張曉彬 李向農(nóng)

我國是全球22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，世界衛(wèi)生組織估計，目前我國結(jié)核病年發(fā)病人數(shù)約為130萬，占全球發(fā)病人數(shù)的14.3%，位居全球第二位。肝結(jié)核臨床雖為少見,但亦有增長趨勢，由于其臨床表現(xiàn)不典型，早期病變可無任何癥狀,或被其他臟器結(jié)核的癥狀所掩蓋,往往難以及時作出臨床診斷及相應(yīng)的治療。我們對我院1998年7月～2010年1月間確診的9例肝結(jié)核手術(shù)患者的臨床資料進(jìn)行回顧性分析。

1 臨床資料

1.1 對象 肝結(jié)核患者9例,男性6例,女性3例,年齡19～65歲,平均年齡32.9歲。既往肺結(jié)核病史3例，頸部淋巴結(jié)核史1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 9例患者中,發(fā)熱4例(馳張熱1例,午后低熱3例);夜間盜汗2例;食欲不振5例;腹痛3例,表現(xiàn)為右上腹及肝區(qū)間斷性及持續(xù)性的隱痛或脹痛;腹脹3例；其它的臨床表現(xiàn)有頭昏、乏力、黃疸、貧血、消瘦、咳嗽及腹部包塊等；有3例患者無明顯癥狀,在體檢時發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)占位性病變。

1.3 輔助檢查 血常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)5例病人輕到中度貧血,血紅蛋白為64～104g/L；3例患者的肝功能正常,其它患者肝功均有不同程度升高；9例患者血沉多有增快,波動在25～105mm/h末之間；4例PPD(+)；甲胎蛋白值均在正常范圍。9例患者均接受腹部彩超檢查,發(fā)現(xiàn)有肝內(nèi)單個或多個異?；芈暋⒏蝺?nèi)占位性病變8例,肝內(nèi)有鈣化灶2例、肝臟腫大3例伴脾腫大1例。9例患者肝臟CT檢查結(jié)果與B超類似。3例患者X線胸片示陳舊性鈣化灶。

1.4 確診方式 8例患者均行剖腹探查術(shù)，術(shù)后病理檢查證實為肝臟結(jié)核；1例因門脈高壓癥手術(shù)中行肝活檢確診。

1.5 誤診情況 9例患者中誤診為肝癌 3例、肝膿腫 1例、肝血管瘤1例。

1.6 手術(shù)方式 行左半肝切除術(shù)2例，肝左外葉切除術(shù)1例，右前葉3例、右后葉2例均行不規(guī)則肝葉切除術(shù)，其中合并膽囊切除術(shù)1例。術(shù)中見肝漿膜面可疑病灶同時行病灶清除術(shù)。

1.7 療效及轉(zhuǎn)歸 9例肝結(jié)核患者手術(shù)后,繼續(xù)給予異煙肼、利福平、乙胺丁醇三種抗結(jié)核藥物聯(lián)合治療。3～6個月后復(fù)查,5例單病灶切除后肝結(jié)核未復(fù)發(fā),3例多病灶患者的剩余病灶均已鈣化。3例肝腫大的患者,經(jīng)抗結(jié)核治療半年后,腫大肝臟恢復(fù)正常大小。2例肝臟已有鈣化灶的患者繼續(xù)抗結(jié)核治療半年后,未見明顯變化。

2 討論

肝結(jié)核大多由肺結(jié)核活動期(特別是粟粒型和浸潤型肺結(jié)核)的結(jié)核菌通過肝動脈血行播散到肝臟和消化道各部位的結(jié)核桿菌經(jīng)門靜脈、淋巴管進(jìn)入肝臟所致,此外,鄰近器官的結(jié)核病灶亦可直接侵及肝臟[1]。肝臟的網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)再生修復(fù)能力很強,加上庫普弗(Kupffer)細(xì)胞吞噬作用和膽汁的抑制結(jié)核菌作用，雖然結(jié)核菌易入肝,但卻不易形成病灶，只有大量結(jié)核桿菌侵入或機體免疫功能低下或肝臟本身存在病變市，肝臟才可能形成病灶。近期接收1例阻黃病人，術(shù)前查PPD試驗陽性，行剖腹探查見肝門部腫大淋巴結(jié)，術(shù)中考慮肝管癌伴轉(zhuǎn)移，單純行減黃手術(shù)，1月后檢查出現(xiàn)粟粒型肺結(jié)核，分析該病人可能為膽總管結(jié)核，由于手術(shù)創(chuàng)傷致使病人抵抗力低下，病變中或者淋巴結(jié)內(nèi)的結(jié)核桿菌侵入血管播散所致。近年來調(diào)查發(fā)現(xiàn),HIV感染者肝結(jié)核發(fā)病率明顯增高[2],提示肝結(jié)核與細(xì)胞免疫關(guān)系密切。

肝結(jié)核多見于中青年[3]，全身癥狀同肺結(jié)核類似,多有午后低熱、盜汗、納差、乏力、消瘦等;局部癥狀主要為肝區(qū)隱痛不適或脹痛,可伴有腹瀉、腹脹、腹水、黃疸等。體檢可捫及腫大的肝臟或者腹部包塊。肝臟結(jié)核的基本病理變化是結(jié)核性肉芽腫，可因侵入的結(jié)核菌數(shù)量、部位和機體免疫功能狀態(tài)等因素的差異發(fā)展成不同的病理類型。一般可分為：粟粒型、結(jié)節(jié)型、膿腫型、膽管型、肝漿膜型。

由于結(jié)核灶在不同的病變階段可表現(xiàn)為干酪樣壞死、液化、纖維組織增生、鈣化等且相互轉(zhuǎn)化，所以B超、CT等影像學(xué)檢查變化多樣缺乏特征性表現(xiàn)。B超聲像圖上可表現(xiàn)為形態(tài)不規(guī)則，邊界清或者欠清的低回聲、無回聲或強回聲影。CT影像學(xué)可見肝病灶內(nèi)呈多發(fā)不同密度的改變，當(dāng)病灶出現(xiàn)干酪樣壞死液化時即形成結(jié)核性肝膿腫,表現(xiàn)為囊性病變,邊緣可輕度強化或無明顯強化，病灶累及膽道時，影像學(xué)主要表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管不規(guī)則擴張或膽管壁彌漫性點狀鈣化等。粟粒型者多有肝腫大,偶見散在多發(fā)小結(jié)節(jié)病灶。由于影像學(xué)缺乏典型的表現(xiàn)，所以術(shù)前肝結(jié)核誤診為肝癌、肝膿腫、肝血管瘤等情況較多見。

肝結(jié)核病人實驗室檢查無明顯特異指標(biāo)，多有貧血、血沉上升，部分病人可有膽紅素、轉(zhuǎn)氨酶、堿性磷酸酶升高；PPD試驗陽性率低,如為陽性則應(yīng)考慮肝結(jié)核的可能，但不能作為診斷肝臟結(jié)核的根本依據(jù),乙肝病史及AFP的定性及定量有助于與肝癌的鑒別。

由于肝結(jié)核的臨床表現(xiàn)和輔助檢查均無特異性,術(shù)前確立診斷很困難,總結(jié)上述9例診治情況,我們認(rèn)為肝結(jié)核的誤診及漏診可能的原因為:（1）此類疾病少見,臨床表現(xiàn)缺乏特異性；（2）對肝結(jié)核可能性的忽視；（3）有關(guān)的輔助檢查缺乏特異性；（4）肝穿刺活檢病理陰性輕易排除肝結(jié)核的診斷。故當(dāng)病人存在上腹或右上腹疼痛不適,影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)肝臟占位病變或鈣化灶，肝門部淋巴結(jié)腫大并有下列情況者,應(yīng)高度疑有肝結(jié)核的可能:(1)長期不明原因的發(fā)熱、盜汗、乏力、食少、消瘦；(2)慢性上腹或右上腹隱痛、肝大、壓痛或觸及右肋下腫塊,肝功能異常；(3)輕中度貧血、血沉加快；(4)結(jié)核菌素試驗陽性；(5)有結(jié)核病史或發(fā)現(xiàn)肺或肺外其他器官結(jié)核病灶[4]。當(dāng)診斷困難時應(yīng)在超聲或CT超引導(dǎo)下行肝臟穿刺活檢,結(jié)果有時不很理想需要多次活檢取得病變組織。必要時可用腹腔鏡檢查，鏡下肝表面可見到乳白或灰白色結(jié)節(jié)，同時進(jìn)行活檢協(xié)助確診。部分報道提出診斷性抗癆治療,但由于時間較長及藥物對肝功的損害致使肝癌患者錯失手術(shù)治療時機,所以選擇病例要慎重。當(dāng)無法除外腫瘤等病變時，應(yīng)及早行剖腹探查術(shù)。

肝結(jié)核病病程較長，屬于慢性消耗性疾病，全身情況較差多伴有營養(yǎng)不良、低蛋白、貧血、免疫功能低下等。治療需要包括營養(yǎng)支持、護(hù)肝、增強機體免疫力、休息等一般治療以及抗結(jié)核藥物治療和手術(shù)治療。部分患者可經(jīng)一般治療及藥物治療治愈,但有下列情況者需藥物及手術(shù)聯(lián)合治療:(1)孤立的結(jié)核瘤且較大,抗結(jié)核藥物很難進(jìn)入病灶；(2)結(jié)核性肝膿腫；(3)并發(fā)膽道出血或壓迫肝門引起阻塞性黃疸者；(4)并發(fā)門靜脈高壓引起食管靜脈曲張破裂出血,脾功能亢進(jìn)者；(5)診斷不明確且不能除外肝臟惡性病變者[5]。手術(shù)的目的是盡量切除病灶,手術(shù)方式依病變不同可采用:肝葉或肝段規(guī)則性或者不規(guī)則性肝切除(病灶切除)，干酪性膿腫切開引流、病灶切除大網(wǎng)膜填塞術(shù)，阻黃者可行膽道引流或者其他減黃術(shù)，侵及膽囊行膽囊切除術(shù)等。術(shù)后皆應(yīng)行抗結(jié)核藥物治療；針對肝臟病變或已有肝功能損害者選用治療方案及藥物時要考慮肝的承受力,防止進(jìn)一步的肝功能損害。

[1]吳孟超.肝臟外科學(xué)[M].上海:上?？萍汲霭嫔?1982:297-299.

[2]KAWASHIMAI,FUSEGAWAH,OBANAM,et al.A case of AIDS complicated with liver tubercu losis[J].K ansenshogaku Zass hi, 2000,74:984.

[3]SOLZ,RAMONC.Hepatobiliary tuberculosis[J].Digestive Diseases and Sciences,1983,3:193.

[4]王炳煌.肝結(jié)核的診斷與治療[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志,2002,25(3):7-8.

[5]黃煥軍,劉瑤.肝結(jié)核20例臨床分析[J].臨床內(nèi)科雜志,2007，24（11）：746-748.