李 芳

隨著全世界人口的老齡化進程加速，我國的老年人口也在不斷增加，心腦血管疾病是老年人的多發(fā)病，也是常見病，往往會給患者造成嚴重的不良后果［1，2］。如何做好老年人的心腦血管疾病的治療和后期康復(fù)，成為現(xiàn)今許多醫(yī)療工作者研究的主要課題。腦卒中是心腦血管疾病中，最易產(chǎn)生嚴重并發(fā)癥的疾病之一，最常見的并發(fā)癥為吞咽功能障礙［3，4］，導(dǎo)致患者常發(fā)生窒息、營養(yǎng)不良以及肺內(nèi)感染等，給患者的治療和日常生活帶來嚴重影響。常規(guī)的護理治療，對腦卒中吞咽功能障礙的患者，臨床效果不很明顯。本科對2010年4月～2011年4月收治的120例腦卒中并吞咽功能障礙的患者進行對比研究發(fā)現(xiàn)早期的系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，效果良好。現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇我科收治的腦卒中并吞咽功能障礙的患者120例，其中男78例，女42例。年齡55～85歲，平均年齡(60.2±11.2)歲。有吞咽功能障礙的患者隨機分為觀察組64例與對照組56例，觀察組年齡(61.8±10.5)歲。腦出血44例，腦梗死40例，右側(cè)偏癱44例，左側(cè)40例。對照組年齡(60.9±10.2)歲。腦出血26例，腦梗死20例，右側(cè)偏癱26例，左側(cè)偏癱20例，兩組在吞咽障礙的程度、性別、年齡等一般資料方面比較無統(tǒng)計學(xué)差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 吞咽功能障礙評定方法 對比洼田飲水試驗:5 s內(nèi)進行30 ml溫水的1次飲完為正常的吞咽功能;5 s內(nèi)1次飲盡30 ml水，有嗆咳反應(yīng)的，表現(xiàn)為輕度的吞咽困難;5～10 s內(nèi)進行2次，才能飲完30 ml水伴有嗆咳的患者，為中度的吞咽困難;在10 s內(nèi)不能飲完30 ml水并伴有多次的嗆咳表現(xiàn)，為重度吞咽困難。

1.3 康復(fù)訓(xùn)練的方法

1.3.1 基本訓(xùn)練 觀察組患者除進行常規(guī)的護理治療外，加強早期的康復(fù)護理治療，治療方法如下:(1)頸椎的活動功能訓(xùn)練。幫助患者左右前后搖動頭部，活動頸椎，刺激患者引起咽下反射，預(yù)防錯誤吞咽的發(fā)生。(2)增加口唇的閉合。使用手指或是冰塊輕叩嘴周圍，由外向中間輕叩，清洗干凈患者的食指，囑患者把食指放進自己的嘴里做吸吮。(3)對患者的舌訓(xùn)練，讓患者把舌頭伸出口外，向不同的方向運動，囑患者將舌尖抵在頰后部用力，借此增加舌部運動;患者的舌部不能自主運動時，應(yīng)使用干凈的紗布包裹住患者的舌部幫助舌部進行運動。(4)刺激咽部對溫度的訓(xùn)練。分別使用冷藏后的棉簽沾水，輕輕碰觸舌根、軟腭及咽部后壁，并讓患者做吞咽動作的訓(xùn)練。(5)發(fā)聲運動的訓(xùn)練。囑患者平穩(wěn)坐在椅子上，兩手支撐住椅子，憋氣，固定胸廓，閉緊聲門后松開雙手，打開聲門呼出空氣發(fā)出聲音。(6)對呼吸及呼吸道的訓(xùn)練。囑患者深吸口氣屏氣咳出，刺激和提高咳嗽和預(yù)防錯誤吞咽。增加呼吸道各種異物的排除能力。

1.3.2 刺激攝食訓(xùn)練 方法:(1)針對患者的具體情況，注意體位的變化。仰臥位時，使患者頭向前屈，患側(cè)肩部用棉墊墊起，這樣食物不易溢出，也方便舌根運送食物，預(yù)防食物逆流造成錯誤吞咽。側(cè)臥位時應(yīng)用健側(cè)臥位，床頭部分抬高，使患者口中的食物都聚集在口腔內(nèi)健側(cè)，使食物在患側(cè)口腔內(nèi)殘留減少。坐位進食時頭部略前傾，上身坐直，患側(cè)的手部放在桌子上。(2)食物大小、形狀應(yīng)根據(jù)患者的具體情況來分階段進行調(diào)整，應(yīng)先由流質(zhì)開始逐漸過渡，半流質(zhì)食物特點是密度一致，具有適當(dāng)?shù)恼承?，不容易松散，在進行吞咽的時候易變形，不容易在黏膜殘留。(3)對吞咽食物攝取的量要有正常的估量，一次正常約為20 ml，過多從口中溢出，過少刺激減小，沒有達到訓(xùn)練強度。

1.3.3 口腔的護理 保持口腔內(nèi)衛(wèi)生清潔，幫助患者進行漱口鍛煉，刺激口腔酶分泌，預(yù)防口腔黏膜感染。

1.3.4 心理護理 對患者要耐心，進行護理操作要認真仔細，切不可粗暴、急躁，動作要輕柔，時常陪患者聊天，講故事，讓患者保持一個良好的心態(tài)以配合治療。

1.4 康復(fù)評定標準 康復(fù)療效判斷標準［5］:(1)吞咽能力≥9分為痊愈。(2)吞咽能力提高6～8分為明顯好轉(zhuǎn)。(3)吞咽能力提高3～5分為好轉(zhuǎn)。(4)吞咽能力1～2分為無效。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計學(xué)軟件包進行統(tǒng)計分析，等級資料的比較采用兩獨立樣本的Wilcoxon秩和檢驗，檢驗水準 α =0.05。

2 結(jié) 果(表1)

表1 治療前與治療1個月后飲水試驗結(jié)果比較(例)

對比洼田氏飲水試驗，治療前兩組吞咽功能障礙程度，差異無顯著性(P＞0.05);訓(xùn)練1個月后觀察組吞咽功能恢復(fù)明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)。

3 討論

腦卒中患者常見的并發(fā)癥是吞咽功能的障礙，可發(fā)生嚴重的營養(yǎng)物質(zhì)成份攝入不足，易造成患者的營養(yǎng)不良，易出現(xiàn)錯誤的吞咽、異物吸入性肺炎，甚至發(fā)生窒息，給患者住院治療期間的康復(fù)治療產(chǎn)生嚴重影響，致使患者的生命質(zhì)量下降，死亡率增加。所以，對腦卒中患者伴有吞咽障礙時，應(yīng)早期進行系統(tǒng)的攝食吞咽康復(fù)功能訓(xùn)練非常重要，可促使患者更早的恢復(fù)主動經(jīng)口進食，保證營養(yǎng)物質(zhì)的充分供應(yīng)，降低合并癥的發(fā)生和發(fā)展，促進患者吞咽功能障礙的康復(fù)。

本結(jié)果顯示，增加攝食吞咽功能的康復(fù)訓(xùn)練，準確評估吞咽功能訓(xùn)練時采取的難易程度，及早開始訓(xùn)練效果明顯，吞咽功能障礙發(fā)病早期吞咽習(xí)慣還未喪失，咽下肌群未發(fā)生廢用性萎縮。患者意識清楚，生命體征平穩(wěn)后及時開始系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練，加強常規(guī)護理，增加心理護理為吞咽功能恢復(fù)起重要作用。腦卒中患者大部分為老年性患者，病情復(fù)雜多樣，合并癥較多，吞咽功能訓(xùn)練需要患者的全力配合由于患者腦卒中后發(fā)生了較大的心理變化［6］因此做好患者的心理護理是保證康復(fù)訓(xùn)練效果的關(guān)鍵。對于腦卒中吞咽障礙的患者，系統(tǒng)康復(fù)訓(xùn)練可以增加治療和護理的臨床效果，對吞咽功能的恢復(fù)有顯著的作用。

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［3］ 方 敏，鄢秀清，楊美惠.不同口腔清潔劑預(yù)防腦卒中吞咽障礙患者肺部感染的效果［J］.福建醫(yī)藥雜志，2011，33(2):160-161.

［4］ 章王媛，王 俊，韓 琳.腦卒中吞咽障礙患者的中醫(yī)綜合護理效果觀察［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2011，20(20):2581-2582.

［5］ 何喜春，楊 豐.早期康復(fù)護理干預(yù)對腦卒中吞咽障礙患者功能恢復(fù)的影響［J］.廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2005，23(2):189-191.

［6］ 賀艷霞，葛卉林，張鵬遼.早期康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后吞咽功能恢復(fù)的臨床觀察［J］.陜西醫(yī)學(xué)雜志，2009，38(8):980-981.