喻道元，鐘廣芝

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院高壓氧科，湖北 荊州 434020)

艙內(nèi)呼吸機(jī)救治重度一氧化碳中毒1例及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

喻道元，鐘廣芝

(長(zhǎng)江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院高壓氧科，湖北 荊州 434020)

介紹了艙內(nèi)呼吸機(jī)救治重度一氧化碳中毒1例的臨床資料，指出了艙內(nèi)使用呼吸機(jī)的必要性，從設(shè)備條件、人員條件、適應(yīng)證掌握及流程管理等方面總結(jié)了氧艙內(nèi)如何安全使用呼吸機(jī)。

高壓氧；艙內(nèi)呼吸機(jī)；重度一氧化碳中毒

高壓氧艙內(nèi)由于高氣壓環(huán)境及防火要求，普通電動(dòng)呼吸機(jī)不能進(jìn)艙使用，對(duì)于無(wú)自主呼吸的重癥患者行高壓氧治療，必須使用特制耐壓的氣動(dòng)呼吸機(jī)。我科引進(jìn)北京秋滿實(shí)QS-2000C氣動(dòng)呼吸機(jī)[1]，成功于艙內(nèi)搶救無(wú)自主呼吸的重度一氧化碳中毒患者1例。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 病 例

患者女，50歲。主因“意識(shí)不清8h”入院?；颊?012年1月6日上午7時(shí)由家人發(fā)現(xiàn)昏睡于自家臥室，呼之不應(yīng)，室內(nèi)采用煤爐取暖，門(mén)窗密閉。急送當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院，診斷為“急性一氧化碳中毒”，行常壓給氧、脫水、能量、補(bǔ)液及對(duì)癥處理，意識(shí)仍未恢復(fù)，遂于下午3時(shí)轉(zhuǎn)入我院ICU。既往無(wú)高血壓病、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病史。入院查體：T 36.8℃，P 90次/min，R 3次/min，BP 140/94mmHg。中度昏迷，壓眶反射弱，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.0mm，對(duì)光反射弱，頸軟，心率90次/min，律齊，無(wú)雜音，雙肺呼吸音清，未聞干濕羅音。雙側(cè)肌張力增高，雙側(cè)babinski征(+)。頭部CT未見(jiàn)異常。遂采用氣管插管，呼吸機(jī)輔助呼吸，血氧飽和度(SpO2)98%左右(同步間歇指令通氣+壓力支持通氣模式，潮氣量500ml，呼吸頻率15次/min，氧濃度40%)。請(qǐng)高壓氧科會(huì)診，擬艙內(nèi)呼吸機(jī)輔助呼吸行高壓氧治療。于下午6時(shí)患者予安定10mg靜注后入艙，由高壓氧科醫(yī)師及護(hù)士各1名陪艙，攜帶簡(jiǎn)易呼吸器及急救藥品，艙外心電監(jiān)護(hù)。高壓氧治療采用壓力0.24MPa(2.4ATA)，加壓20min，穩(wěn)壓55min，減壓20min，全程吸氧，總治療時(shí)間95min。采用秋滿實(shí)QS-2000C氣動(dòng)呼吸機(jī)，加壓開(kāi)始采用同步間歇指令通氣(SIMV)模式，潮氣量500ml，頻率15次/min，SIMV頻率8次/min，觸發(fā)壓-0.1kPa，壓力不超過(guò)3kPa，隨壓力的升高調(diào)整潮氣量和呼吸頻率。吸入氧濃度：加壓階段前10min吸入空氧(氧濃度60%)，后10min吸純氧；穩(wěn)壓階段吸純氧(100%)25min×2次，中間改吸空氧5min；減壓階段前10min吸純氧，后10min吸空氧，治療全程心電穩(wěn)定，未見(jiàn)心律失常，BP 120～135/80～92mmHg，心率91～105次/min。患者血氧飽和度監(jiān)測(cè)情況：加壓及穩(wěn)壓全程為100%，減壓初期在88%～98%，經(jīng)調(diào)整參數(shù)后穩(wěn)定在100%。治療過(guò)程順利。出艙時(shí)患者出現(xiàn)躁動(dòng)，眼球視物有明確跟蹤反應(yīng)，有可疑執(zhí)行指令反應(yīng)。次日患者出現(xiàn)頻發(fā)室早，給予胺碘酮持續(xù)泵入緩解。自主呼吸恢復(fù)，意識(shí)模糊，拔除氣管插管，繼續(xù)行常規(guī)高壓氧治療(0.22MPa，吸氧30min×2)2次后意識(shí)完全恢復(fù)，答話正確，反應(yīng)稍遲鈍，四肢肌力肌張力正常。1月17日頭部MRI見(jiàn)雙側(cè)基底節(jié)區(qū)長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2異常信號(hào)。共進(jìn)行高壓氧治療20次，痊愈出院。

2 討 論

2.1艙內(nèi)使用呼吸機(jī)的必要性

文獻(xiàn)認(rèn)為，心肺復(fù)蘇的最終目的是腦復(fù)蘇，腦復(fù)蘇應(yīng)在心肺復(fù)蘇的同時(shí)進(jìn)行，有條件者要盡早行高壓氧治療[2]。此外，高壓氧治療對(duì)于有害氣體中毒、氣性壞疽、氣壓傷、減壓病等疾病屬于病因治療手段，早期治療能夠消除病因，阻止疾病的發(fā)生和發(fā)展，對(duì)患者的恢復(fù)有至關(guān)重要的作用。如重度一氧化碳中毒，早期高壓氧治療可以及時(shí)糾正機(jī)體缺氧維持生命，快速排出體內(nèi)一氧化碳，減少殘存一氧化碳在體內(nèi)的停留時(shí)間，降低其毒性損害，提高救治成功率，減少后遺癥及遲發(fā)腦病的發(fā)生。但是臨床上因某些患者病情危重，沒(méi)有自主呼吸或呼吸微弱，按常規(guī)思路不能進(jìn)行高壓氧治療，導(dǎo)致延誤最佳時(shí)機(jī)，超過(guò)病因治療時(shí)間窗后，高壓氧的作用已由“病因治療”轉(zhuǎn)化為“對(duì)癥治療”，預(yù)后具有顯著差異[3]，因此，早期高壓氧介入對(duì)此類(lèi)患者具有重要意義。本例患者為重度一氧化碳中毒，病情危重，無(wú)自主呼吸，不能使用常規(guī)方法進(jìn)行高壓氧介入，但通過(guò)使用艙內(nèi)呼吸機(jī)輔助呼吸及時(shí)進(jìn)行高壓氧治療，病情恢復(fù)迅速，無(wú)后遺癥，取得滿意療效。

2.2氧艙內(nèi)如何安全使用呼吸機(jī)

2.2.1 設(shè)備條件 進(jìn)艙呼吸機(jī)必須是氣動(dòng)氣控、耐壓、性能穩(wěn)定、功能齊全。由于高壓氧艙的安全管理需要，艙內(nèi)不可以使用帶強(qiáng)電(≥24V)設(shè)備，以防電火花致火災(zāi)事故，因此電動(dòng)呼吸機(jī)不能進(jìn)艙使用。本呼吸機(jī)系專(zhuān)為氧艙所設(shè)計(jì)，具有如下特點(diǎn)：氣動(dòng)氣控，時(shí)間-壓力切換，定容呼吸，可以耐壓使用，設(shè)置了不同壓力下的各項(xiàng)參數(shù)，有間歇正壓通氣(IPPV)、SIMV、持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)、呼氣末正壓(PEEP)等多種通氣模式，具有負(fù)壓吸引(吸痰)、霧化吸入等功能，呼出氣體可排出艙外，確保艙內(nèi)氧濃度能在23%的安全上限以下。

2.2.2 人員條件 首先，醫(yī)護(hù)人員必須熟悉進(jìn)艙呼吸機(jī)的特性，本呼吸機(jī)氣源壓力要求在270～600kPa范圍，只能在180～250kPa環(huán)境下工作，因此治療壓力不得大于0.25MPa。加PEEP/CPAP時(shí)，氣道壓力上限一定要調(diào)至5kPa，否則機(jī)器不能正常工作。其次，醫(yī)護(hù)人員須具備呼吸機(jī)使用知識(shí)，包括人工氣道的管理、機(jī)械通氣參數(shù)的調(diào)控及人—機(jī)協(xié)調(diào)管理，同時(shí)應(yīng)具有對(duì)病情變化的判斷及一定的急救處理能力。由于經(jīng)管醫(yī)生對(duì)患者病情更加了解，一般要求與經(jīng)管醫(yī)師密切配合，共同完成治療。

2.2.3 嚴(yán)格掌握適應(yīng)證 盡管目前氧艙內(nèi)可以進(jìn)行除電擊除顫以外的所有醫(yī)療操作，監(jiān)護(hù)設(shè)施亦比較齊全，但是艙內(nèi)搶救遠(yuǎn)不及常壓下及時(shí)順暢，因此無(wú)自主呼吸或呼吸功能不全的患者采用呼吸機(jī)進(jìn)艙治療，我們?nèi)匀徽J(rèn)為應(yīng)權(quán)衡利弊，對(duì)于具有病因治療作用的中毒、氣壓傷、氣性壞疽、心肺復(fù)蘇后腦復(fù)蘇等疾病，應(yīng)創(chuàng)造條件及早進(jìn)艙；但如果患者病程較長(zhǎng)，超過(guò)了某些疾病病因治療時(shí)間窗，且病情不穩(wěn)定，則不宜盲目進(jìn)艙[4-5]。

2.2.4 流程管理 為保證整個(gè)治療過(guò)程順利，治療前準(zhǔn)備應(yīng)充分，高壓氧醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解患者病情及治療情況，包括生命體征、留置導(dǎo)管、藥物使用等，安排醫(yī)護(hù)人員進(jìn)艙全程陪護(hù)，攜帶好簡(jiǎn)易呼吸器、急救藥物，實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)心電、心率、呼吸頻率、血氧飽和度，定時(shí)監(jiān)測(cè)血壓、瞳孔變化；開(kāi)放靜脈通道；隨著艙內(nèi)壓力變化不斷調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，同時(shí)注意氣管插管氣囊加壓時(shí)補(bǔ)氣，減壓時(shí)放氣。治療過(guò)程中選擇好人機(jī)配合良好的呼吸機(jī)模式和參數(shù)，監(jiān)測(cè)潮氣量、生命體征、血氧飽和度的變化并及時(shí)處理。

[1]孟祥恩，張禹，呂艷，等. 高壓氧艙內(nèi)專(zhuān)用呼吸機(jī)的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J]. 中國(guó)醫(yī)療設(shè)備，2010，25(2)：5-6.

[2]葉達(dá)華，吳曉華. 心肺腦復(fù)蘇及復(fù)蘇后處理的若干問(wèn)題探討[J].中國(guó)危重病急救醫(yī)學(xué)，2001，13(2)：183-184.

[3]肖平田. 高壓氧治療學(xué)[M]. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：3-4.

[4]王泳，郭秋華，李海東，等. 高壓氧艙內(nèi)使用呼吸機(jī)搶救合并呼吸功能不全的危重癥2例[J]. 中國(guó)急救復(fù)蘇與災(zāi)害醫(yī)學(xué)雜志，2007，2(12)：746-747.

[5]胡慧軍，潘曉雯，魏建芬，等. 高壓氧艙內(nèi)采用呼吸機(jī)救治危重癥26例[J]. 中華航海醫(yī)學(xué)與高氣壓醫(yī)學(xué)雜志，2006，13(1)：48-49.

[編輯] 一 凡

10.3969/j.issn.1673-1409(R).2012.11.003

2012-07-09

喻道元(1968-)，男，湖北公安人，主任醫(yī)師，主要從事高壓氧臨床應(yīng)用與研究工作。

R595.1

A

1673-1409(2012)11-R006-02