陳春光

由于抗生素的不合理利用、機體抵抗力下降等因素，霉菌性鼻竇炎逐年呈上升趨勢。在創(chuàng)傷性治療方面有傳統(tǒng)的手術(shù)治療和鼻內(nèi)窺鏡的微創(chuàng)治療，傳統(tǒng)的手術(shù)治療方法多采用Caldwell-Luc手術(shù)，其手術(shù)創(chuàng)傷大、局部引流不暢，常導(dǎo)致術(shù)后療效差，而鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)具有微創(chuàng)性和隨訪治療方便的優(yōu)點，對于鼻功能的恢復(fù)可能更為有利[1]。筆者對采用鼻竇內(nèi)窺鏡治療20例霉菌性鼻竇炎患者的方法及效果報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本次的研究對象選擇于2009年1月～2010年1月來我院進行治療的20例霉菌性鼻竇炎患者，其中有女12例，男8例，年齡15～60歲，平均（41.2±1.6）歲；病程7天～5年。其中有9例患者長期口服抗生素，5例患者有糖尿病病史。主要臨床癥狀有鼻塞、流膿涕、頭暈頭痛，其中涕中帶血5例，單側(cè)面部及眼眶周圍按壓疼痛6例，伴面部疼痛及腫脹3例。臨床檢查：鼻道膿血性分泌物5例，中鼻甲黏膜充血、糜爛10例，鼻息肉5例，中鼻甲肥大6例，鼻中隔偏曲10例，鼻腔可見干酪樣物或豆渣樣團塊4例。CT發(fā)現(xiàn)病變竇腔黏膜肥厚、不同程度密度增高，CT值40～145 HU，其中4例夾雜不規(guī)則絮狀高密度影，3例可見點狀鈣化影，2例有骨質(zhì)破壞。病變?yōu)橐粋?cè)上頜竇均受累者18例，其中11例累及同側(cè)篩竇及鼻腔，3例累及蝶竇、額竇，2例雙側(cè)上頜竇同時受累。病理檢查20例均為霉菌感染。

1.2 方法 手術(shù)全麻11例，局麻9例?；颊呷⊙雠P位，在鼻竇內(nèi)窺鏡下操作。采用Messerklinger術(shù)式，有鼻息肉者先予清除，用棉片止血后，再根據(jù)病變范圍及所累及的鼻竇，切除鉤突，篩泡，開放OMC，擴大上頜竇自然口，清理腔內(nèi)膿性或血性腐物及干酪樣或豆渣樣物，用生理鹽水反復(fù)沖洗竇腔至沖洗液清澈。篩竇病變者，行篩竇切除術(shù)，合并鼻中隔偏曲、中鼻甲肥大者作相應(yīng)的矯正、部分切除處理[2]。根據(jù)術(shù)前CT掃描情況和術(shù)中不同角度的鼻竇內(nèi)窺鏡觀察情況，徹底清除竇內(nèi)霉菌團塊及病變黏膜組織，必要時行下鼻道開窗清除竇腔底部的病變。生理鹽水100ml和0.5%甲硝唑100ml沖洗術(shù)腔，鼻竇內(nèi)窺鏡下檢查病變無殘留后鼻腔填塞醫(yī)用海綿。

術(shù)后24h去除鼻腔填塞物。后每天用生理鹽水沖洗鼻腔。局部可用布地奈德噴鼻劑（雷諾考特）或丙酸氟替卡松鼻噴霧劑（輔舒良）[3]。術(shù)后1周可以在鼻竇內(nèi)窺鏡下清理術(shù)腔痂皮、血性分泌物，清除水腫組織、肉芽組織，解除鼻腔粘連，保持鼻腔、鼻竇引流通暢。出院后門診定期行鼻竇內(nèi)窺鏡復(fù)查、換藥，隨訪6個月后按照海口標(biāo)準(zhǔn)進行療效評定。

2 結(jié)果

20例患者全部治愈，術(shù)后竇腔黏膜恢復(fù)良好，竇口引流通暢，癥狀消退。均無手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

3.1 病因病理 霉菌性鼻竇炎其致病菌就是霉菌本身，霉菌為條件致病菌，可長期存于鼻腔和鼻竇黏膜，不引起任何癥狀。在機體抵抗力下降時（如糖尿病、血液病、免疫缺陷性疾病、大量長期使用激素、接受放射、化療及免疫抑制劑治療等等），長期大量使用抗生素導(dǎo)致菌群失調(diào)時，均可誘發(fā)霉菌感染而引發(fā)癥狀[4]。潮濕的環(huán)境有利于霉菌的大量滋生，竇口鼻道復(fù)合體的病變與解剖變異（如鼻中隔偏曲、鼻腔狹窄）也是導(dǎo)致霉菌性鼻竇炎的重要因素。

3.2 臨床表現(xiàn) 霉菌性鼻竇炎在臨床上一般可將其分為侵襲性和非侵襲性兩大類。侵襲性霉菌性鼻竇炎可侵犯眼眶、頰部、或顱內(nèi)，臨床少見。本文所討論的20例患者均為非侵襲性霉菌性鼻竇炎。其主要臨床表現(xiàn)為鼻塞、流膿涕、涕中帶血、頭痛及面部麻木等癥狀。CT表現(xiàn)：病變多累及單個竇腔，最易受累的為上頜竇，其次是篩竇，蝶竇、額竇少見，常合并鼻息肉。病變竇腔內(nèi)呈軟組織高密度影，不均勻，內(nèi)可有斑點狀或條索狀鈣化,CT值較高。鼻竇局限性骨質(zhì)破壞,可伴增生硬化。上頜竇開口擴大[5]。

3.3 手術(shù)治療 手術(shù)是霉菌性鼻竇炎的首選治療方法，通過手術(shù)能徹底清除鼻竇內(nèi)全部霉菌團塊等內(nèi)容物，并保證術(shù)后長期充分引流及通氣，從而改變霉菌賴以生存的環(huán)境。傳統(tǒng)的Caldwell-Luc手術(shù)為開放式手術(shù)，病灶清除徹底，引流通暢，對處理上頜竇病變很理想。但由于該手術(shù)方法創(chuàng)傷大，患者痛苦大，術(shù)后易出現(xiàn)面部疼痛或麻木感、牙痛、牙齦痛或麻木感等并發(fā)癥；并且不能處理竇口鼻道復(fù)合體、鼻中隔等病變，對鼻竇引流口的處理也不夠滿意；再加上鼻腔粘膜損傷較重，不利于患者術(shù)后正常鼻腔功能的恢復(fù)，因此臨床越來越少應(yīng)用[6]。而鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小，患者痛苦小，手術(shù)徹底及術(shù)后不易復(fù)發(fā)等特點，目前已廣泛應(yīng)用于臨床。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)在徹底清除病變的基礎(chǔ)上，盡可能保留鼻腔及副鼻竇的正常粘膜和結(jié)構(gòu)，形成良好的通氣和引流，促使鼻腔、鼻竇粘膜的形態(tài)和生理功能恢復(fù)。并且可以同時處理篩竇、蝶竇、鼻中隔等病變，治愈率高，同時可矯正引起霉菌性鼻竇炎的病因，如中鼻甲病變、鼻中隔偏曲、鼻息肉等，從而避免或降低其復(fù)發(fā)率，可以彌補術(shù)式的不足，是治療該病較為理想的方法。

3.4 術(shù)后隨訪 術(shù)后復(fù)查可避免術(shù)后恢復(fù)過程中極易出現(xiàn)的竇口黏連、術(shù)腔黏連,可及時處理術(shù)后出現(xiàn)的干痂、黏膜水腫、囊腫，以阻止其進一步演變?yōu)橄⑷饨M織,術(shù)后復(fù)查時可針對性地全身用藥或局部用藥，以提高治愈率。

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