單巖 史小艷 時(shí)秋英 苗金紅

（1.鄭州大學(xué)護(hù)理學(xué)院護(hù)理部，河南鄭州450052；2.鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院）

目前，我國(guó)至少有100萬終末期腎臟病（ESRD）患者需要接受透析治療［1］，而誘導(dǎo)期血液透析是從終末期腎病的保守治療到規(guī)律的維持性血液透析治療的過渡時(shí)期，一般是在患者能夠耐受的條件下進(jìn)行小劑量、短時(shí)間、多次數(shù)透析，多數(shù)患者大約2周內(nèi)即可完成［2］。此期患者面對(duì)病情的加重和治療方式的改變，以及經(jīng)歷疾病本身的癥狀或因透析治療引起的并發(fā)癥狀而導(dǎo)致身心痛苦，這些軀體的癥狀困擾會(huì)影響患者對(duì)透析治療的認(rèn)知和接受。疾病不確定感［3］，即對(duì)一種疾病的認(rèn)知狀態(tài)，是指缺乏確定與疾病有關(guān)的事物的能力，伴隨著癥狀、診斷、治療、預(yù)后而來。誘導(dǎo)透析患者如果不能對(duì)這些癥狀進(jìn)行正確地識(shí)別和分類，不能分辨其性質(zhì)、強(qiáng)度、持續(xù)時(shí)間和結(jié)果，那么就會(huì)產(chǎn)生疾病不確定感［4］。因此，探討兩者之間的關(guān)系，將為誘導(dǎo)期血透患者疾病不確定感的干預(yù)性研究提供理論依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 對(duì)象 采用便利抽樣法，選取2011年2～8月在鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院腎內(nèi)科住院診斷為ESRD，處于誘導(dǎo)期血液透析治療的病人作為研究對(duì)象，年齡24～70歲，平均（43.90±12.43）歲；男41例（69.5%），女18例（30.5%）；文化程度：小學(xué)及以下23例（39.0%），初中23例（39.0%），高中或中專9例（15.3%），大學(xué)及以上4例（6.7%）。樣本納入標(biāo)準(zhǔn)：腎內(nèi)科診斷為終末期腎病，正處于誘導(dǎo)透析過渡期，既往無精神病病史，病情相對(duì)穩(wěn)定；年齡在18歲以上，神志清醒，能進(jìn)行正常溝通交流者；透析治療時(shí)未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥者；意識(shí)清楚，知情并且同意參加本研究。病例排除標(biāo)準(zhǔn)：合并有嚴(yán)重并發(fā)癥，如心肌梗死、腫瘤等；精神障礙或語言障礙。

1.2 方法

1.2.1 測(cè)量工具 測(cè)量工具包括3個(gè)量表：（1）一般資料調(diào)查表：自行設(shè)計(jì)的患者一般資料調(diào)查表，包括患者的年齡、性別、文化程度、居住地、婚姻狀況、病程和住院次數(shù)等；（2）腎病患者身體癥狀困擾調(diào)查量表：此量表由臺(tái)灣學(xué)者陳光慧編修而成。按Likert scales 3分法測(cè)量，依困擾程度分為沒有困擾、有點(diǎn)困擾、中等困擾、非常困擾；共27題，每題最低分0分，最高分3分，總分0～81分，分?jǐn)?shù)愈高，困擾程度愈大。鈕淑芬［5］對(duì)160例透析病患之身體困擾程度與生活品質(zhì)進(jìn)行探討，其Cronbach’sα系數(shù)為0.87［5］，本研究中測(cè)得量表Cronbach’sα系數(shù)為0.82，表示此量表適用于本研究調(diào)查腎臟病患者的身體癥狀程度；（3）Mishel疾病不確定感量表（MUIS）［6］：該量表共33條目，分為4個(gè)維度，即不明確性、復(fù)雜性、與疾病相關(guān)的信息缺乏或不一致性和疾病預(yù)后的不可預(yù)測(cè)性。分?jǐn)?shù)越高，不確定感程度越高，總分32～160分，分為3個(gè)水平，低水平32～74.7分，中水平74.8～117.4分，高水平117.5～160分［7］。本研究采用臺(tái)灣許淑蓮教授翻譯的中文版量表。

1.2.2 資料收集方法 采用便利抽樣法選擇符合條件的患者，由研究者本人承擔(dān)本調(diào)查的全部工作，患者均在誘導(dǎo)透析間期接受調(diào)查。發(fā)放問卷前，用統(tǒng)一指導(dǎo)語向被調(diào)查者解釋本次調(diào)查的目的、意義，征得患者同意后采用匿名的形式填寫問卷，對(duì)不同研究對(duì)象提出的問題的解答保持一致。

1.2.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)所有資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（s）表示，統(tǒng)計(jì)方法包括描述性分析、Pearson或Spearman相關(guān)分析，P＜0.05為差異有顯著意義。

2 結(jié)果

2.1 疾病不確定感狀況（表1） 其中，處于低水平者，中等水平者53例（89.8%），6例高水平者（10.2%）。疾病不確定感得分最高的5個(gè)條目分別是：我無法預(yù)期這一切（指生病之事）何時(shí)才會(huì)結(jié)束；因?yàn)橹委煹木壒剩沟梦铱梢宰龊筒豢梢宰龅氖虑榭偸窃诟淖?；我不清楚將來?huì)有哪些事會(huì)發(fā)生在我身上；我不確定我的病情將會(huì)如何變化；我通常可以預(yù)測(cè)我的病程，我身體的不舒服是可以預(yù)測(cè)的。

表1 誘導(dǎo)期血液透析患者疾病不確定感及各個(gè)維度得分（s，分）

表1 誘導(dǎo)期血液透析患者疾病不確定感及各個(gè)維度得分（s，分）

項(xiàng)目 評(píng)分范圍 得分范圍 得分 單條目平均得分疾病不確定感總分 32～16077～120 99.83±7.65 3.12±0.24不明確維度 13～6530～54 44.85±4.71 3.45±0.36復(fù)雜性維度 7～35 13～26 17.63±2.59 2.52±0.32信息缺乏性維度 7～35 14～26 18.93±2.73 2.70±0.39不可預(yù)測(cè)性維度 5～25 14～22 18.42±1.84 3.68±0.37

2.2 誘導(dǎo)透析期的癥狀困擾程度及得分（表2）

表2 誘導(dǎo)透析期患者癥狀困擾程度及得分（s）

表2 誘導(dǎo)透析期患者癥狀困擾程度及得分（s）

輕度 中度 重度疲倦癥狀 得分（s） 發(fā)生率（%） 困擾程度（%）1.76±0.99 91.5 37.3 23.7 30.5軟弱無力 1.59±1.04 86.4 40.7 18.6 27.1血壓高 1.37±1.23 74.6 37.3 11.9 25.4失眠 1.19±1.09 67.8 35.6 13.6 18.6食欲不振1.14±0.94 74.7 47.5 15.3 11.9

2.3 疾病不確定感與癥狀困擾的相關(guān)性分析（表3）

表3 疾病不確定感與癥狀困擾的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 終末期腎病住院患者誘導(dǎo)透析期疾病不確定感現(xiàn)狀 本研究發(fā)現(xiàn)，終末期腎病住院患者在誘導(dǎo)透析期間普遍存在中等程度的疾病不確定感，這與國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)其他慢性病、腹透患者、癌癥患者疾病不確定感的調(diào)查結(jié)果接近［8］。因疾病的發(fā)生、發(fā)展、診斷與治療過程都伴隨著疾病不確定感的存在，接受誘導(dǎo)透析治療的終末期腎病患者，可能對(duì)疾病的進(jìn)展、透析治療的效果及預(yù)后缺乏系統(tǒng)的了解，在誘導(dǎo)透析期間可能出現(xiàn)各種不良反應(yīng)，會(huì)影響患者對(duì)疾病治療方面的認(rèn)知，導(dǎo)致不能分辨疾病和治療引起的各種癥狀，由此而產(chǎn)生疾病不確定感。

表1顯示：疾病不確定感的不可預(yù)測(cè)性和不明確性兩個(gè)維度的得分較高，終末期腎病誘導(dǎo)透析期疾病不確定感的主要來源：一是不可預(yù)測(cè)透析治療的過程和預(yù)后，訪談中發(fā)現(xiàn)患者最關(guān)心的是：透析治療是否可以完全治愈腎病，透析治療可以延長(zhǎng)生命多久，及透析可能帶來的并發(fā)癥怎樣預(yù)防等問題。其二是不明確性，不明確疾病的癥狀，此維度中“我不確定我的病情會(huì)如何變化，及我不清楚將來有哪些事會(huì)發(fā)生到我身上”條目的得分較高，誘導(dǎo)透析階段患者可能經(jīng)歷透析治療帶來的不良反應(yīng)和痛苦、不適應(yīng)等，如果缺乏對(duì)這些不良反應(yīng)的性質(zhì)、嚴(yán)重程度、持續(xù)時(shí)間和產(chǎn)生影響等方面的正確認(rèn)知，就成為疾病不確定感的主要來源。

3.2 終末期腎病住院患者誘導(dǎo)透析期的癥狀困擾表2顯示：誘導(dǎo)透析的患者均經(jīng)歷不同程度的癥狀困擾，其中得分較高的幾個(gè)癥狀分別是疲倦、軟弱無力、血壓高、失眠、臉色蒼白等，其發(fā)生率在67.8%～91.5%，5種癥狀自覺重度的患者占11.9%～30.5%。腎病患者本身的疲乏感就很明顯，加之透析治療后患者會(huì)形容自己“有一種被抽空的感覺”，在透析結(jié)束下機(jī)的時(shí)刻無力感更加明顯，同時(shí)，在透析過程中由于血流動(dòng)力學(xué)的影響，透析后可能出現(xiàn)難以控制的高血壓癥狀，這些均加重了患者的癥狀困擾。

3.3 疾病不確定感與癥狀困擾的相關(guān)性 表3顯示：癥狀困擾與疾病不確定感的四個(gè)維度呈顯著正相關(guān)。癥狀困擾作為一種刺激模式，會(huì)引起患者對(duì)疾病的關(guān)注，促使其對(duì)癥狀進(jìn)行自我評(píng)估和判斷，其結(jié)果會(huì)影響患者對(duì)處理目前狀態(tài)的信息和策略的選擇，對(duì)目前和未來狀態(tài)的評(píng)估，因此，會(huì)出現(xiàn)以下幾個(gè)方面的認(rèn)知表現(xiàn)：患者不清楚目前的癥狀會(huì)持續(xù)多久、對(duì)治療的影響程度等，擔(dān)心加重病情，需要接受更多的治療，從而產(chǎn)生不明確性；當(dāng)癥狀出現(xiàn)的次數(shù)和嚴(yán)重度不一致時(shí)，患者不清楚這些癥狀對(duì)病情意味著什么，同時(shí)也不能夠分清楚各項(xiàng)治療針對(duì)的癥狀，產(chǎn)生復(fù)雜性感受；對(duì)于癥狀帶來的不適和痛苦，會(huì)影響患者主動(dòng)獲取信息或接受信息的能力，導(dǎo)致信息缺乏；癥狀困擾比較嚴(yán)重的患者，可能會(huì)擔(dān)心治療效果及預(yù)后，從而對(duì)未來感到無法預(yù)測(cè)。目前，腎病患者雖然接受一些透析前教育和指導(dǎo)，加上對(duì)其他病友透析反應(yīng)的關(guān)注，使其對(duì)疾病治療、并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度都有了一定程度的了解，但當(dāng)癥狀困擾超出患者的耐受力時(shí)，會(huì)成為新的刺激來源，使患者對(duì)疾病狀態(tài)、治療效果、出院后的生活狀態(tài)產(chǎn)生懷疑，從而產(chǎn)生疾病不確定感。

有研究［9］表明，疾病不確定感產(chǎn)生所帶來的負(fù)性情緒會(huì)影響患者治療的依從性和效果。因此，臨床護(hù)理工作中應(yīng)重視對(duì)患者疾病不確定感的評(píng)估，明確不確定感的水平及來源，及早提供有針對(duì)性的護(hù)理措施，以緩解患者的疾病不確定感，提高患者治療的依從性。同時(shí)，癥狀困擾對(duì)疾病不確定感也會(huì)產(chǎn)生重要影響，提示我們?cè)谂R床工作中開展規(guī)范的透析前癥狀教育、講解尿毒癥及透析治療可能會(huì)引起的各種癥狀，幫助患者對(duì)各種癥狀有正確的認(rèn)識(shí)，并教會(huì)患者進(jìn)行癥狀預(yù)防和管理，對(duì)降低不良反應(yīng)對(duì)患者生活的影響，并最終降低患者疾病不確定感都將具有重要意義。

［1］ 陳江華.提高血液透析患者長(zhǎng)期生存率所面臨的挑戰(zhàn)［J］.中華腎臟病雜志，2006，22：133－134.

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