李 論，張克明

外傷性延遲性脾破裂是指受傷48h后出現(xiàn)明顯脾破裂癥狀者。我院1998年1月～2010年12月收治外傷性脾破裂304例，其中43例為延遲性脾破裂。現(xiàn)報(bào)道如下。

臨床資料

1 一般資料 本組43例，其中男性31例，女性12例;年齡17～73歲，平均45.3歲。致傷原因:道路交通傷23例，撞傷6例，鈍擊傷4例，摔傷3例，拳擊傷2例，擠壓傷2例，墜落傷1例，另2例受傷原因不明確。本組均于受傷2～43d后突然出現(xiàn)腹痛或腹痛突然加劇，均有腹部壓痛、反跳痛及貧血表現(xiàn)，36例伴有休克。常規(guī)行腹腔穿刺1～3次，其中38例抽出血性液。23例行B超檢查，均提示不同程度腹腔積液，其中21例提示脾破裂;12例行CT檢查，均提示脾破裂。合并肋骨骨折7例，四肢骨折5例，血?dú)庑?例，腦外傷2例，肝破裂、小腸穿孔、腎挫裂傷各1例。

2 治療與結(jié)果 脾切除術(shù)37例、脾部分切除術(shù)3例、脾修補(bǔ)術(shù)1例、非手術(shù)治療2例。手術(shù)病例者術(shù)中探查腹腔內(nèi)積血＜1 000ml 4例、1 000～2 000ml 22例、＞2 000ml 15例。術(shù)后發(fā)生切口感染2例、肺部感染1例。死亡2例。

討 論

1 診斷 通常對(duì)近期有嚴(yán)重外傷史、突然出現(xiàn)典型腹腔內(nèi)出血表現(xiàn)者，加以輔助檢查不難明確診斷。但對(duì)外傷史不明確、受傷程度輕、隱匿期長以及出血緩慢、腹膜炎癥狀不明顯、無明顯休克者，容易導(dǎo)致漏、誤診。此外對(duì)多處復(fù)合傷而腹部癥狀輕者易滿足于其他部位損傷的診斷，從而延誤診斷。此類病人傷后都有一段無癥狀或癥狀輕微的隱匿期，出現(xiàn)出血癥狀的時(shí)間距受傷時(shí)間長短不一。一般認(rèn)為80%以上在2周內(nèi)，個(gè)別病例達(dá)數(shù)月之久［1］。本組自受傷到突然出現(xiàn)腹痛或腹痛突然加劇2～43d，5例是術(shù)后追問才明確受傷史，2例不能確定受傷時(shí)間者可能時(shí)間更長。診斷性腹腔穿刺簡單可靠，但有時(shí)出現(xiàn)假陰性，宜改變體位重復(fù)進(jìn)行。B超檢查診斷準(zhǔn)確性高，且便捷價(jià)廉、無損傷、易重復(fù)，不僅對(duì)診斷很有幫助，而且方便動(dòng)態(tài)觀察病情。CT檢查發(fā)現(xiàn)外傷性脾破裂的敏感性及特異性均甚高，目前已成為疑有外傷性脾破裂時(shí)首選的檢查辦法。但在早期脾包膜下血腫，CT平掃不易發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)掃描能肯定診斷;當(dāng)僅為部分脾局部破裂時(shí)，表現(xiàn)為脾內(nèi)局限性低密度或稍高密度區(qū)，增強(qiáng)掃描則更清楚［2］。本組有6例重復(fù)腹腔穿刺才抽出血性液，4例床邊復(fù)查B超，2例經(jīng)CT增強(qiáng)掃描明確診斷。

2 治療 一旦明確診斷，原則上應(yīng)盡早手術(shù)治療。手術(shù)方式的選擇應(yīng)根據(jù)醫(yī)生個(gè)人技術(shù)、病人狀況、距受傷時(shí)間長短、脾損傷范圍及周圍情況等因素綜合考慮決定。脾切除術(shù)因其技術(shù)要求相對(duì)較低、不受脾損傷病理狀況限制、術(shù)后并發(fā)癥少，故多被采用。由于延遲性脾破裂距受傷時(shí)間長，脾包膜與實(shí)質(zhì)常有分離剝脫，脾臟裂口中央常有凝血塊不易清除和止血，加之局部組織水腫、黏連［3］，保脾手術(shù)較為困難，且術(shù)后容易再發(fā)出血和死腔感染，因此要嚴(yán)格把握保脾手術(shù)指征。只有對(duì)距受傷時(shí)間短、脾損傷范圍局限、易于操作者可考慮行脾部分切除或脾修補(bǔ)術(shù)。此外，對(duì)年齡較輕、體質(zhì)較好、臨床表現(xiàn)較輕估計(jì)出血量少、無休克表現(xiàn)者可考慮行非手術(shù)治療，但應(yīng)絕對(duì)臥床休息、密切觀察病情、及時(shí)復(fù)查。

3 致死原因 延遲性脾破裂變化快、病情重、病死率高［4］。其致死原因多因手術(shù)不及時(shí)或貧血和休克未及時(shí)糾正，導(dǎo)致術(shù)后多器官功能衰竭而死亡。本組死亡2例，死亡率為4.65%。1例因患者就診時(shí)間晚、休克時(shí)間長，術(shù)后合并急性腎衰竭死亡;1例合并有腎挫裂傷及骨盆骨折行非手術(shù)治療，重度貧血未及時(shí)糾正，傷后6d出現(xiàn)脾破裂，術(shù)后合并多器官功能衰竭死亡。因此，延遲性脾破裂救治成功的關(guān)鍵不僅要手術(shù)及時(shí)，更要盡早糾正休克和貧血，以改善微循環(huán)功能和組織供氧，防止術(shù)后多器官功能衰竭。尤其是對(duì)嚴(yán)重復(fù)合傷的病人，要盡早糾正貧血，改善一般狀況，為可能發(fā)生的延遲性脾破裂創(chuàng)造救治的有利條件。

［1］黎勝偉.外傷性延遲性脾破裂的診斷與治療探討［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10(6):63－64.

［2］李松年.現(xiàn)代全身CT診斷學(xué)(下卷)［M］.北京:中國醫(yī)藥科技出版社，2001:793－794.

［3］占小平，潘德光.延遲性脾破裂22例診斷與治療［J］.臨床醫(yī)學(xué)，2010，30(2):59－60.

［4］張福全，朱耀輝.外傷性延遲性脾破裂31例臨床分析［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2010，19(25):3218.