張 珍 殷婷婷 張 靜 周素美

糖尿病(DM)是目前影響人類健康的主要慢性病之一，目前臨床主要應用藥物、飲食控制與運動治療，但由于治療的長期性和復雜性，患者極易產(chǎn)生懈怠情緒及負性心理，導致患者不能嚴格遵從醫(yī)囑，使治療的總體依從性較差［1］。由于依從性差，很多患者出院后不久因病情需要又再次住院接受治療，長期多次住院嚴重影響了患者的工作和生活。目前糖尿病及其并發(fā)癥的預防并不提倡首選藥物干預，而是首選生活方式干預［2，3］。因此，如何幫助糖尿病患者建立良好的健康行為方式就成為糖尿病治療和護理研究的新方向。本研究應用健康信念模式理論指導健康教育，對再住院糖尿病患者進行干預治療，取得了滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 選擇2009年11月～2010年11月我院收住的再住院的2型糖尿病患者78例，其中男49例，女29例。年齡31～76歲。DM病程6個月～20年。職業(yè):干部34例，工人29例，其他15例。文化程度:中專及以上41例，初中及以下37例。獨居7例，與家人同住71例。公費醫(yī)療23例，醫(yī)療保險48例，其他7例。入組標準:均符合WHO的2型糖尿病診斷標準，無嚴重糖尿病并發(fā)癥;因DM住院大于等于2次者;有一定書寫和閱讀能力，生活能自理;出院后愿意定期參加隨訪者。排除精神病史、嚴重并發(fā)癥、精神病家族史及意識障礙的患者。所有研究對象自愿參加本研究并簽署知情同意書。將患者隨機分為觀察組和對照組各39例。兩組患者一般資料比較無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 對照組患者按照常規(guī)護理程序進行健康教育。觀察組患者接受以健康信念模式為理論基礎的護理干預。兩組護理人員均為本院糖尿病教育小組成員，護師以上資格，具有糖尿病教育、管理經(jīng)驗及良好的溝通能力。根據(jù)健康信念模式的4個觀念因素［4］即感知疾病的易感性、嚴重性、益處和障礙來設計健康教育項目。主要內(nèi)容有:(1)個體健康信念和教育需求的評估。(2)讓患者知曉糖尿病的威脅和嚴重性。讓患者明白不良的生活方式會導致其病情進展。(3)了解患者治療依從性差的原因，與患者討論解決方法，讓患者知曉采取健康行為的益處。(4)通過干預治療，讓患者在生活方式上有新的認識，并且有意愿要采取健康行為，讓患者感到通過長期努力可以改變不良行為。

1.3 觀察指標 (1)自制一般情況調(diào)查表。(2)參考李雪琴等［5］的DM依從性問卷和知識問卷咨詢專家并進行修改，問卷從藥物、飲食、運動、自我監(jiān)測、定期復查5個方面修訂依從性問卷，該問卷包括20個條目，分別從以上5個維度評估?；卮鸾?jīng)常得1分，偶爾得2分，回答從不得3分，總分在50分及以上為依從性好，49分及以下為依從性不好。(3)兩組患者均在入院時和干預治療后3個月、1年檢查空腹指尖毛細血管血糖(FBG)、餐后2 h血糖(PBG)和糖化血紅蛋白(HbA1c)指標。FBG、PBG采用美國強生血糖儀及試紙監(jiān)測?；颊呷朐簳r干預治療前共發(fā)放問卷78份，收回有效問卷78份，有效回收率為100%。FBG，PBG，HbA1c作為住院常規(guī)檢查項目在患者入組時檢查依從性100%。出院3個月后共發(fā)放問卷78份，收回有效問卷78份，有效回收率為100%，F(xiàn)BG，PBG，HbA1c檢查依從性100%。1年后，78例患者中失訪9例，其中觀察組有2例中斷治療而脫失，對照組有7例患者失訪。

1.4 統(tǒng)計學方法 用SAS統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，采用檢驗水準α=0.05，干預前后所得數(shù)據(jù)采用重復測量資料的方差分析進行比較分析。

2 結(jié)果

表1 兩組再住院糖尿病患者治療依從性比較±s)

表1 兩組再住院糖尿病患者治療依從性比較±s)

項目 干預前觀察組(n=39) 對照組(n=39)干預3個月后觀察組(n=39) 對照組(n=39)干預1年后觀察組(n=37) 對照組(n=32)依從性得分 39.11 ±4.37 38.87 ±4.23 57.69 ±3.54 46.17 ±3.52 55.13 ±3.56 41.36 ±3.15空腹血糖(mmol/L) 10.5 ±3.1 10.2 ±2.7 6.0 ±1.9 9.1 ±1.7 6.9 ±2.1 9.7 ±2.0餐后2 h 血糖(mmol/L) 14.9 ±4.5 14.7 ±3.9 8.2 ±1.8 12.5 ±2.3 8.3 ±2.0 13.5 ±2.3糖化血紅蛋白(%) 13.0 ±3.2 13.5 ±3.1 7.01 ±1.35 8.67 ±1.51 7.08 ±1.28 8.71 ±1.62

表1顯示，兩組患者干預治療前比較，無明顯差別(P＞0.05);干預治療3個月后兩組對比有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，觀察組治療效果明顯優(yōu)于對照組;干預治療1年后兩組比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。

3 討論

健康信念模式［6］是由學者霍克巴姆Hochbaum于1958年在研究了人的健康行為與其健康信念之間的關(guān)系后提出的，其后經(jīng)Becker等社會心理學家的修訂逐步完善而成為健康信念模式，此模式主要用于預測人的預防性健康行為和實施健康教育時用社會心理學的方法。健康信念模式以社會心理學為基礎，由需要動機理論、認知理論和價值期望論綜合而成的［7］。該理論認為，信念是人們采納有利于健康的行為的基礎，人們?nèi)绻哂信c疾病、健康相關(guān)的信念，他們就會采納健康行為，改變危險行為。

本研究中護理人員首先評估個體的健康信念，根據(jù)評估結(jié)果制定個體化的教育措施，具體方法如下:(1)評估患者對糖尿病及危險因素威脅的認識程度。在為DM患者進行健康教育時，護理人員首先應了解個體對DM的流行趨勢、易感因素、危險因素的認識。(2)評估個體行為的制約因素及社會支持度，并了解患者的親人、朋友、同事等對建議的健康行為的態(tài)度及他們對個體采取健康行為的支持程度。(3)評估患者的效能期待和治療依從性。在患者入院時即收集患者的年齡、性別、職業(yè)、受教育程度、性格特點、家庭及經(jīng)濟狀況等方面資料，并記錄到護理記錄中，便于實施有針對性的護理和選擇個性化的健康教育方法。

應用健康信念模式制定個體化的教育措施:(1)讓患者知曉糖尿病的危害性和嚴重性，使患者充分認識到不良健康行為及生活習慣對糖尿病的不良影響，以及可能面臨的后果。在講解和討論時，可借助數(shù)字或圖片，使患者更加直觀和容易理解。(2)讓患者知曉采取健康行為的益處，幫助患者克服在采取健康行為時所遇到的障礙，幫助他們樹立正確的人生觀、價值觀，使其以積極樂觀的態(tài)度正視疾病。同時讓患者感知到執(zhí)行一些健康行為對延緩疾病進展是有效的，實施這些健康行為所獲得的收益遠遠大于所付出的代價。這方面的教育主要以榜樣學習、學習后親身體驗、家屬及親友的鼓勵支持為主，最終達到正確認知行為的重建。(3)幫助患者樹立信心，明確指出行為方式和路線，加強醫(yī)、護、患三方溝通，讓患者感到通過長期努力可以改變不良行為。經(jīng)過培訓，患者在生活方式上有了新的認識，并且有意愿要采取健康行為。幫助患者制定個體化的行為轉(zhuǎn)變計劃，并實施指導，教患者記周記，把每周的行為轉(zhuǎn)變記錄下來，為后期的隨訪指導提供依據(jù)。(4)充分調(diào)動社會支持系統(tǒng)，借鑒王紅霞等［8］方法，積極尋找可以借助的社會力量。在對患者進行干預的整個過程中，均鼓勵患者親屬參與其中，向患者親友介紹相關(guān)的健康行為，他們對健康行為的正面評價可促進患者執(zhí)行該行為。在患者之間形成互助小組，促進組內(nèi)成員之間的相互支持、相互督促、相互鼓勵，共同分享彼此的經(jīng)驗，共同采納健康的生活方式和行為。(5)持續(xù)督導患者采取健康行為，隨訪1年。此階段患者已出院，采取每月由研究人員進行2～3次電話回訪，患者每月定期回院隨訪或由研究人員組織病友聯(lián)誼到社區(qū)俱樂部進行訪視，隨訪前1周電話通知患者。每次隨訪要求患者攜帶每周記錄，由研究人員通過患者的記錄表來評估其在改變不良行為方面的表現(xiàn)。同時向患者播放多媒體資料、發(fā)放生動圖片和相關(guān)資料等以強化患者的良好行為。

對照組患者按照常規(guī)護理程序進行健康教育，隨訪1年，方法與干預組相同，每次隨訪時研究人員除評估患者的基本情況、解答患者的問題及糖尿病知識宣傳外，不進行行為指導和反饋。

表1顯示，(1)應用健康信念模式實施健康教育能顯著提高再住院糖尿病患者的依從行為。有關(guān)資料表明，患者依從性與健康信念模式呈正相關(guān)［9］。本研究結(jié)果提示，應用健康信念模式實施健康教育，對提高再住院糖尿病患者治療依從性、控制血糖是有效的，觀察組患者干預治療3個月后依從性得分為(57.69±3.54)分，明顯優(yōu)于對照組干預治療3個月后的依從性，且觀察組患者血糖、糖化血紅蛋白等指標在干預治療后改善程度明顯優(yōu)于對照組，兩者比較有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。(2)健康信念模式對再住院糖尿病患者建立健康行為、控制血糖、提高治療依從性的影響是持續(xù)有效的。劉莉莉等［10］研究表明，自我管理教育后患者糖尿病知識提高效果維持長達兩年，其主要是自我管理教育強調(diào)自身行為管理，重視將知識轉(zhuǎn)化成實際的行為改變。本研究將健康教育與健康信念模式相結(jié)合，幫助患者建立健康信念，并且針對患者在實施健康行為過程中的心理、行為特點進行護理干預，通過制定切實可行的計劃、強化管理和社會支持系統(tǒng)來幫助患者建立并維持良好的健康行為，從而提高患者的自我管理能力。本研究結(jié)果顯示，干預治療1年后，觀察組患者依從性為(55.13±3.56)分，明顯優(yōu)于對照組依從性的(41.36 ±3.15)分;在血糖和HbA1c的控制方面，觀察組明顯好于對照組，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。

有研究表明，護理人員可以評估患者的健康信念及其影響因素，并采取有效的措施使患者認識到疾病的危害性和嚴重性，重要的是使患者知覺到健康行為的益處和障礙，增強其健康信念，因健康信念對患者的治療依從性有顯著影響［11］。本研究在以健康信念模式為理論基礎的護理干預中，通過健康教育喚起再住院糖尿病患者的危機意識和緊張心理，使患者充分認識到自己實施必要的措施，能夠減少疾病風險，促成他們的態(tài)度和行為向一定方向發(fā)生變化。觀察組患者帶著生活中的問題參與隨訪，每次隨訪后都能得到研究人員的指導和反饋，使患者既知道“如何做”，又堅信“我能做”。充分發(fā)揮患者自身潛能，顯著提高糖尿病知識水平和治療依從性，顯著改善患者糖代謝控制，效果明顯優(yōu)于常規(guī)DM教育。

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