tǒng)導(dǎo)致的并發(fā)癥［28］。Epo變構(gòu)體正積極研制中，其臨床應(yīng)用前景十分可觀，但在此之前仍需大量的試驗(yàn)研究。

Liao等［15］發(fā)現(xiàn)小鼠體內(nèi)EpoR水平在重型TBI后7d仍呈明顯升高，而Epo水平在短暫升高后恢復(fù)正常水平，該趨勢(shì)提示外源性應(yīng)用rhEpo的可行性。動(dòng)物體內(nèi)Epo、EpoR的變化趨勢(shì)經(jīng)多項(xiàng)實(shí)驗(yàn)已基本明確，不過(guò)也僅限于顱腦損傷，近期有研究提示rhEpo對(duì)失血性休克的動(dòng)物也有臟器保護(hù)作用［29－30］。那么，休克動(dòng)物體內(nèi)的Epo、EpoR的變化又是怎樣的趨勢(shì)?是與TBI類似，還是存在不同的規(guī)律?另外，Epo、EpoR的表達(dá)研究多限于動(dòng)物實(shí)驗(yàn)，人體內(nèi)兩者的表達(dá)情況尚不明確。對(duì)于不同損傷程度及損傷類型的患者，Epo、EpoR的表達(dá)又有怎樣的不同，兩者的上升水平及持續(xù)時(shí)間是否與損傷程度、損傷類型有關(guān)?從已知的研究來(lái)看，EpoR的變化趨勢(shì)是機(jī)體的自我保護(hù)性應(yīng)對(duì)策略，那么損傷后期EpoR的水平是否可作為提示預(yù)后的有效參數(shù)?筆者認(rèn)為，只有解決了上述問(wèn)題，才能為臨床應(yīng)用rhEpo提供有力的理論依據(jù)，還能為臨床評(píng)估創(chuàng)傷患者預(yù)后提供可靠的指標(biāo)。

［1］Hukkelhoven CW，Steyerberg EW，Rampen A，et al.Patient age and outcome following severe traumatic brain injury:an analysis of 5600 patients［J］.J Neurosurg，2003，99(4):666－673.

［2］Myburgh JA，Cooper DJ，F(xiàn)infer SR，et al.Epidemiology and 12 month outcomes from traumatic brain injury in Australia and New Zealand［J］.J Trauma，2008，64(4):854－862.

［3］Finfer S，Bellomo R，Boyce N，et al.A comparison of albumin and saline for fluid resuscitation in the intensive care unit［J］.N Engl J Med，2004，350(22):2247－2256.

［4］Mammis A，McIntosh TK，Maniker AH.Erythropoietin as a neuroprotective agent in traumatic brain injury review［J］.Surg Neurol，2009，71(5):527－531.

［5］Noguchi CT，Bae KS，Chin K，et al.Cloning of the human erythropoietin receptor gene［J］.Blood，1991，78(10):2548－2556.

［6］Walrafen P，Verdier F，Kadri Z，et al.Both proteosome and lysosome degrade the activated erythropoietin receptor［J］.Blood，2005，105(2):600－608.

［7］Maiese K，Chong ZZ，Li F，et al.Erythropoietin:Elucidating new cellular targets that broaden therapeutic strategies［J］.Prog Neurobiol，2008，85(2):194－213.

［8］Brines M，Cerami A.Discovering erythropoietin's extra－h(huán)ematopoietic functions:biology and clinical promise［J］.Kidney Int，2006，70(2):246－250.

［9］Wright GL，Hanlon P，Amin K，et al.Erythropoietin receptor expression in adult rat cardiomyocytes is associated with an acute cardioprotective effect for recombinant erythropoietin during ischemiareperfusion injury［J］.FASEB J，2004，18(6):1031－1033.

［10］Rabie T，Marti HH.Brain protection by erythropoietin:a manifold task［J］.Physiology，2008，23(5):263－274.

［11］Chen ZY，Wang L，Asavaritkrai P，et al.Up-regulation of erythropoietin receptor by nitric oxide mediates hypoxia preconditioning［J］.J Neurosci Res，2010，88(14):3180－3188.

［12］Xiong Y，Lu D，Qu C，et al.Effects of erythropoietin on reducing brain damage and improving functional outcome after traumatic brain injury in mice［J］.J Neurosurg，2008，109(3):510－521.

［13］Meloni BP，Tilbrook PA，Boulos S，et al.Erythropoietin preconditioning in neuronal cultures:signaling，protection from in vitro ischemia，and proteomic analysis［J］.J Neurosci Res，2006，83(4):584－593.

［14］Banks WA，Jumbe NL，F(xiàn)arrell CL，et al.Passage of erythropoietic agents across the blood－brain barrier:a comparison of human and murine erythropoietin and the analog darbepoetin alfa［J］.Eur J Pharmacol，2004，505(1－3):93－101.

［15］Liao ZB，Zhi XG，Shi QH，et al.Recombinant human erythropoietin administration protects cortical neurons from traumatic brain injury in rats［J］.Eur J Neurol，2008，15(2):140－149.

［16］Chen ZY，Asavaritikrai P，Prchal JT，et al.Endogenous erythropoietin signaling is required for normal neural progenitor cell proliferation［J］.J Biol Chem，2007，282(35):25875－25883.

［17］Xiong Y，Mahmood A，Qu C，et al.Erythropoietin improves histological and functional outcomes after traumatic brain injury in mice in the absence of the neural erythropoietin receptor［J］.J Neurotrauma，2010，27(1):205－215.

［18］Muir W.Trauma:physiology，pathophysiology，and clinical Implications［J］.J Veterinary Emerg Crit Care，2006，16(4):253－263.

［19］Lu DY，Mahmood A，Qu CS，et al.Erythropoietin enhances neurogenesis and restores spatial memory in rats after traumatic brain injury［J］.J Neurotrauma，2005，22(9):1011－1017.

［20］Chong ZZ，Maiese K.Erythropoietin involves thephosphatidylinositol 3－kinase pathway，14－3－3 protein and FOXO3a nuclear trafficking to preserve endothelial cell integrity［J］.Br J Pharmacol，2007，150(7):839－850.

［21］Kawakami M，Sekiguchi M，Sato K，et al.Erythropoietin receptormediated inhibition of exocytotic glutamate release confers neuroprotection during chemical ischemia［J］.J Biol Chem，2001，276(42):39469－39475.

［22］Sims B，Clarke M，Njah W，et al.Erythropoietin－induced neuroprotection requires cystine glutamate exchanger activity［J］.Brain Res，2010，1321:88－95.

［23］Wang L，Zhang ZG，Zhang RL，et al.Matrix metalloproteinase 2(MMP2)and MMP9 secreted by erythropoietin－activated endothelial cells promote neural progenitor cell migration［J］.J Neurosci，2006，26(22):5996－6003.

［24］Talving P，Lustenberger T，Kobayashi L，et al.Erythropoiesis stimulating agent administration improves survival after severe traumatic brain injury:a matched case control study［J］.Ann Surg，2010，251(1):1－4.

［25］Corwin HL，Gettinger A，Pearl RG，et al.Efficacy of recombinant human erythropoietin in critically ill patients－A randomized controlled trial［J］.JAMA，2002，288(22):2827－2835.

［26］Corwin HL，Gettinger A，F(xiàn)abian TC，et al.Efficacy and safety of epoetin alfa in critically ill patients［J］.N Engl J Med，2007，357(10):965－976.

［27］Bohlius J，Schmidlin K，Brillant C，et al.Erythropoietin or Darbepoetin for patients with cancer-meta-analysis based on individual patient data［J］.Cochrane Database Syst Rev，2009，(3):CD007303.

［28］Lars T，Marcel L.Development of non－erythropoietic erythropoietin variants for neuroprotection［M］.Erythropoietin and the Nervous System:Novel Therapeutic Options for Neuroprotection，2006:211－219.

［29］Algin MC，Hacioglu A，Yaylak F，et al.The role of erythropoietin in hemorrhagic shock－induced liver and renal injury in rats［J］.Adv Ther，2008，25(12):1353－1374.

［30］Wu WT，Lin NT，Subeg YM，et al.Erythropoietin protects severe haemorrhagic shock－induced organ damage in conscious rats［J］.Injury，2010，41(7):818－824.