孫莉娜，孟靜巖

(1.天津中醫(yī)藥大學,天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學中醫(yī)學院，天津 300193)

導師孟靜巖教授從事中醫(yī)臨床及教學科研工作20余年，臨床經(jīng)驗豐富，對內(nèi)科疾病尤其對中醫(yī)藥治療脾胃病有獨到見解。筆者有幸隨診，親聆教誨，獲益匪淺，現(xiàn)擷取孟老師治療慢性泄瀉1例，介紹如下。

1 病案舉例

張某，男，54歲。2011年4月7日初診，患者泄瀉多年，大便日2～4次，便質(zhì)如糊，偶呈水樣便，腹脹，腸鳴，常食后即泄，腹痛，泄后痛減，偶間完谷不化，飲食油膩后泄瀉加重，口干，納可。舌紅無苔，舌體胖大，脈弦細。證屬脾虛失運，清濁不分，久病及腎。治以溫腎健脾止瀉。方選四神丸加減，處方：補骨脂15 g，肉豆蔻15 g，吳茱萸12 g，五味子10 g，白芍20 g，炙甘草10 g，陳皮10 g，焦白術30 g，防風10 g，澤瀉15 g，萊菔子30 g，豬苓10 g，佛手10 g，葛根15 g，大腹皮10 g，砂仁10 g。5劑，水煎服，日1劑，分早晚2次服用，囑忌食油膩辛辣生冷食物，注意勞逸適度。4月11日2診：大便日2～3次，大便仍成糊狀，偶見完谷不化，口干減輕，腸鳴、腹痛減輕，舌紅無苔，舌體胖大，脈弦細。效不更方，加茯苓30 g，桂枝10 g，黃芪15 g，莪術10 g，7劑，服法如前。4月18日3診：大便日2～3次，稀便，舌紅無苔，舌體胖大，脈弦細。加生地黃10 g，此方加減服用月余后隨診，大便基本成形，日2～3次，舌紅，見少量白苔。

按:泄瀉日久，辨證施治應與溫腎健脾止瀉之劑。方中用補骨脂與肉豆蔻、吳茱萸、五味子相配溫腎暖脾散寒，固腸止瀉，焦白術、白芍、陳皮、防風相合補脾勝濕止瀉，柔肝理氣止痛泄。澤瀉、豬苓利水滲濕，分利小便。甘淡滲利之品，易傷耗陰津，配以白芍、甘草酸甘化陰，調(diào)肝和脾，葛根升陽止瀉，除煩止渴。萊菔子、大腹皮行氣消食除脹，佛手、砂仁溫中化濕，理氣和胃。復診時見泄瀉癥狀有所緩解，故加茯苓、桂枝加強利水滲濕，健脾行氣之功，病癥日久，日久必脾胃氣虛,升降失調(diào)，宜造成胃氣阻滯,胃絡血瘀，故加黃芪、莪術健脾補氣，消積化瘀。3診癥狀減輕，仍舌紅無苔，加生地黃清熱養(yǎng)陰生津。

2 體會

泄瀉為臨床常見病癥，以排便次數(shù)增多，大便稀薄或完谷不化，甚至瀉如水樣為主要癥狀[1]。究其基本病機在于脾胃功能受損，濕困脾土，運化失司，小腸泌別清濁及大腸傳化功能失司。病位在腸，脾虛濕盛為病機關鍵，健脾化濕為治療大法，貫穿始終。泄瀉日久不愈，影響肝腎等臟腑，若單從脾或腎治療，往往難以取效。清·葉天士指出：“久泄無有不傷腎”“久泄必從脾腎主治”。對于水瀉，“利小便實大便”之法的運用非常重要。此法源于《素問·湯液醪醴論》“開鬼門，潔凈府”之說。明·李中梓在《醫(yī)宗必讀》治泄9法中將利小便之淡滲之法放于首位。小腸的分清泌濁功能與二便正常與否密切相關，若其功能失調(diào)，則水液不能下滲膀胱，反而隨糟粕下行，引起泄瀉。故通過利小便之法，調(diào)節(jié)小腸的泌別清濁功能，減少水液隨糟粕下行，而使水液正常下滲膀胱，以達到“利小便實大便”的功效。因此，孟老師對于久瀉不止，在健脾化濕、溫腎的基礎上配合滲利水濕之法治療，恢復脾腎之陽，使脾胃健運，功能正常，水濕得化，泄瀉自止[2]。但應注意專事淡滲之品易傷耗陰津，滲利太過可引起口干舌燥、心煩不寐等陰傷病癥，故宜為輔不宜為主，宜暫用而不宜久服。

[1]王永炎.中醫(yī)內(nèi)科學[M].上海：上?？茖W技術出版社，1997：194.

[2]高文艷.王長洪教授治療慢性泄瀉用藥經(jīng)驗[J].沈陽部隊醫(yī)藥，2010，23(4):253-254.