胡 俊 梁 寧馬 利

(廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院手術(shù)室麻醉科，南寧市 530021)

目前，婦科手術(shù)90%以上都能在腹腔鏡下完成[1]，其特點是出血少、損傷小、愈合快、瘢痕不明顯，切口疼痛輕，恢復(fù)快，住院時間短，患者易于接受[2]。為此，手術(shù)室護士應(yīng)全面掌握腹腔鏡的基本原理、使用方法及手術(shù)特點，做好充分術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中熟練配合，做好術(shù)后儀器設(shè)備保養(yǎng)及維修等工作，以確保手術(shù)順利成功。我院自2009年2月至2011年9月開展腹腔鏡下婦科惡性腫瘤根治手術(shù)42例，現(xiàn)將護理配合的經(jīng)驗和體會報告如下。

1 臨床資料

本組42例患者，年齡36～68歲，平均52歲，其中宮頸癌Ⅰ期30例，宮頸癌Ⅱ期8例，子宮內(nèi)膜癌4例。本組患者術(shù)前經(jīng)相關(guān)的理化檢查、標(biāo)本病理切片明確診斷，符合腹腔鏡手術(shù)的適應(yīng)證。手術(shù)方式:腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)加盆腹腔淋巴清掃術(shù)。本組手術(shù)成功率達100%，未出現(xiàn)中轉(zhuǎn)開腹，術(shù)后均未發(fā)生腸粘連、出血、傷口感染等并發(fā)癥。

2 護理過程

2.1 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.1 術(shù)前訪視患者 術(shù)前一日巡回護士應(yīng)到病房仔細閱讀病歷，詳細了解患者病情及各項檢查結(jié)果，同時訪視患者，了解患者的心理需求，解答所提出的問題，向患者及家屬詳細介紹手術(shù)方法、體位和該手術(shù)的先進性及安全性。

2.1.2 患者準(zhǔn)備 術(shù)前腸道準(zhǔn)備2～3 d，手術(shù)前晚禁食及術(shù)晨禁飲，術(shù)前1 d下午用磷酸鈉鹽口服液45 mL加入750 mL的溫開水口服，或復(fù)方聚乙醇電解質(zhì)散68.56 g加入2 000 mL溫開水口服清腸。確保手術(shù)和麻醉順利進行。

2.1.3 術(shù)前器械準(zhǔn)備 器械物品的準(zhǔn)備:婦科腹腔鏡器械1套，電視腹腔鏡兩設(shè)備1套，能量平臺1套，沖洗及氣腹系統(tǒng)1套，超聲刀或立克速1套。儀器設(shè)備根據(jù)要求放在手術(shù)者方便操作的位置，準(zhǔn)備擺放體位的物品，熟練掌握儀器器械的使用方法，檢查各種儀器設(shè)備性能是否完好[3]。

2.2 手術(shù)中配合

2.2.1 巡回護士配合 我們采用18號安全靜脈留置針穿刺，建立靜脈通道，保證液體及藥物順利輸入。如做術(shù)后鎮(zhèn)痛應(yīng)先協(xié)助麻醉師硬膜外穿刺，然后配合麻醉師進行全麻氣管插管。接好各種儀器及能量平臺，超生刀或立克速放在主刀后面，放好腳踏開關(guān)，攝像系統(tǒng)放到患者右腳下約20 cm左右。適配器、光源線、氣腹管等用布巾鉗固定放于手術(shù)臺上，與各種儀器連接。器械打開擺放好于器械桌備用。手術(shù)過程中，由于腹腔內(nèi)溫度與環(huán)境溫度相差較大，腹腔鏡頭易出現(xiàn)起霧現(xiàn)象，用洗手消毒液擦拭鏡頭，確保手術(shù)野的清晰度。

2.2.2 患者體位的護理 待麻醉成功后，安置膀胱截石位，注意雙腿不宜太高，患者臀部需移出手術(shù)床15 cm，臀下墊一軟枕。氣腹形成時改頭低腳高傾斜15～30度，使腸及大網(wǎng)膜上移，右側(cè)淋巴結(jié)清掃時，手術(shù)床向左側(cè)傾斜20度;左側(cè)淋巴結(jié)清掃時，手術(shù)床向右側(cè)傾斜20度，充分暴露術(shù)野，利于手術(shù)操作;在腹腔沖洗后關(guān)腹前將手術(shù)床搖至頭高腳低位，使腹腔沖洗液徹底吸凈。

2.2.3 患者皮膚的護理 術(shù)中加強皮膚護理，手術(shù)時間較長時，受壓部位的皮膚使用水墊和棉墊[4]。如患者臀部放熱水袋，腘窩處墊海綿墊，肩托處放海綿，在不影響術(shù)者操作的情況下每隔2 h幫助患者按摩小腿和肩膀等受壓部位的皮膚，以防術(shù)中壓瘡。

2.3 洗手護士配合 腹腔鏡手術(shù)的手術(shù)器械較多，洗手護士必須提前20 min洗手，整理和安裝器械[5]。

2.3.1 操作要點 常規(guī)消毒腹部及會陰部皮膚后鋪無菌巾，插入14號雙腔導(dǎo)尿管接尿袋。大血墊浸濕擰干然后涂上石蠟油塞陰道。建立操作通道:在臍緣上作10 mm的切口放置腹腔鏡鏡頭，左、右下腹壁相當(dāng)于麥?zhǔn)宵c部位的血管薄弱處分別作10 mm(左)和5 mm(右)的切口。撥棒探查腹腔，用子宮提拉鉤牽引子宮暴露術(shù)野。用結(jié)扎速或超聲刀離斷韌帶，剪開子宮膀胱返折腹膜，并推開膀胱至宮頸外口下方。結(jié)扎速或超聲刀離斷子宮動靜脈，切開陰道后穹窿及子宮直腸返折腹膜，環(huán)繞宮頸切開陰道壁，鉗夾切斷子宮主韌帶及宮骶韌帶，鏡下重建盆底，然后進行淋巴結(jié)清掃術(shù)[6]。經(jīng)陰道取出子宮(若子宮過大則用電動粉碎器經(jīng)腹部取出)和淋巴結(jié)(用滅菌好的標(biāo)本袋裝好)。用1/0薇蕎線根據(jù)情況經(jīng)鏡下或經(jīng)陰道縫合殘端。沖洗腹腔，檢查出血情況，給予防止粘連藥。排盡CO2氣體后用W666愛惜康縫線縫合切口并貼敷料。

2.3.2 標(biāo)本的處理 婦科惡性腫瘤根治術(shù)切除的手術(shù)標(biāo)本較多，洗手護士應(yīng)分清各組織的名稱，收集好標(biāo)本，備10個左右標(biāo)本瓶以及裝腹水的瓶子，分別填寫好科室、床號、姓名、ID號，將術(shù)中取出的標(biāo)本及時放入相應(yīng)的標(biāo)本瓶內(nèi)，并注明組織名稱，用10%福爾馬林浸泡固定送病理檢查。

2.4 術(shù)后保養(yǎng) 腹腔鏡手術(shù)主要是用儀器設(shè)備，設(shè)備的好壞直接影響手術(shù)的進程和效果。因此，手術(shù)后一定要做好器械和儀器的保養(yǎng)工作。手術(shù)結(jié)束后即用海綿在流動水下擦洗目鏡表面污物，并用清潔紗布擦干表面水份，其他器械用海綿在流動水下擦洗;穿刺針用高壓水槍沖洗;管腔累用時刷洗后(刷洗時要兩端見刷頭)，用高壓水槍反復(fù)沖洗，然后用氣槍吹出管腔內(nèi)殘水，清潔布擦干器械表面水份。然后將器械拆卸至最小單位后，目鏡在2%的特效型內(nèi)鏡清潔劑中浸泡10 min后用海綿在液面下擦洗。其他器械:打開關(guān)節(jié)后在1∶270魯沃夫多酶溶液中浸泡10 min，設(shè)溫度為40℃，有管腔的要接上灌流器灌洗10 min，然后在液面下用腔鏡刷刷洗，高壓水槍交替沖洗;然后在40℃水溫下，把器械置于液面下2 cm，超聲清洗5 min，器械用流動軟水反復(fù)沖洗3次，管腔用水槍沖洗3次，每次30 s。最后干燥器械;目鏡用氣槍吹干后放到清潔目鏡專用盒，金屬器械、穿刺針等用高壓氣槍吹干后置于器械潤滑油中浸泡30 s，然后用氣槍萃取管腔內(nèi)殘留的潤滑油，放到干燥柜內(nèi)烘干，設(shè)溫度93℃，時間為15 min。不耐高溫的器械用高壓氣槍吹干。全程要符合質(zhì)量要求，器械清洗質(zhì)量要達標(biāo)。然后根據(jù)性能采用相應(yīng)滅菌方法，專人負責(zé)。光源導(dǎo)線、氣腹導(dǎo)線、電凝線等均勿打折，以免損壞光纖，各種機器加罩保護。

3 護理體會

3.1 無菌操作 嚴格無菌技術(shù)操作，杜絕感染的發(fā)生是我們巡回護士和器械護士必須做到的，特別是由于腹腔鏡器械比較長，在傳遞過程中要盡量避免過高或過低而污染，手術(shù)器械敷料均通過嚴格的滅菌方可使用。

3.2 嚴密觀察 腹腔鏡婦科惡性腫瘤根治手術(shù)時間較長，難度比一般手術(shù)要大，CO2在腹腔里保留的時間就會相對長，患者易于造成高二氧化碳血癥，會突發(fā)心律失常。巡回護士要密切觀察生命體征、氧飽和度等等，還要注意觀察患者用藥的不良反應(yīng)。

3.3 體位和配合 手術(shù)人員配合默契，術(shù)前手術(shù)物品應(yīng)準(zhǔn)備充分，各種器械、儀器的性能要良好，巡回護士熟練掌握儀器的功能和應(yīng)用，術(shù)中正確擺放體位是手術(shù)順利進行的關(guān)鍵，根據(jù)操作部位的不同術(shù)中要調(diào)整手術(shù)床傾斜方向。腹腔鏡婦科惡性腫瘤根治術(shù)是切除范圍最廣、技術(shù)難度最大的婦科腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)比較容易損傷臟器、血管，技術(shù)要求很高，設(shè)備先進，同時更需要手術(shù)室護士的默契配合，才能保證該手術(shù)成功、安全，并取得滿意的效果。

3.4 保護好手術(shù)器械 洗手護士應(yīng)熟習(xí)手術(shù)過程，把握好手術(shù)器械的性能，確保器械能快速、準(zhǔn)確的傳遞。腹腔鏡器械很精密、貴重，使用的時候要輕拿輕放，避免碰撞，特別是取目鏡時要雙手持目鏡，防止掉落，鏡子不能和其他器械擺放一起，更不能在鏡子上面擺放任何物品，防止鏡子被壓彎曲。器械上的每一個關(guān)節(jié)螺釘都要擰緊，注意是否穩(wěn)妥牢固，以防掉入腹腔。

腹腔鏡手術(shù)具有特殊性，手術(shù)室護理人員要具備完整的腹腔鏡手術(shù)理論知識，了解婦科腹腔鏡手術(shù)的麻醉方式和手術(shù)過程，掌握術(shù)后并發(fā)癥的種類、原因、臨床表現(xiàn)等。本組42例患者的效果良好，手術(shù)中以及術(shù)后半年隨訪復(fù)查未見相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生。腹腔鏡手術(shù)器械在不斷更新改進，腹腔鏡手術(shù)在婦科手術(shù)領(lǐng)域中的應(yīng)用越來越多，手術(shù)范圍將會越來越廣，腹腔鏡手術(shù)護理配合和器械安全使用都起著重要的作用，不僅能增加手術(shù)的安全性，而且還能減輕醫(yī)生的勞動強度，不斷提高工作效率。

[1]徐少珍.腹腔鏡下236例全子宮切除術(shù)手術(shù)配合[J].中華現(xiàn)代護理學(xué)雜志，2006，3(19):1758.

[2]陳紅英，郭志華.腹腔鏡盆腔淋巴清掃術(shù)手術(shù)配合2例報告[J].安徽衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院學(xué)報，2007，6(4):46－47.

[3]張 莉.腹腔鏡下廣泛全子宮切除術(shù)加盆腔淋巴清掃術(shù)的護理[J].護理學(xué)雜志(外科版)，2007，22(20):51 －52.

[4]楊 娟，徐坤儀.腹腔鏡下廣泛全子宮切除+盆腹腔淋巴結(jié)清掃術(shù)的配合與護理[J].當(dāng)代護士(?？瓢?，2010，9(1):75 －76.

[5]吳志敏.腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴結(jié)清掃的手術(shù)配合[J].河北醫(yī)學(xué)，2009，15(6):736 －738.

[6]孫 波.腹腔鏡廣泛子宮切除及盆腔淋巴清掃術(shù)手術(shù)配合體會[J].邯鄲醫(yī)學(xué)高等專科學(xué)校學(xué)報，2004，17(2):172 －173.