馬利武，張繼源

（大理學(xué)院大理教學(xué)醫(yī)院，云南大理 671000）

隨著社會(huì)發(fā)展，人們生活水平的不斷提高，老年人口逐漸增多，人口老年化帶來的骨質(zhì)疏松性骨折發(fā)病率越來越高，股骨粗隆間骨折是老年人常見的創(chuàng)傷，發(fā)病率大約占股骨近端骨折的一半，占四肢骨折的3.57%〔1〕。根據(jù)統(tǒng)計(jì)全世界每年發(fā)生股骨近端骨折的老年患者大約一半為股骨粗隆間骨折，同股骨頸骨折相比較，股骨粗隆間骨折發(fā)病的平均年齡更高，患者全身狀況更差，因此預(yù)后也較差〔2〕。采用牽引、外固定制動(dòng)、外敷中草藥等保守治療，雖然長期臥床牽引骨折能夠愈合，但往往容易引起心肺功能下降，褥瘡、泌尿系感染和墜積性肺炎等并發(fā)癥發(fā)生，嚴(yán)重威脅患者生命，因此現(xiàn)多主張?jiān)缙谑中g(shù)治療〔3〕。股骨近端髓內(nèi)釘（PFNA）內(nèi)固定手術(shù)較板釘內(nèi)固定縮短了力矩、減小了力臂，從而避免了因?yàn)閭鹘y(tǒng)的鋼板螺釘內(nèi)固定出現(xiàn)的螺釘松動(dòng)、滑脫或斷釘現(xiàn)象，尤其年齡較大伴骨質(zhì)疏松嚴(yán)重患者，股骨頸內(nèi)植入的中空拉力螺釘容易發(fā)生松質(zhì)骨切割情況，早期功能鍛煉過程中常常出現(xiàn)中空拉力螺釘穿出于股骨頭，損傷髖臼，患髖持續(xù)疼痛，功能障礙等并發(fā)癥發(fā)生，最后造成內(nèi)固定失敗。我院自2007年3月至2011年8月應(yīng)用PFNA治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折22例，取得良好效果，報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者22例，男性12例，女性10例，平均年齡68（ 63～84）歲。 其中車禍傷7例，墜落傷5例，跌倒跌傷10例；左側(cè)13例，右側(cè)9例；受傷后到手術(shù)時(shí)間1～4 d（平均3 d）。手術(shù)時(shí)間80～130 min。骨折分型（ 根據(jù)AO分型）：31A1型10例，31A2型8例，31A3型4例。所有患者均得到隨訪，隨訪時(shí)間11～26個(gè)月，平均13個(gè)月。

1.2 手術(shù)方法 手術(shù)切皮前0.5 h常規(guī)使用抗生素，采用腰麻或連續(xù)硬膜外麻醉，麻醉好后改為健側(cè)臥位。以大粗隆外側(cè)縱形小切口顯露骨折處及大粗隆尖端內(nèi)側(cè)，清理骨折斷端嵌壓的軟組織，對(duì)骨折端附近的軟組織不予剝離，盡量保留骨膜的完整性。在直視及C型臂X光機(jī)透視下復(fù)位骨折，充分暴露大粗隆尖端及內(nèi)側(cè)，用標(biāo)記導(dǎo)引針從大粗隆尖端內(nèi)側(cè)進(jìn)入到股骨中上交界處，C型臂X光機(jī)透視下證實(shí)導(dǎo)引針位置滿意后，用開口器順導(dǎo)引針鉆孔，根據(jù)所選直徑打入髓內(nèi)釘，C型臂X光機(jī)透視證實(shí)位置滿意后，從定位孔打入2枚導(dǎo)針。術(shù)中透視證實(shí)骨折復(fù)位及內(nèi)固定物位置良好。以2枚合適的鎖釘擰入股骨頸到股骨頭下約1.0 cm，最后鎖定遠(yuǎn)端2枚鎖釘，放引流管后縫合傷口。術(shù)后繼續(xù)使用抗生素5～7 d，24～48 h拔除引流管。術(shù)后24 h開始進(jìn)行肌肉自主舒縮活動(dòng)和髖關(guān)節(jié)被動(dòng)功能鍛煉。骨折移位輕、固定牢靠的患者術(shù)后3～5 d鼓勵(lì)扶拐部分負(fù)重或站立；骨折移位重、且骨折較碎、固定牢靠度稍差患者在3～5周后開始扶雙拐下地，肢體部分負(fù)重活動(dòng)。

1.3 結(jié)果 本組病人術(shù)后切口全部達(dá)到1期愈合，無感染及下肢靜脈血栓形成。1例82歲骨質(zhì)較疏松患者術(shù)后5月出現(xiàn)PFNA近端鎖釘穿出于股骨頸外少許，但是患髖活動(dòng)恢復(fù)良好，12個(gè)月后骨折愈合好給拆除內(nèi)固定物，患髖功能活動(dòng)恢復(fù)良好。3例PFNA位置偏高，2例PFNA位置稍低，對(duì)患髖功能活動(dòng)無影響，未給特殊處理。本組病例術(shù)后下床負(fù)重時(shí)間最早為3 d，最晚13周，經(jīng)11～26個(gè)月術(shù)后隨訪，骨折全部愈合，13例已經(jīng)取出內(nèi)固定，患肢功能活動(dòng)恢復(fù)滿意。無骨折不愈合或髖內(nèi)翻發(fā)生，也無內(nèi)固定物松動(dòng)及折斷等并發(fā)癥發(fā)生。

2 討論

絕大多數(shù)老年人骨質(zhì)疏松比較明顯，股骨粗隆間骨折是常見的骨折之一，即使低能量外傷也可導(dǎo)致股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折〔4〕。老年患骨折后長期臥床，常出現(xiàn)各種并發(fā)癥，威脅患者生命，國外報(bào)道10%～20%老年患者在骨折后1年內(nèi)死亡〔5〕，近幾年來由于技術(shù)和內(nèi)固定設(shè)備的不斷改進(jìn)，手術(shù)安全性有了很大的提高，手術(shù)比非手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)更小〔6-7〕，既往報(bào)道老年人股骨粗隆間骨折后采用牽引治療死亡率達(dá)34.6%，手術(shù)內(nèi)固定治療死亡率僅為17.5%〔8〕。PFNA內(nèi)固定治療對(duì)于股骨粗隆間各種類型骨折都適用，特別是對(duì)骨質(zhì)疏松的老年人，內(nèi)固定物在早期活動(dòng)和負(fù)重時(shí)不易脫出，符合生物力學(xué)要求，可大大降低髖內(nèi)翻發(fā)生幾率〔9〕。早期負(fù)重功能練習(xí)，可以改善髖關(guān)節(jié)功能，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低病死率及傷殘率，尤其對(duì)粉碎型骨折，不易造成骨折塌陷，肢體縮短〔10〕。對(duì)于老年人股骨近端骨折早期手術(shù)、早期功能鍛煉的治療原則已得到廣泛認(rèn)可。對(duì)于手術(shù)時(shí)機(jī)，目前仍有爭議，既往認(rèn)為24 h內(nèi)手術(shù)可能增加手術(shù)死亡率，Zuckerman等〔6〕的研究表明，受傷后延遲手術(shù)時(shí)間超過3 d病人的死亡率將會(huì)增加1倍，本組患者手術(shù)時(shí)間為1～4 d（平均3 d）。根據(jù)患者骨折類型采用不同手術(shù)方式，絕大多數(shù)骨折目前都主張采用切開復(fù)位內(nèi)固定手術(shù)治療。目前臨床上常用的內(nèi)固定器械有釘板系統(tǒng)和髓內(nèi)釘系統(tǒng)，釘板系統(tǒng)中動(dòng)力髖螺釘（DHS）系統(tǒng)應(yīng)用最為廣泛，但是DHS系統(tǒng)仍然有兩個(gè)方面缺陷需要解決：一是股骨頸長度變短，肢體短縮；二是固定不穩(wěn)定骨折，特別是有后內(nèi)側(cè)皮質(zhì)缺損的骨折時(shí)，應(yīng)力容易集中在釘板處，導(dǎo)致螺釘切割股骨頭或鋼板疲勞斷裂。采用PFNA髓內(nèi)固定靠近負(fù)重線，力臂縮短、扭矩減少、應(yīng)力降低，解決了DHS系統(tǒng)應(yīng)用中兩個(gè)方面的缺陷。伽馬（Gamma）釘被廣泛應(yīng)用于各種轉(zhuǎn)子間骨折，但該手術(shù)股骨干骨折的并發(fā)癥較高，操作困難，很難達(dá)到準(zhǔn)確的植入，導(dǎo)致一部分患者螺釘切割股骨頭穿出于骨皮質(zhì)外。除EvansV型骨折外，Gamma釘與DHS相比并無優(yōu)勢，失血和手術(shù)時(shí)間反而更多〔11〕。 Seral〔12〕等認(rèn)為，Gamma釘和PFNA都有一個(gè)重要的在骨骼上的應(yīng)力再分配，但是Gamma釘?shù)母叻鍛?yīng)力再分配比較高，抗旋轉(zhuǎn)能力差，Gamma釘外翻角度過大有明顯應(yīng)力集中，容易出現(xiàn)髓內(nèi)釘遠(yuǎn)端股骨干骨折及鎖釘斷裂，股骨頭壞死的發(fā)生及并發(fā)癥率高，骨質(zhì)疏松、過早負(fù)重及拉力螺釘偏離股骨頭中心等情況下拉力螺釘容易從股骨頭頸切出，Gamma釘主釘粗大的尾端（17 mm）要求對(duì)近端進(jìn)行充分?jǐn)U髓，對(duì)股骨頸的血運(yùn)的影響較大。PFNA在骨折處的移位比較小。PFNA對(duì)Gamma釘?shù)娜毕葑髁烁牧迹鑳?nèi)釘直徑減少，不必?cái)U(kuò)髓，釘外翻角度減少，增加鎖釘孔與釘尾距離，鎖孔改為滑動(dòng)孔，降低了應(yīng)力，股骨頸近端增加防旋螺釘，平均力臂減少，抗旋、抗拉、抗壓的強(qiáng)度均提高。PFNA同Gamma釘一樣內(nèi)固定手術(shù)切口小、創(chuàng)傷小、對(duì)外骨膜影響小，利于骨折愈合，且具有生物學(xué)優(yōu)點(diǎn)〔13-14〕，為中央型固定，手術(shù)操作簡單，不需完全暴露骨折處，手術(shù)時(shí)間明顯縮短，術(shù)中出血也明顯減少，可以大大減少高齡患者的手術(shù)并發(fā)癥和死亡率。但PFNA有螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥發(fā)生情況，Meredd等報(bào)道2例患者分別于術(shù)后4周和6周PFNA刀片切割股骨頸后從股骨頸上方翹出〔15〕。股骨頭頸切割是因?yàn)楣晒穷^頸骨折塊內(nèi)翻旋轉(zhuǎn)后傾的結(jié)果，由不斷進(jìn)行的循環(huán)負(fù)重導(dǎo)致股骨頭前上部分穿孔所致，我們認(rèn)為這可能由骨折復(fù)位質(zhì)量差和刀片置人股骨頭前上方有關(guān)。本研究認(rèn)為患者多為高齡患者內(nèi)固定物一般不用取出，術(shù)中如果尾帽擰入困難放棄植入尾帽并不影響療效，但如出現(xiàn)螺旋刀片切出股骨頭等并發(fā)癥可能導(dǎo)致再次手術(shù)時(shí)主釘取出困難，而且有報(bào)道指出內(nèi)固定取出后可能發(fā)生股骨頸骨折〔15〕。

發(fā)生股骨粗隆間骨折的老年患者多伴有多種內(nèi)科疾病，代償功能較差，手術(shù)前必須全面考慮患者的年齡、全身情況、骨折類型和骨質(zhì)疏松程度等因素。患者能耐受的情況下，盡量早期選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定方法治療骨折。PFNA的設(shè)計(jì)更適合于骨質(zhì)疏松性骨折，尤其是不穩(wěn)定性股骨粗隆間骨折。通過防旋轉(zhuǎn)股骨近端髓內(nèi)針（PFNA）內(nèi)固定治療老年股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的臨床應(yīng)用，PFNA具有的很好的生物力學(xué)優(yōu)點(diǎn)及防旋轉(zhuǎn)特性，且PFNA手術(shù)具有操作簡單，手術(shù)時(shí)間短，不需完全暴露骨折處，創(chuàng)傷小，術(shù)中出血少，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，術(shù)后患者髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)較好等特點(diǎn)。本組病例無并發(fā)癥發(fā)生，這可能和手術(shù)者手術(shù)操作及本組患者受傷后選擇手術(shù)時(shí)機(jī)較好有關(guān)。筆者認(rèn)為高質(zhì)量的骨折牽引復(fù)位、器械精確組裝和正規(guī)操作，術(shù)后根據(jù)復(fù)查X線片指導(dǎo)離床負(fù)重活動(dòng)，是防止術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的關(guān)鍵。PFNA對(duì)治療高齡股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折具有明顯優(yōu)勢，是一種值得推廣應(yīng)用的有效治療股骨粗隆間不穩(wěn)定骨折的手術(shù)術(shù)式。

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