董學義，趙恒太，羅忠杰，朱文浩，王永雄，鐘利安

（大理學院大理教學醫(yī)院，云南大理 671000）

急性上尿路梗阻性腎功能衰竭，在臨床上并不少見，此類患者多不能耐受開放手術，先血液透析再擇期手術則延緩了解除梗阻時間，不利于腎功能的恢復。我科2001年10月至2012年1月采用輸尿管鏡配合氣壓彈道碎石術治療急性上尿路梗阻性腎功能衰竭患者56例，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男35例，女21例，年齡21～76歲，平均46.1歲，病程9 h～11 d，平均2.5 d。 上尿路梗阻雙側性48例，單側性（孤立腎）8例。梗阻原因：①上尿路結石48例，占85.7%；②惡性腫瘤術后轉移侵犯輸尿管3例，占5.4%；③腎結核病變引起的雙側輸尿管下段狹窄2例，占3.6%；④孤立腎切開取石術后，血塊堵塞輸尿管1例，占1.8%；⑤孤立腎伴輸尿管末端炎性狹窄和腹膜后纖維化各1例，各占1.8%。

1.2 臨床資料 本組患者均有無尿癥狀，伴腰痛39例，惡心嘔吐26例，腎區(qū)叩擊痛陽性45例，顏面或雙下肢紅腫27例，不同程度貧血32例，高血壓16例，鏡下血尿42例，術前腎功能檢查：血肌酐Scr 306.5～2178.9 umol/L，平均768.7 umol/L；尿素氮BUN 12.6～51.9 mmol/L，平均26.1 mmol/L；高鉀血癥12例，血鉀：5.53～6.5 mmol/L；代謝性酸中毒19例，HCO-35.9～17.5 mmol/L。本組患者術前均行B超檢查，其中52例提示腎積水，集合系統(tǒng)分離2.5～10.9 cm，平均3.9 cm，4例系雙腎結石伴腎萎縮，未見積水；發(fā)現(xiàn)腎或輸尿管結石46例；盆腔或腹膜后腫塊2例。行腹部平片（KUB）檢查，有40例示陽性結石，其余8例陰性結石通過CT證實。12例行CT或MRI檢查示盆腔或腹膜后腫塊2例，腎或輸尿管結石9例，腹膜后纖維化1例。15例行腎臟顯像（ECT）檢查，雙側梗阻性腎圖7例，一側腎功能減退對側腎梗阻性腎圖8例。

1.3 治療方法 本組均手術治療，采用WOlfF 8.0/9.8輸尿管硬鏡，液壓灌注泵，54例采用連續(xù)硬膜外麻醉，2例因腰椎病變采用氣管插管全麻，截石位，在電視監(jiān)視下，常規(guī)F3輸尿管導管引導及液壓擴張下入鏡，進入輸尿管，到達梗阻部位，見到結石則用氣壓彈道碎石裝置，擊碎結石取出或將結石推送回腎臟，輸尿管鏡進入腎盂后留置斑馬導絲、退出輸尿管鏡、在電視監(jiān)視下，通過膀胱鏡置入F7輸尿管雙J內支架管，同法處理另一側；對于腫瘤、輸尿管狹窄引起梗阻者，則留置輸尿管支架管；血塊堵塞者，則清除血塊后留置內支架管。若輸尿管扭曲、狹窄時，可使用斑馬導絲或泥鰍導絲通過扭曲，因其尖端柔軟，光滑并有一定彈性，?？伞盎^”扭曲、狹窄段，再上鏡或在導絲引導下置入內支架管。

2 結果

本組56例患者，53例輸尿管鏡手術成功，成功率為94.6%，手術時間19～52 min，平均26.6 min。 3例因輸尿管嚴重狹窄，上鏡不成功而改行單側或雙側經皮腎穿刺造瘺，解除梗阻。經治療后，54例患者術后尿量明顯增加，癥狀逐漸改善，47例BUN Scr恢復正常，占83.9%。腎功能恢復正常最快者1.5 d，最慢者27 d，平均11 d。 7例（12.5%）治療3個月腎功能明顯改善，處于氮質血癥期（ Scr l76～440 umo1/L）。2例患者因經濟原因拒絕進一步治療，自動出院?；颊吣I功能改善后擇期進一步處理殘留結石、結核、腫瘤等病因。

3 討論

急性上尿路梗阻性腎功能衰竭是泌尿外科急癥，常需急診處理，其救治成功的關鍵是查明梗阻原因，確定梗阻部位，積極采用解除梗阻的措施，然后考慮下一步治療〔1〕。而腎功能恢復程度與梗阻期長短及梗阻時腎功能下降程度明顯相關。梗阻期愈長，對腎小球濾過率和腎小管功能的損害愈重〔1-2〕。本組56例梗阻時間均在10 d以內，腎功能恢復正常者47例達83.9%，其中梗阻6～10 d的12例，腎功能恢復至正常者僅為50%（6/12）?？梢娫缙诮獬Ｗ鑼δI功能恢復甚為重要。

急性上尿路梗阻性腎功能衰竭患者一般情況較差，常不能耐受開放手術，多數急性梗阻側腎積水不多，并有出血傾向，經皮腎穿刺造瘺困難，且風險較大，以往此類病人常先予以血液透析，改善一般情況后再擇期開放手術解除梗阻，但這樣明顯延長腎梗阻時間，加重腎損害，對預后極為不利。局麻下膀胱鏡逆行插管解除梗阻雖然簡單有效，但常因輸尿管扭曲，結石嵌鈍而插管成功率不高。輸尿管鏡技術20世紀80年代開始應用于臨床，隨著激光及氣壓彈道碎石等技術的應用，輸尿管鏡取石成功率更是在98%以上。由于急性上尿路梗阻原因多系腎或輸尿管結石所致，在處理該類病人時，輸尿管鏡技術有明顯優(yōu)勢，既可起到診斷又可起到治療作用。

術前完善必要輔助檢查，明確單側或雙側梗阻情況，B超、KUB、CT等明確梗阻原因，根據病史、癥狀、體征及腎積水多少甚至ECT判斷兩側腎梗阻是急性還是慢性，腎功能損害孰輕孰重。了解總腎功能、是否有高鉀血癥、代謝性酸中毒、尿路感染等。術前藥物糾正高鉀血癥及酸中毒，合并尿路感染者先采用強效廣譜抗生素抗感染。手術應以解除梗阻為主要目的，盡可能的縮短手術時間，降低手術風險，不必強調同期處理病因或取凈結石。本組手術平均時間26.6 min，對全身影響較小，無1例導致病情惡化。如條件許可，爭取1期處理解除雙側上尿路梗阻，這是恢復雙側分腎功能的最好選擇〔3〕。原則上術中應該爭取同時解除雙側梗阻，首先處理易于處理和安全的一側，重點處理腎損害較輕的一側，常常是急性梗阻的一側，使分腎功能相對較好的一側得到優(yōu)先恢復，相對于首先恢復分腎功能較差的一側，患者的預后顯然要優(yōu)于后者。

需要注意的是：①不能忽視患者的全身情況，是否能夠耐受麻醉及輸尿管鏡手術。對于嚴重代謝性酸中毒、高鉀血癥、嚴重感染、心力衰竭等重癥患者，如果貿然手術則很可能出現(xiàn)患者死亡的嚴重后果。因此，不可一味追求急診手術解除梗阻，而應嚴格風險評估，對手術風險極大，或者估計手術難度較大，手術時間長者，則不宜手術，而應爭取用其它方法解除梗阻，如B超引導下經皮腎穿刺造瘺等，及時血液透析以清除體內多余的水分及毒素，維持酸堿平衡，避免出現(xiàn)多臟器功能衰竭等并發(fā)癥〔2-3〕，挽救生命。②急性輸尿管梗阻部位常因輸尿管壁黏膜炎癥水腫，脆性增加，彈性降低，易導致上鏡困難，甚至發(fā)生輸尿管斷裂或撕脫等并發(fā)癥〔4〕。在手術操作過程中應耐心、細致、動作輕柔，不能用力過猛，并始終保持視野清晰，避免盲目操作。在結石擊碎后萬一發(fā)生輸尿管穿孔，應保證放置的雙“J”管位置正確，充分引流尿液，避免尿外滲合并感染而加重腎功能損害。如果結石未擊碎前發(fā)生穿孔，則應終止輸尿管鏡取石，病情允許時轉為開放手術取石〔5〕，若不能耐受開放手術，則改其它方法解除梗阻，擇期開放手術。若遇到輸尿管狹窄，不能勉強上鏡，否則可能導致輸尿管損傷，包括穿孔、斷裂、黏膜撕脫，出血等，甚至必須改開放手術，延長手術時間，明顯增加手術風險。此時可僅以斑馬導絲通過，在導絲引導下置入內支架，術后復查KUB了解內支架位置，如不成功則改其它方法解除梗阻或血液透析治療。③留置雙“J”管后必須觀察尿量，動態(tài)復查腎功能，監(jiān)測電解質。術后患者條件許可，應盡早復查KUB，了解雙“J”管位置是否正常。本組中有1例留置雙側雙“J”管后尿量恢復正常，但3 d后再次出現(xiàn)無尿，復查KUB雙“J”管位置正常，考慮血塊堵塞，予以再次手術更換雙“J”管后尿量恢復。雙側上尿路梗阻解除梗阻后常有梗阻后利尿〔6〕，進入多尿期，此時容易發(fā)生電解質失衡，甚至BuN、SCr繼續(xù)升高的可能，應予積極處理。

綜上所述，完善的術前準備，正確掌握適應癥和禁忌癥，熟練的操作技巧，應用輸尿管鏡診治急性上尿路梗阻性腎功能衰竭，具有安全、療效可靠、損傷小的優(yōu)點，能同時處理雙側輸尿管病變，可作為首選治療方法〔6-7〕。

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〔2〕吳階平，馬永江.實用泌尿外科學：尿路梗阻〔M〕.北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：110-112.

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