陶宇 張歌

草莓狀血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，發(fā)病率通常為1%～2%，面頸部占40%～60%，男女比約1∶3[1]。目前治療方法有類固醇治療、平陽霉素治療、放射治療、干擾素治療、手術(shù)治療、激光治療等，其中激光治療療效尤為明顯。收集我科自2008年6月～2011年6月應(yīng)用595nm脈沖染料激光和1064nm長脈寬Nd：YAG激光兩種激光儀聯(lián)合治療草莓狀血管瘤患者433例，總結(jié)病例分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年6月～2011年6月門診收治的嬰幼兒草莓狀血管瘤患者433例，其中男性198例，女性235例，年齡25d～3歲。病變部位分別位于頭面部、頸部、軀干部、四肢和外陰，瘤體大小0.3cm×0.3cm～9cm×14cm。

1.2 治療方法

1.2.1 治療儀器 采用美國CANDELA公司生產(chǎn)的Vbeam激光治療儀（波長595nm,脈寬1.5～40ms，光斑直徑7mm）和長脈寬Nd：YAG激光治療儀（波長1064nm，脈寬0.25～300ms，光斑直徑3mm）。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備 治療前病變部位拍攝照片存檔，術(shù)前常規(guī)消毒治療區(qū)，通常不需要麻醉，對于疼痛不能耐受者可局部外用復(fù)方利多卡因乳膏或氯胺酮肌肉注射。

1.2.3 操作方法 根據(jù)病變部位皮損情況選擇激光儀及治療參數(shù)。對于病變組織面積小，皮損厚度<5mm者選用595nm脈沖染料激光，治療以即可反應(yīng)呈灰褐色為合適能量，脈寬10～40ms，光斑重疊10%，病變部位要求光斑全覆蓋，部分部位可重復(fù)光斑，每次治療間隔4～8周。對于病變皮損厚度>5mm者，先選用長脈寬Nd：YAG激光治療1～2次，治療以即刻反應(yīng)呈灰白色為合適能量，脈寬20～50ms，光斑不能重疊，通常還需要一定間隔，每次治療間隔4～8周，病變明顯控制后再用595nm脈沖染料激光繼續(xù)治療。

1.2.4 術(shù)后處理 治療后術(shù)區(qū)給予冰袋外敷10～20min，外用抗生素軟膏2～3d，避免搔抓和劇烈運動出汗，結(jié)痂待其自然脫落，治療期間避免強光照射術(shù)區(qū)。

1.3 療效判定 療效判定在術(shù)后痊愈或5次治療后1個月進行。治愈為皮損完全消失，膚色正常，基本無瘢痕遺留；顯效為皮損明顯蒼白變平，范圍縮小；有效為皮損停止生長，表面皺褶增多，顏色變淺；無效為皮損變化不明顯或繼續(xù)迅速生長。

2 結(jié)果

433例患者中，有14例患者未能控制瘤體生長，改用其他治療方案，定為無效，占3.2%；痊愈320例，占73.9%；顯效80例，占18.5%；有效19例，占4.4%。不良反應(yīng)以色素沉著為主，均在一年內(nèi)自行恢復(fù)；19例出現(xiàn)輕度點狀萎縮性瘢痕，經(jīng)1～2a逐漸自行恢復(fù)，無增生性瘢痕等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

草莓狀血管瘤又稱單純性血管瘤，是以內(nèi)皮細胞增殖及新生毛細血管形成為病理基礎(chǔ)的良性腫瘤，臨床上表現(xiàn)為一個或數(shù)個鮮紅色、柔軟、分葉狀腫瘤，表面呈顆粒狀，形似草莓，邊界清楚，壓之不易褪色；好發(fā)于面頸和頭皮。草莓狀血管瘤的生長通常經(jīng)歷增生期、穩(wěn)定期、消退期3個不同的生長階段；一般在出生后3～5周開始出現(xiàn)；起初為小的紅色斑點，以后迅速增長，1～2歲停止生長，并逐漸退化，70%～80%患兒在5～7歲時可自行完全消退。雖然大部分血管瘤可自行消退，但在消退過程中缺血壞死的概率為20%～30%，壞死引起的組織缺損占60%～85%[2-3]，尤其臨近眼、耳、口唇、外耳道的瘤體容易侵襲相關(guān)器官，導(dǎo)致功能障礙和顏面部畸形，給患兒及家庭帶來巨大的心理壓力。草莓狀血管瘤出生時血管位置通常較表淺，位于真皮淺層，隨年齡的增長血管逐漸擴張，可侵及到真皮深層或皮下組織，并且隨年齡增長毛細血管密集交織，基底大量血管交通支形成，增加了治療的難度，所以對于不能自行消退的生長迅速的血管瘤應(yīng)早期診斷，早期治療。

血管瘤的治療方法很多，但由于均存在不同程度的不良反應(yīng)，限制了這些方法的使用范圍。激光在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的應(yīng)用在近20年得到迅速發(fā)展，這期間各種血管瘤治療儀不斷被研發(fā)并在臨床上使用，取得良好的療效，成為一些血管性疾病的首選治療方法。選擇性光熱作用原理是當(dāng)前被廣泛接受的激光治療血管性疾病的理論基礎(chǔ)，根據(jù)該理論治療時血管中的血紅蛋白選擇性吸收特定波長激光的能量，血紅蛋白受熱凝固，血管內(nèi)皮細胞腫脹，血管痙攣，組織缺血壞死，凝結(jié)壞死，血管逐漸封閉萎縮，達到治療的目的。

不同的波長激光由于在不同組織中的吸收和穿透深度有所不同，因此治療時不同的波長激光儀具都有其自身的優(yōu)勢和局限性，因此根據(jù)病變組織的臨床表現(xiàn)和特點選擇不同的激光儀有助于療效的提高。595nm激光儀的組織穿透深度為3～5mm，位于血紅蛋白特異性的吸收峰值附近，能量易被吸收，治療時光斑可重疊，治療后不易產(chǎn)生瘢痕，兒童的治療安全性高；但對于較厚的血管瘤受治療深度限制療效不佳，對生長迅速的血管瘤控制效果差。1064nm激光儀穿透深度5～10mm[4-5]，可達到皮下組織，對于較深的組織也有療效，但由于波長不在血紅蛋白的吸收峰值，治療時需要更大的能量才能達到治療的要求，能量控制較為困難，治療時不能重疊光斑，易形成瘢痕。我們在治療時綜合利用2種治療儀的各種特定，在提高療效的同時減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

在治療中發(fā)現(xiàn)治療的結(jié)果及次數(shù)與治療時的年齡、瘤體的性質(zhì)、大小、部位相關(guān)。患者年齡越小、面積越小、組織厚度越薄、治療的次數(shù)越少，這可能因為年齡越小、血管越表淺、瘤體的血管越細小，激光能量越容易達到治療能量，而隨瘤體面積增大、厚度增加、直徑增加、皮下組織松軟水含量增加，治療時組織對激光的吸收受到影響的緣故。治療中發(fā)現(xiàn)對于治療無效的病損都伴有皮下組織或更深部位的血管瘤或血管畸形的形成，由于激光穿透深度的限制，不能有效控制瘤體的生長，此時要及早明確伴有的深部血管瘤結(jié)合手術(shù)或注射等方法綜合治療才能有效。

綜上所述，激光早期干預(yù)能有效抑制血管瘤的增生，促進血管瘤消退，副作用少，效果良好，是嬰幼兒草莓狀血管瘤治療的首選方法，但多次治療后有形成瘢痕的可能性；激光治療的結(jié)果存在有個體差異，并且激光的穿透是有限的，對于深部的血管瘤任何非侵入性的激光治療都是無效的，治療中血管瘤生長迅速要及時變更治療方案。

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