鄭小鳳 廖素清 夏 彤 羅 斌

經(jīng)外周中心靜脈置管(peripherally inserted central catheter，PICC)自上世紀(jì)90年代后期引入我國(guó)，現(xiàn)已被臨床越來(lái)越廣泛的應(yīng)用，特別是腫瘤化療病人、術(shù)后需腸外營(yíng)養(yǎng)的病人、靜脈輸入高滲液體、靜脈泵鉀以及長(zhǎng)期需輸液治療的病人［1］。經(jīng) PICC 測(cè)量中心靜脈壓(central venous pressure，CVP)［2］也逐漸被臨床所接受，在使用的過(guò)程中PICC導(dǎo)管尖端的位置應(yīng)位于病人的上腔靜脈內(nèi)，但在實(shí)際置管的操作過(guò)程中，并不能做到100%的成功到位率。Venkatesan等［3］研究顯示，PICC導(dǎo)管尖端放置的正確率為44% ～99%，導(dǎo)管異位將大大增加導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥及心律失常的可能性。臨床導(dǎo)管尖端定位的常用方法有體表定位法、X線定位法、超聲心動(dòng)圖定位法和心內(nèi)心電圖定位法。如何簡(jiǎn)單正確定位導(dǎo)管尖端位置，降低病人費(fèi)用，從2010年5月～2011年11月對(duì)我科行PICC穿刺的病人采用測(cè)定中心靜脈壓的方法與X線照片相結(jié)合的對(duì)比方法確定導(dǎo)管尖端的位置并進(jìn)行臨床比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 選擇我科行PICC置管病人120例，男56例，女64例。年齡26～85歲，平均(60.81±9.87)歲。其中直腸癌35例，結(jié)腸癌45例，胃癌25例，胰腺炎15例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟疾患，包括各種心功能不全、各種心律失常、心包積液和填塞、心臟肥大、安置心臟起搏器等。(2)凝血機(jī)制障礙。將入選的120例病人隨機(jī)分成觀察組和對(duì)照組各60例兩組病人基本資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 物品準(zhǔn)備 選擇美國(guó)BD公司PICC導(dǎo)管1套，賽丁格穿刺包1套，規(guī)格5 F。靜脈輸液器，三通管，生理鹽水250 ml 1袋，測(cè)量標(biāo)尺，肝素帽。

1.2.2 方法

1.2.2.1 導(dǎo)管長(zhǎng)度體表定位法 根據(jù)PICC操作規(guī)則測(cè)量預(yù)置管長(zhǎng)度，為導(dǎo)管置入上腔靜脈提供合適的參考。讓病人平臥，手臂外展與軀干成90°，自穿刺點(diǎn)起至右胸鎖關(guān)節(jié)，然后向下至第3肋間止，這是臨床最常用的一種體表測(cè)量方法。

1.2.2.2 置管方法 所有病人均從肘部血管穿刺進(jìn)入，以肘部貴要靜脈、頭靜脈、正中靜脈作為穿刺血管選擇，測(cè)量預(yù)置導(dǎo)管長(zhǎng)度，再測(cè)量臂圍，嚴(yán)格無(wú)菌操作，消毒范圍大于20 cm×20 cm，建立最大無(wú)菌屏障，戴手套，切割所需長(zhǎng)度的導(dǎo)管，然后使用賽丁格穿刺置入引導(dǎo)鋼絲，然后穿刺點(diǎn)局麻，經(jīng)鋼絲送鞘，退鋼絲經(jīng)鞘將PICC導(dǎo)管送入預(yù)定長(zhǎng)度，抽吸回血，確定管道通暢，連接三通管，固定

1.2.2.3 中心靜脈壓測(cè)量方法 穿刺完成后采用手測(cè)法:病人取去枕平臥位，使用雙頭輸液器，先關(guān)閉一側(cè)上端開(kāi)關(guān)，取下另一側(cè)上端保護(hù)帽接生理鹽水，正常排氣后，取下輸液器頭皮針經(jīng)三通管接入PICC導(dǎo)管，打開(kāi)輸液開(kāi)關(guān)輸入生理鹽水10～20 ml;同時(shí)三通管需關(guān)閉另外2個(gè)開(kāi)口，保持一腔與生理鹽水相接，快速滴注生理鹽水，以沖洗靜脈輸液通道，使輸液通路和PICC導(dǎo)管保存完全通暢無(wú)阻力，確定測(cè)量零位為腋中線第4肋，校正中心靜脈壓零點(diǎn)，將輸液管拉近零位并固定于標(biāo)尺旁，然后關(guān)閉上端接生理鹽水側(cè)，打開(kāi)上端另一側(cè)開(kāi)關(guān)，待液體自然下降至不降為止，并能看見(jiàn)液面隨心跳上下波動(dòng)，測(cè)量此液面距測(cè)量零位的高度，即為CVP值。

1.2.2.4 判斷方法 觀察組置管固定后先測(cè)量 CVP，判斷PICC尖端位置是否在上腔靜脈，如果CVP值小于12 cmH2O，可判斷PICC尖端位于上腔靜脈，如果CVP值大于12 cmH2O，排除心肺疾患，可初步判斷PICC尖端異位于上腔靜脈，立即退出導(dǎo)管15～20 cm，調(diào)整病人體位，重新送入導(dǎo)管，再次測(cè)量CVP值，如果CVP值低于12 cmH2O，可判斷導(dǎo)管尖端調(diào)整到正常的上腔靜脈位置，再行放射照片。

對(duì)照組置管后立即固定敷料，直接到放射科照片，如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管異位，再回到病房重新取下敷料，調(diào)整導(dǎo)管位置，再固定，再行照片，如導(dǎo)管仍然異位，還將重復(fù)以上步驟。測(cè)量中心靜脈壓后行X線照片。由放射科醫(yī)師根據(jù)照片結(jié)果進(jìn)行導(dǎo)管尖端定位的判斷，并與所測(cè)中心靜脈壓判斷結(jié)果相比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)導(dǎo)管異位數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，兩組間的比較采用t檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

PICC導(dǎo)管全長(zhǎng)放射顯影，通過(guò)放射照片，可以清晰準(zhǔn)確無(wú)誤地判斷導(dǎo)管頭端的位置，因此將放射照片作為PICC定位的“金標(biāo)準(zhǔn)”［4］，是臨床最常見(jiàn)的導(dǎo)管尖端定位方法。本研究120例病人中一次尖端定位于上腔靜脈的有98例，成功率81.67%，尖端異位于外周靜脈包括頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈的有22例，其中觀察組12例，對(duì)照組10例。經(jīng)測(cè)量中心靜脈壓和放射照片確認(rèn)后，調(diào)整尖端位置，確定進(jìn)入上腔靜脈的有20例，有2例病人未能調(diào)整進(jìn)入正確位置，中心靜脈壓異常。觀察組60例病人中未照片前根據(jù)測(cè)量中心靜脈壓的范圍有59例病人能夠判斷導(dǎo)管尖端是否異位，導(dǎo)管尖端位置在上腔靜脈測(cè)得CVP值為(7.06±1.97)cmH2O，導(dǎo)管尖端異位于外周靜脈測(cè)得CVP值為(16.42±1.62)cmH2O，經(jīng)與放射照片相比較，正確率為98.33%，有1例病人測(cè)量CVP值在12 cmH2O波動(dòng)時(shí)，通過(guò)CVP值不能確定導(dǎo)管尖端是否異位。對(duì)導(dǎo)管異位病人，觀察組在放射照片次數(shù)、正確調(diào)整導(dǎo)管時(shí)間和降低費(fèi)用方面都明顯優(yōu)于對(duì)照組(P＜0.01)。見(jiàn)表1。

表1 兩組病人導(dǎo)管尖端異位情況比較(±s)

表1 兩組病人導(dǎo)管尖端異位情況比較(±s)

組別觀察組對(duì)照組t值P 值尖端異位(例)照片次數(shù)(次)調(diào)整導(dǎo)管時(shí)間(min)費(fèi)用增加(元)12 1.08 ±0.29 25.92 ±11.58 23.83 ±15.40 10 2.70 ±0.82 75.60 ±32.32 122.50 ±63.05 6.375 4.975 55.260 0.000 0.000 0.000

3 討論

3.1 中心靜脈壓的測(cè)量對(duì)判斷導(dǎo)管尖端位置的意義 中心靜脈壓是指右心房或上、下腔靜脈近右心房?jī)?nèi)的壓力，正常值為5～12 cmH2O［5］，上腔靜脈血流量大，管腔無(wú)靜脈瓣，測(cè)得的靜脈壓值全身最低，外周靜脈離中心靜脈越遠(yuǎn)，血管直徑越細(xì)，血流量越低，靜脈瓣越多，阻力越大，靜脈壓越高。在做本組研究的同時(shí)，另有30例病人經(jīng)外周(雙側(cè)肘關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)以下)留置針穿刺成功后輸入生理鹽水，用此方法測(cè)得靜脈壓最低22 cmH2O，最高45 cmH2O。在本研究中，根據(jù)中心靜脈壓判斷導(dǎo)管尖端的位置，觀察組60例病人中有59例病人能夠判斷導(dǎo)管尖端是否異位，正確率達(dá)98.33%，因此根據(jù)中心靜脈壓的測(cè)定判斷導(dǎo)管尖端的位置具有重要的參考意義。

3.2 根據(jù)CVP值調(diào)整導(dǎo)管異位，避免多次放射照片 據(jù)調(diào)查，目前只有在三級(jí)甲等少數(shù)醫(yī)院設(shè)有專門的PICC置管室，大多數(shù)醫(yī)院沒(méi)有為護(hù)士配備專門的血管彩超儀，PICC穿刺常常由靜療?？谱o(hù)士到病人床邊進(jìn)行操作［6］，穿刺結(jié)束后再到放射科照片確定導(dǎo)管尖端位置，很多時(shí)候穿刺順利，病人也無(wú)異常不適，但導(dǎo)管尖端卻未在上腔靜脈的正確位置，需經(jīng)多次放射照片確認(rèn)，延遲導(dǎo)管調(diào)整時(shí)間，增加病人費(fèi)用，特別是臥床病人將增加很多不便，并且增加穿刺部位換藥次數(shù)和反復(fù)外出暴露的機(jī)會(huì)，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)性感染率增加。通過(guò)測(cè)量中心靜脈壓，調(diào)整導(dǎo)管位置，確定導(dǎo)管位于中心靜脈內(nèi)，可減少導(dǎo)管暴露和多次輻射的機(jī)會(huì)，降低病人費(fèi)用。

3.3 PICC尖端定位的重要性 PICC尖端最佳位置是上腔靜脈的下1/3，上腔靜脈與右心房交匯處上方3～4 cm［7］。而導(dǎo)管尖端在置管的過(guò)程中異位于外周靜脈臨床很常見(jiàn)，PICC導(dǎo)管尖端不經(jīng)過(guò)上腔靜脈區(qū)域，即視為導(dǎo)管尖端異位于外周靜脈，包括頸靜脈、腋靜脈、鎖骨下靜脈。Racadiode等［8］研究顯示，導(dǎo)管頭端位于非中心靜脈可以增加病人血栓形成、靜脈炎、導(dǎo)管堵塞、導(dǎo)管滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生率，給腫瘤化療病人治療帶來(lái)不便。美國(guó)靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)(INS)推薦最長(zhǎng)帶管時(shí)間可達(dá)1年［9］，由于帶管時(shí)間長(zhǎng)，病人置管后可適當(dāng)活動(dòng)，大角度的肘關(guān)節(jié)和肩關(guān)節(jié)移動(dòng)，可引起導(dǎo)管移位，導(dǎo)管向上可進(jìn)入外周靜脈，向下可進(jìn)入右心房，引起心律失常，嚴(yán)重者可引起心臟穿孔，甚至病人死亡［10，11］，因此不僅是置管時(shí)要確定導(dǎo)管位置，帶管期間也要定期確定導(dǎo)管位置，對(duì)病人本身和治療都很重要。

4 小結(jié)

PICC穿刺作為靜療護(hù)士可操作的中心靜脈置管方式，隨著靜療專科的不斷發(fā)展，現(xiàn)在在各級(jí)醫(yī)院逐漸開(kāi)展起來(lái)，除少數(shù)醫(yī)院有專門的PICC置管室，可以在彩超引導(dǎo)下或在心電圖引導(dǎo)下置管，大多數(shù)靜療護(hù)士仍然是到床旁進(jìn)行盲穿，對(duì)于導(dǎo)管尖端定位，臨床在不斷探討，由于置管后的X線定位具有滯后性，病人常常是敷料固定好后才去照片，而對(duì)導(dǎo)管異位者常常需經(jīng)歷2次甚至多次照片，部分病人甚至拒絕多次照片，延遲導(dǎo)管調(diào)整正確的時(shí)間，增加病人接受輻射的機(jī)會(huì)，加重病人費(fèi)用;心內(nèi)心電圖定位，由于大多數(shù)置管護(hù)士的心電圖專業(yè)知識(shí)尚不能滿足此方法的需要，而未在臨床廣泛使用［5］。超聲定位，由于很多醫(yī)院沒(méi)有為置管護(hù)士配備專門的彩超儀而使用不便，如何穿刺后就能對(duì)導(dǎo)管是否異位作定性判斷，本研究可作參考，即將監(jiān)測(cè)中心靜脈壓與放射照片相結(jié)合，既可減少病人反復(fù)接受射線的機(jī)會(huì)，又可增加對(duì)導(dǎo)管尖端定位的判斷。

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