王青爾，孫慧敏，徐晴文，李 晴，陳國玲，呂桂蘭

Wang Qing’er，Sun Huimin，Xu Qingwen，et al

（Nanjing General Hospital of Nanjing Military Region of PLA，Jiangsu 210002，China）

腎活檢（腎穿刺活組織檢查）是現(xiàn)代腎臟病臨床診斷和研究的必不可少的手段，但作為一項創(chuàng)傷性檢查，具有一定風(fēng)險，而明確診斷是慢性疾病病人得到有效治療的基礎(chǔ)，也是促進病人對疾病管理自我效能的重要保證，因此加強前饋控制，把各種不安全的因素控制在實施護理措施之前，達到護理安全的目的［1］，對提高病人正確認(rèn)識有創(chuàng)檢查起著舉足輕重的作用。南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腎臟病研究所在以往3萬余例次住院腎活檢的基礎(chǔ)上，為了解決看病難、看病貴的問題，2008年起在國內(nèi)首創(chuàng)門診腎活檢，成立了“門診腎活檢診斷中心”，為428例門診病人在彩色多普勒超聲監(jiān)測、引導(dǎo)下采用我院首創(chuàng)負(fù)壓吸引“斜角進針一秒鐘穿刺法”進行腎活檢［2，3］，其成功率100%，由于門診腎活檢的特殊性質(zhì)和要求，自2008年3月起我科將前饋控制管理模式（feed－forward control，F(xiàn)FC）應(yīng)用于門診腎活檢護理中，取得良好效果。現(xiàn)將做法報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 從2008年3月—2011年3月在我院行門診常規(guī)腎活檢病人428例，其中男277例，女151例，年齡8歲～65歲。均在B型超聲引導(dǎo)下采用我院首創(chuàng)的負(fù)壓吸引“斜角進針一秒鐘穿刺法”進行穿刺，門診留診觀察24h。

1.2 前饋控制管理方法

1.2.1 設(shè)立各環(huán)節(jié)控制點

1.2.1.1 適應(yīng)證環(huán)節(jié)控制點 為確保門診腎活檢的安全，門診腎活檢選擇病情相對輕（如無癥狀尿檢異常、單純腎病綜合征）、血壓正常、腎功能良好等出血風(fēng)險低的病人［4，5］，入選病例經(jīng)過嚴(yán)格篩選，明確其適應(yīng)證［6］：①臨床表現(xiàn)為腎病綜合征（nephrotic syndrome，NS）；②無發(fā)熱、皮疹、關(guān)節(jié)痛等臨床癥狀；③血肌酐正常、尿沉渣紅細胞計數(shù)＜50×105/mL，無貧血、高糖血癥等；④B型超聲雙腎大小正常、結(jié)構(gòu)清晰；⑤凝血4項，試管法凝血時間、血塊收縮時間正常。

1.2.1.2 組織分工環(huán)節(jié)控制點 ①成立門診腎活檢護理小組形式并設(shè)立小組長；②腎活檢宣教和手術(shù)配合有專人負(fù)責(zé)；③急救器材有專人管理；④腎活檢感染控制有專人負(fù)責(zé)；⑤腎活檢術(shù)后護理和隨訪有專人負(fù)責(zé)。

1.2.1.3 操作技能環(huán)節(jié)控制點 ①設(shè)立科室操作技能跟蹤體系；②設(shè)立?？萍夹g(shù)操作帶教指導(dǎo)員；③設(shè)立科室護理操作教員；④設(shè)立技能監(jiān)督員；⑤強化風(fēng)險預(yù)案操作及知識培訓(xùn)［7］。

1.2.1.4 健康教育環(huán)節(jié)控制點 ①制定門診腎活檢健康教育流程；②制定門診腎活檢宣教評價表格；③制定門診腎活檢健康教育考核標(biāo)準(zhǔn)；④制定疾病知識掌握情況調(diào)查問卷。

1.2.1.5 行為規(guī)范環(huán)節(jié)控制點 ①規(guī)范了門診腎活檢護理工作流程；②規(guī)范門診腎活檢病人準(zhǔn)備流程；③規(guī)范門診腎活檢陪護管理制度；④規(guī)范門診腎活檢隨訪制度。

1.2.2 建立控制監(jiān)測組織體系 層次結(jié)構(gòu)為：護士長→責(zé)任組長→技能監(jiān)督員→腎活檢專職護士，形成了各級護理人員逐級負(fù)責(zé)的質(zhì)量控制體系控制門診腎活檢每項具體操作項目的中間環(huán)節(jié)。責(zé)任組長每日護理查房2次，護士長每日護理查房1次，腎活檢小組每周召開質(zhì)量控制會議，及時討論、分析護理問題，總結(jié)護理經(jīng)驗，質(zhì)控小組每月采取定期專項檢查與隨機全面檢查相結(jié)合的形式，通過訪問病人及家屬，出院后電話隨訪，與專職醫(yī)師交談，詢問技能監(jiān)督員，查閱門診腎活檢護理記錄，護理查房等對門診腎活檢護理工作實行全方位全過程的監(jiān)控，準(zhǔn)確獲取控制信息，動態(tài)了解病人的自我效能，掌握不同病人的遵醫(yī)行為，對于存在的安全隱患及早采取干預(yù)措施，達到按層次逐級控制的目的，保證護理安全，從而消除和減少門診腎活檢的風(fēng)險。

1.2.3 全程質(zhì)控健康教育 逐步強化病人自我效能意識 ①術(shù)前病人模擬體驗?zāi)I活檢全過程，講解動作要領(lǐng)，鼓勵并指導(dǎo)練習(xí)俯臥位吸氣及屏氣動作，訓(xùn)練臥床排尿，采用相互討論或提問的方式加強護患間的交流，識別自身問題，有利于增強病人自我效能感，使病人能有效配合，從而提高穿刺成功率。②術(shù)中護士全程陪同，指導(dǎo)病人正確配合，邊操作邊與病人交談有效分散病人注意力，穿刺瞬間囑病人屏住呼吸，利于腎臟的暫時固定，利用心電監(jiān)護儀監(jiān)測并記錄病人在腎活檢過程中的血壓及心率變化，一旦發(fā)現(xiàn)因緊張等因素導(dǎo)致血壓升高＞140/90mmHg（1 mmHg＝0.133kPa）時立即讓病人舌下含服硝苯地平減少由于血壓過高導(dǎo)致的術(shù)后出血，確保穿刺安全。③術(shù)后觀察血壓、心率，要求每15min測血壓、心率1次，共4次，隨后每30min測量1次，共4次，與術(shù)前血壓對比平穩(wěn)者依次遞減，留取前3次尿液，與術(shù)前留取的尿樣對比，血壓平穩(wěn)無血尿者4h～6h后可以翻身，12h后可以下床排尿，期間主動與病人進行溝通，了解其心理狀態(tài)和要求，加強心理疏導(dǎo)，緩解其恐懼、焦慮等不良的心理反應(yīng)，出現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。④術(shù)后第2天晨監(jiān)測生命體征和腎臟B型超聲，無明顯異常者方可離開醫(yī)院。在離院當(dāng)天專職宣教護士上午安排病人與家屬共同參與活檢術(shù)后健康指導(dǎo)，讓病人充分了解誘發(fā)腎活檢術(shù)后1周內(nèi)出現(xiàn)并發(fā)癥的原因、特點和處理，提高其癥狀管理自我效能，而家屬的參與能為病人掌握病情提供正向的支持與幫助。⑤1周后病人門診回訪，專職隨訪護士重點了解病人出院后的恢復(fù)情況，是否遵從了出院指導(dǎo)，對于依從性好的病人鼓勵其介紹成功經(jīng)驗和體會，讓文化程度較低的病人提高自信心，認(rèn)為自己也能做到、做好，有效避免并發(fā)癥的發(fā)生。⑥術(shù)后1個月門診隨訪，由專職隨訪護士主要了解記錄病人在術(shù)后1個月內(nèi)飲食、服藥及自我監(jiān)測等方面的執(zhí)行情況，并對病人在疾病相關(guān)知識的掌握進行考核，分析病人在疾病共性管理方面存在的問題，在與前期進行比較后提供有效的護理措施。

1.3 研究工具

1.3.1 疾病知識掌握情況調(diào)查問卷 結(jié)合病人特點自行設(shè)計疾病知識掌握情況調(diào)查問卷，測評病人對疾病知識的掌握情況，將門診腎活檢相關(guān)知識分為5項，內(nèi)容包括飲食知識、活動方案、自我監(jiān)測、用藥指導(dǎo)及并發(fā)癥觀察；問卷編制完成后請多位專家對其內(nèi)容效度進行測評，測量的內(nèi)容與測量目標(biāo)適合。每項5題，每題4分，總分100分，以單選題作答，＞80分為掌握；60分～80分為基本掌握；＜60分為沒有掌握。

1.3.2 慢性病管理自我效能量表 采用美國斯坦福大學(xué)慢性疾病教育研究中心研制的慢性病管理自我效能量表中文版：該量表共有6項條目，每項以視圖模擬直線法1分～10分進行測量，其中1分表示毫無信心，10分表示完全有信心。自我效能得分為各項的總平均分。其中1項～4項的平均分反映癥狀管理自我效能（管理疼痛、疲勞、乏力、情緒低落等癥狀的自信心），5項、6項的平均分則反映疾病共性管理自我效能（如按醫(yī)囑服藥、加強營養(yǎng)、控制水鹽等的自信心）。

1.3.3 滿意度調(diào)查表 依據(jù)門診腎活檢護理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，參考江蘇省“住院病人滿意度調(diào)查表2009年版”，自制滿意度調(diào)查表評價病人滿意度，該表包括門診腎活檢護理，術(shù)前模擬體驗是否滿意，手術(shù)前后宣教，隨訪指導(dǎo)等5方面，每方面設(shè)有5個子項目，在病人術(shù)后門診隨訪時由質(zhì)控組長發(fā)給病人填寫，選擇高達4個或5個子項目者評價為滿意，3個子項目評價為較滿意，1個或2個子項目則評價為不滿意。

1.4 資料收集 由調(diào)查者發(fā)放調(diào)查問卷，采用統(tǒng)一指導(dǎo)語，疾病知識掌握情況調(diào)查表、慢性病管理自我效能量表由研究對象在手術(shù)前、首次門診隨訪（常規(guī)術(shù)后1周）、術(shù)后1個月隨訪單獨逐項認(rèn)真填寫。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件，數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用方差分析。

表1 腎活檢術(shù)不同階段病人相關(guān)知識掌握情況比較（n＝428，±s） 分

表1 腎活檢術(shù)不同階段病人相關(guān)知識掌握情況比較（n＝428，±s） 分

時間 飲食知識 活動方案 自我監(jiān)測 用藥指導(dǎo) 并發(fā)癥觀察手術(shù)前 16.70±2.81 15.59±3.02 14.68±2.83 12.57±4.84 13.76±3.85術(shù)后1周隨訪 17.48±1.82 17.23±2.25 16.70±2.51 14.21±3.01 15.74±2.81術(shù)后1個月隨訪 18.28±1.11 18.70±1.32 17.72±1.81 17.88±1.04 18.25±1.52 F 值 318.48 144.09 226.23 136.5 84.21 P＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2 結(jié)果

2.1 腎活檢術(shù)不同階段病人相關(guān)知識掌握情況比較（見表1）

2.2 腎活檢術(shù)不同階段病人自我效能水平比較（見表2）

表2 腎活檢術(shù)不同階段病人自我效能水平比較（n＝428，±s） 分

表2 腎活檢術(shù)不同階段病人自我效能水平比較（n＝428，±s） 分

時間 總體自我效能 癥狀管理維度 疾病共性管理維度手術(shù)前6.85±1.97 7.09±1.81 6.67±1.77術(shù)后1周隨訪 7.40±1.81 7.43±1.88 7.28±1.64隨訪后1個月 7.82±1.55 8.27±1.23 7.47±1.78 F組 4.331 3.451 1.827 P 0.014 0.034 0.164

2.3 病人對門診腎活檢護理服務(wù)綜合滿意度 據(jù)門診腎活檢護理規(guī)范標(biāo)準(zhǔn)，通過調(diào)查病人對門診腎活檢腎護理、宣教和隨訪等方面來評價病人滿意度，門診腎活檢護理服務(wù)滿意度為92.99%～96.50%，見表3。

表3 病人對門診腎活檢護理服務(wù)綜合滿意度調(diào)查 例（%）

3 討論

3.1 前饋控制管理模式符合門診腎活檢護理工作性質(zhì)和思路要求 本研究入組428例病人腎活檢成功率為100%，無一例發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥，雖然腎活檢是一項侵入性檢查，而門診留觀時間僅為24h，其實護理風(fēng)險存在于護理服務(wù)的各個方面，管理不嚴(yán)或失控是影響護理安全的重要因素［8］，而前饋控制管理模式蘊含著積極管理和主動管理新思路理念，對臨床護理安全管理意義重大，因為預(yù)先控制是期望用來防止問題發(fā)生而不是當(dāng)出現(xiàn)問題時再去補救，在于排除可能導(dǎo)致危機的種種因素，也就是危機的預(yù)防［9－11］。前饋控制模式在門診腎活檢應(yīng)用中通過設(shè)立各環(huán)節(jié)控制點，針對門診腎活檢護理工作多環(huán)節(jié)中潛在的風(fēng)險，找出問題，分析原因，提出有效的整改措施，有效地減少或消除不安全因素，達到安全護理的目標(biāo)，不僅符合門診腎活檢護理工作的特殊要求，而且具有較強的指向性與控制性。

3.2 前饋控制管理模式有利于提高病人知、信、行 本研究測評顯示：入組428例病人通過接受前饋控制管理模式后在術(shù)后1周、術(shù)后1個月對疾病知識掌握情況較手術(shù)前明顯提高（P＜0.05）。證明前饋控制模式通過建立控制監(jiān)測組織體系，對門診腎活檢護理工作實行全方位全過程的監(jiān)控，準(zhǔn)確獲取病人在不同時期對疾病相關(guān)知識的掌握情況后實施護理措施，有利于病人形成一種客觀認(rèn)識病情的態(tài)度，本研究結(jié)果顯示：門診腎活檢病人對疾病的認(rèn)知與自我效能水平呈正相關(guān)，前饋控制管理模式有利提高病人知、信、行。

3.3 前饋控制管理模式是提升病人自我效能的重要手段 本研究發(fā)現(xiàn)：入組428例病人手術(shù)前總體自我效能水平為6.85分±1.9 7分，隨訪1個月后顯著提高至7.8 2分±1.5 5分（P＜0.05），充分說明護理人員根據(jù)病人的具體情況，選擇相應(yīng)的教育內(nèi)容和方式對病人進行健康教育，能夠起到督促病人不斷反思、不斷摸索、不斷進步的作用，最終使病人以更加健康的心態(tài)面對疾病，以更加積極的態(tài)度接受治療。而前饋控制管理模式通過全程質(zhì)控健康教育，促使護理人員主動采用精神激勵、目標(biāo)設(shè)置等方法對病人進行健康教育，提高了病人的自我效能。

3.4 前饋控制管理模式有利于提高護理質(zhì)量，提升病人滿意度

通過調(diào)查病人對門診腎活檢腎護理、宣教和隨訪等方面來評價病人滿意度，門診腎活檢護理服務(wù)綜合滿意度達92.99%～96.50%，是優(yōu)質(zhì)護理服務(wù)的充分體現(xiàn)。也印證了前饋控制通過在組織分工環(huán)節(jié)設(shè)立控制點使護理人員必須嚴(yán)格按照規(guī)范落實每項治療和護理，質(zhì)控小組全程跟蹤監(jiān)督能發(fā)現(xiàn)各控制環(huán)節(jié)存在的細節(jié)問題，糾正偏差，持續(xù)質(zhì)量改進，從而把工作落到實處，在護理質(zhì)量不斷提高的同時提升病人滿意度。門診腎活檢的開展具有廣泛的社會需求，可減少病人的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)。由于門診自身環(huán)境的特殊因素，建立健全控制監(jiān)測體系，設(shè)立各環(huán)節(jié)控制點等前饋控制管理突出體現(xiàn)主動管理的優(yōu)勢，不僅可保證門診腎活檢病人安全，提高護理服務(wù)質(zhì)量和病人滿意度，同時還提升了慢性腎臟病病人的自我效能，值得在臨床其他創(chuàng)傷性檢查中推廣應(yīng)用。

［1］ 鄭一寧，單秀蓮，付鳳齊，等.前饋控制與護理安全盲點關(guān)系的研究［J］.中國護理管理，2006，12（6）：33.

［2］ 黎磊石，俞雨生，王慶文，等.3 600例經(jīng)皮穿刺腎活檢操作的體會［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1992，1（1）：60－63.

［3］ 姚小丹，王慶文，俞雨生.一種更實用更安全的腎活檢技術(shù)——斜角進針負(fù)壓吸引法［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1993，2（5）：421－425.

［4］ Hergesell O，F(xiàn)elten H，Andrassy K，et al.Safety of ultrasound guided percutaneous renal biopsy retrospective analysis of 1090 consecutive cases［J］.Nephrol Dial Transplant，1998，13：975 －977.

［5］ Whittier WL，Korbet SM.Timing of complications in percutaneous renal biopsy［J］.J Am Soc Nephrol，2004，15：142－147.

［6］ 王慶文，吳青，侯金花，等.門診常規(guī)開展腎活檢的臨床經(jīng)驗［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（4）：301－304.

［7］ 林梅，王桂玲，李曉華.提升門診病人安全性的做法與體會［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2008，21：667－668.

［8］ 葉志霞.醫(yī)院護理風(fēng)險預(yù)警體系的構(gòu)建［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（1）：41－42.

［9］ 姚巧玲，林冬玉.針對性護理對慢性腎炎病人自我效能及遵醫(yī)行為的影響［J］.全科護理，2010，8（12A）：3111－3112.

［10］ 黃純，郭彩云.危機管理在護理管理中的應(yīng)用［J］.解放軍醫(yī)院管理雜志，2008，15（2）：181－182.

［11］ 張淼，王維利，趙江.自我管理在癌癥病人中的應(yīng)用研究［J］.護理研究，2011，25（8A）：1980－1982.