段立偉，李東復，陳永勝，田月麗，孫 寒

(吉林大學白求恩第二醫(yī)院，吉林 長春 130004)

自從1979年Spigos[1]首次用PSE治療脾功能亢進，人們逐漸發(fā)現(xiàn),PSE既能改善門脈高壓后的脾功能亢進又能保留部分脾組織及功能，有利于增強患者機體的免疫和預防感染的能力；而且可以起到降低門靜脈壓力、改善肝功能的作用，以其良好的療效及很少的并發(fā)癥，被廣泛地應用于臨床。本文統(tǒng)計23例肝硬化門靜脈高壓患者通過部分脾動脈栓塞治療的患者，觀察治療前后血象及肝功能的變化，現(xiàn)報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇 自2008年10月-2010年10月我院消化科收治的23例肝硬化并脾功能亢進的患者。肝炎后肝硬化16例，其中乙型肝炎肝硬化8例，丙型肝炎肝硬化8例，男9例，女7例，年齡36～76歲，平均51.4歲，臨床診斷標準符合慢性乙型肝炎防治指南[2]及丙型肝炎防治指南[3]中所提出的診斷標準。酒精性肝硬化4例，均為男性，年齡48～73歲，平均59.2歲，臨床診斷符合酒精性肝病診斷標準[4]；原發(fā)性膽汁性肝硬化，自身免疫性肝炎肝硬化及不明原因肝硬化各1例，均為女性，年齡分別為43歲、38歲及71歲。23例肝硬化患者術前Child-push分級A級12例，B級8例，C級3例，7例術前曾發(fā)生過消化道出血,11例有輕到中度腹水，影像學檢查23例均有不同程度的脾大,脾靜脈、門靜脈增寬。胃鏡或上消化道造影顯示有不同程度的食管胃底靜脈曲張。

1.2 治療方法 23例肝硬化脾功能亢進的患者在介入下進行了脾動脈栓塞術治療。術前乙型肝炎肝硬化適合抗病毒的口服核苷類抗病毒藥。采用非選擇性脾動脈栓塞法，栓塞面積控制在30%～70%。術后常規(guī)輸液、保肝及應用抗生素預防感染。

1.3 觀測指標 術前及術后1周監(jiān)測外周白細胞、紅細胞、血小板及肝功能白蛋白、膽堿酯酶指標；栓塞面積術后并發(fā)癥情況；術后1、3、6個月回訪，記錄上述指標。

2 結果

術后1周、1、3、6個月WBC及PLT與術前相比均有明顯升高P<0.01，其中術后1周至術后1個月WBC與PLT升高明顯,術后3～6個月比較穩(wěn)定，但略有下降。紅細胞及血紅蛋白術后1周及術后1個月與術前相比差異無顯著性P≥0.05，術后3、6個月與術前相比差異有顯著性P<0.05，開始逐漸升高。白蛋白術后3個月以后與術前相比有升高，差異有顯著性P<0.05，膽堿酯酶術后1、3、6個月與術前相比隨時間逐漸有升高，3個月后差異有顯著性P<0.05，術后1周與術前相比有下降，差異有顯著性P<0.05。23例患者PSE后均出現(xiàn)不同程度發(fā)熱、脾區(qū)痛；其中女性患者反應較男性患者明顯重。栓塞面積與術后明顯并發(fā)癥的發(fā)生率之間的相關性通過確切概率計數(shù)法統(tǒng)計差別無統(tǒng)計學意義。結果見表1，表2。

表1 PSE前后外周血象、肝功能的變化 例

表2 23例PSE術后并發(fā)癥情況

3 討論

肝硬化后脾臟增大導致血細胞在脾臟潴留，破壞明顯增加，血細胞壽命縮短；另一方面因脾臟分泌血小板抗體PA-IgG[5]增多而加重血小板的破壞。PSE后WBC立即升高，3 d達高峰，PSE后早期的白細胞上升的原因，認為與脾栓塞后梗死發(fā)生的炎癥反應有關；而PLT在2周內(nèi)達高峰,此后二者有所下降，術后1個月達到相對穩(wěn)定的狀態(tài)，其后緩慢下降；故一般認為術后1個月的WBC、PLT數(shù)值可基本判定PSE的栓塞效果[6]。本組23例肝硬化門脈高壓、脾亢患者均采用PSE法，術后1周PLT、WBC均不同程度升高，術后1個月以后相對穩(wěn)定，術后隨訪半年的12例中8例完全緩解占66.7%，4例部分緩解占33.3%，總有效率100%。術后各期與術前比較白細胞、血小板變化有顯著性差異P<0.01，其中有4例術后半年降到正常值以下，但與術前相比亦有明顯增高，與國內(nèi)外[6-8]文獻報道一致。但外周血紅細胞、血紅蛋白術后3個月前升高不明顯，與術前比較無差異，3個月后開始升高，與文獻報道基本一致[9-10]。分析紅細胞上升慢與紅細胞的生長周期相對有關。

近年來人們研究發(fā)現(xiàn)部分脾栓塞術不僅對治療脾功能亢進有明顯的治療效果，而且在對改善肝纖維化及肝功能等方面亦具有明顯作用。PSE后,脾動脈血流量明顯減少，而富氧的肝動脈血流量、富營養(yǎng)的腸系膜上動脈的血流量則相對增加，從而改善了肝細胞的供氧及營養(yǎng)狀況，使患者肝功能得到改善,提升Child[8、9、11]分級。Tajiti等[12]隨訪結果顯示PSE后血清轉氨酶無顯著增加，但術后6個月內(nèi)，膽堿酯酶活性明顯升高，而且能保持7年以上；血清白蛋白明顯升高，并能保持6年左右。Sakata[13]及Hidaka等[14]通過長期觀察也得出PSE能夠提高肝臟的儲備功能的結論。而田中秀雄研究發(fā)現(xiàn)，在實驗動物中先切除肝硬化大鼠的脾，肝組織學明顯改善，肝纖維化指標顯著低于未切除脾者，切脾組肝膠原酶活性明顯高于不切脾組。Cascallo[15]及Attri[16]認為，功能亢進的脾臟可通過其免疫機制促進肝內(nèi)炎性浸潤及作用于Kupffer細胞，使之分泌IL-1、IL-6、TNF2，以促進貯脂細胞激活，加快肝硬化的形成。故認為切脾可在一定程度上延緩肝纖維化的形成，從而延緩肝硬化進展。PSE起到了部分的脾切除，過程簡單、快捷，局麻下就可完成，由于保留了部分脾臟從而保存了脾臟的生理功能[17]，緩解了脾功能亢進，可以在一定程度上緩解肝纖維化。

PSE成功率達87%～100%，栓塞后總體嚴重并發(fā)癥發(fā)生率為8%～22%[18]。其并發(fā)癥主要有栓塞后綜合征、肝功能衰竭、胸腔積液、脾膿腫、腹膜炎、誤栓等。栓塞后綜合征幾乎見于每個病人，包括左上腹痛、發(fā)熱等，是PSE常見的并發(fā)癥，大多數(shù)患者可以耐受，或通過使用止痛劑、退熱劑等緩解癥狀，但本組中發(fā)現(xiàn)年輕女性栓塞后反應明顯，嘔吐、呃逆、腹痛劇烈，且發(fā)熱持續(xù)時間延長，其原因有待進一步研究。需要指出的是對于持續(xù)性高熱、且常規(guī)退熱劑不見效時，當注意感染的存在。PSE其間也可見一些嚴重的并發(fā)癥，如肝功能惡化，黃疸指數(shù)上升，并發(fā)上消化道出血、脾膿腫、門靜脈血栓等。一般認為嚴重并發(fā)癥的發(fā)生與栓塞面積過大有關，除此之外，Hayashi[19]認為還包括Child-Pugh分級C級以上、總膽紅素>1.4mg/dl及白蛋白低于1.8g/dl等。本組數(shù)據(jù)統(tǒng)計栓塞面積與并發(fā)癥發(fā)生率之間差異無統(tǒng)計學意義，這與李璐等[20]認為重型肝炎的發(fā)生與Child-Push分級有關，其他嚴重并發(fā)癥與栓塞面積及Child-Push分級無相關相符。一般的禁忌癥[21-24]:1)碘劑過敏;2)凝血機制嚴重低下者;3)心肺腎重要臟器嚴重功能衰竭;4)重度食管胃底靜脈曲張有出血傾向者及活動性消化性潰瘍;5)黃疸指數(shù)增高不能糾正者;6)肝功能ChildC級，極度衰竭者；7)頑固性腹水伴有原發(fā)性腹膜炎。但對于肝功能差者，不是絕對禁忌癥，可以采取小范圍多次栓塞的辦法，首次栓塞不宜超過30%，2～3個月后再栓塞20%～30%，如此則并發(fā)癥少而輕，不會引起肝功能惡化。

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