高金霞

盡早對(duì)外傷性脾破裂患者做出正確診斷，對(duì)搶救患者的生命至關(guān)重要，本研究對(duì)我院2008～2011年的112例經(jīng)臨床手術(shù)確診的外傷性脾破裂圖像進(jìn)行分析，結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008～2011年在我院經(jīng)手術(shù)確診治療的112例外傷性脾破裂患者。男89例，女23例，年齡8～69歲，均有外傷史，患者有上腹痛及左上腹壓痛。

1.2 方法 使用超聲診斷儀日本－東芝彩色多普勒，探頭頻率3.5 MHz，檢查方法：

（1)右側(cè)臥位。超聲檢查脾臟最常用的體位，右側(cè)臥位時(shí)脾臟稍往前下移動(dòng)，有利于肋間切面探查脾臟。（2)仰臥位。此體位易受肋骨的遮擋影響檢查效果，但對(duì)于某些骨折患者不易變動(dòng)體位時(shí)采用。（3)俯臥位。較少用，此體位一般用于需與其他臟器病變鑒別時(shí)采用。

2 結(jié)果

經(jīng)手術(shù)確診的112例外傷性脾破裂包括：

（1)真性脾破裂94例，約占84%。破裂程度懸殊很大，有被膜撕裂到脾臟完全斷裂，甚至粉碎。83例局部回聲模糊或有局限性無(wú)回聲，腹腔可見(jiàn)不同程度積液。脾臟完全粉碎者11例，腹腔大量積液。

（2）中央型脾破裂8例，約占7%。在脾實(shí)質(zhì)內(nèi)深部，包膜完整，形成實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫。

（3）脾包膜下破裂10例，約占9%。在脾實(shí)質(zhì)周緣部，包膜完整，而包膜下可見(jiàn)血腫圖像。

3 討論

3.1 脾臟是人體最大的淋巴器官，位于左季肋區(qū)深部的腹腔內(nèi)，正常時(shí)在左肋弓下不能觸及，脾臟外形似“蠶豆”狀或“半月”狀，長(zhǎng)約11～12cm，寬約7cm，厚約4cm，重約150～200g。外傷性脾破裂最多見(jiàn)的于脾外側(cè)膈面，也可發(fā)生于脾上極、下極或近脾門(mén)處。脾破裂的臨床表現(xiàn)：因破裂的部位、類(lèi)型及程度不同，臨床表現(xiàn)亦不同。輕者僅在左季肋部局部疼痛，重者可出現(xiàn)局部脹痛、絞痛、割裂痛、左季肋放射痛、甚至腹膜刺激征、乃至出現(xiàn)休克。如不及時(shí)診斷和搶救，短時(shí)間可因失血過(guò)多而死亡[1]。脾破裂根據(jù)原因可分為：（1）外傷性脾破裂：患者有外傷史，以車(chē)禍最為多見(jiàn)，約85%為真性脾破裂。破裂的部位多見(jiàn)于脾的上極及膈面，有時(shí)裂口對(duì)應(yīng)部位有下位肋骨骨折的存在。破裂的部位如發(fā)生在臟面，臨近脾門(mén)者，有撕裂脾蒂的可能。這種患者往往出血量很大，如不及時(shí)做出診斷和搶救，病人可迅速發(fā)生休克，甚至死亡。其他15%為中央型脾破裂和包膜下脾破裂，此兩種因被膜完整，出血量受到限制，臨床上并無(wú)明顯腹腔積血，部分患者可形成血腫而被慢慢被吸收。但部分患者可因某種微弱的外力作用而突然轉(zhuǎn)為真性破裂，導(dǎo)致臨床治療中的措手不及[2]。（2）自發(fā)性脾破裂：多因白血病，惡性腫瘤及其它脾臟腫瘤而導(dǎo)致脾臟被膜張力增高或者輕微外力的作用下發(fā)生脾破裂。（3）醫(yī)源性脾破裂：很少見(jiàn)，程度也很輕微。多為手術(shù)損傷。胃手術(shù)中或者食管癌手術(shù)中[3]。

3.2 外傷性脾破裂的超聲圖像 （1)真性脾破裂。破裂程度懸殊很大，小的破裂或發(fā)生于脾上極，脾臟的聲像圖無(wú)明顯異常，脾包膜連續(xù)中斷，局部回聲模糊或有局限性無(wú)回聲，脾實(shí)質(zhì)可有不均質(zhì)性增強(qiáng)回聲區(qū)或者減低回聲區(qū)；嚴(yán)重的脾破裂，脾臟失去正常輪廓，邊界模糊不清，內(nèi)部回聲雜亂或者實(shí)質(zhì)分為不規(guī)則低回聲碎塊。另外無(wú)論破裂程度怎樣，均可在脾外或者腹腔內(nèi)顯示異常回聲區(qū)。（2)中央型脾破裂。脾外形不同程度增大，輪廓清楚，包膜光整，脾實(shí)質(zhì)內(nèi)回聲不均，可見(jiàn)不規(guī)則回聲增強(qiáng)或減低回聲區(qū)，有血腫形成的患者脾實(shí)質(zhì)內(nèi)可見(jiàn)形態(tài)不規(guī)則的無(wú)回聲區(qū)。（3)包膜下血腫。脾臟不同程度的腫大，變形，被膜光滑完整。包膜下血腫部位可見(jiàn)局限性無(wú)回聲，多呈“月牙”形環(huán)抱脾實(shí)質(zhì)，其間可有細(xì)點(diǎn)狀回聲，出血時(shí)間較長(zhǎng)者，可有血凝塊形成的團(tuán)狀高回聲，或者機(jī)化形成的條索狀高回聲圖像。當(dāng)血腫較大或內(nèi)部壓力較高時(shí)脾實(shí)質(zhì)可有凹狀壓痕。

中央型脾破裂和包膜下脾破裂這兩種類(lèi)型除非同時(shí)合并有肝、腎或者其它臟器破裂均無(wú)腹腔積液。

3.3 脾破裂的鑒別診斷 （1）脾腫瘤。常呈圓形或卵圓形，邊界清晰，銳利，后方回聲增強(qiáng)，與呈梭形的脾包膜下血腫不同。并且利用彩色多普勒可在腫瘤病灶內(nèi)測(cè)出動(dòng)脈血流。（2）脾膿腫。常有發(fā)熱史。脾內(nèi)病灶可有液化不均區(qū)，并且膿壁較厚，彩色多普勒可測(cè)及彩色血流。（3）脾破裂形成的血腫，包膜下血腫，假性囊腫與脾囊腫，脾包囊腫，脾膿腫等的鑒別在于脾血腫均有外傷史，隨訪復(fù)查短期內(nèi)可有縮小或消失[3]。（4）肝破裂與脾破裂無(wú)論在致病因素，病理類(lèi)型和臨床表現(xiàn)上都極為相似，應(yīng)結(jié)合臨床體征和破裂圖像認(rèn)真鑒別。肝破裂在各種腹部損傷中約占15%～20%，右肝破裂較左肝多見(jiàn)[2]。肝破裂一般臨床癥狀以肝區(qū)疼痛和叩擊疼較明顯，而脾破裂一般脾區(qū)疼痛和叩擊疼較明顯。（5）脾臟的先天畸形（脾分葉畸形），本病由于深陷的脾切跡可表現(xiàn)為自脾表面向內(nèi)延伸的裂縫狀回聲帶，脾呈分葉狀，內(nèi)部回聲正常。在有脾外傷史的患者易被誤診為脾破裂血腫或左上腹腫瘤而造成不必要的手術(shù)治療。脾分葉畸形時(shí)腹盆腔內(nèi)無(wú)積液現(xiàn)象，動(dòng)態(tài)觀察有助于鑒別。

3.4 臨床價(jià)值 超聲檢查對(duì)于懷疑脾外傷的患者，可早期診斷脾破裂，對(duì)搶救病人的生命至關(guān)重要，明確的外傷及脾破裂的超聲圖像，并常規(guī)檢查腹腔內(nèi)有無(wú)游離的無(wú)回聲即可做出脾破裂的診斷。為臨床采取治療措施，為即刻手術(shù)或密切隨訪觀察提供準(zhǔn)確的依據(jù)。

[1]姜玉新,王志剛.醫(yī)學(xué)超聲影像學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010：184-185.

[3]吳在德,吳肇漢.外科學(xué)[M].6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2006：425.

[2]陳敏華.消化系疾病超聲診斷[M].北京:北京出版社，2002：258-260.