屈 莉，王立明，王 妮

Qu Li，Wang Liming，Wang Ni

（Second Affiliated Hospital of Medical College of Xi’an Jiaotong University，Shaanxi 710004China）

吸痰法是指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法［1］。吸痰采用負(fù)壓吸痰，對于吸痰負(fù)壓的選擇，美國呼吸治療協(xié)會(huì)2004年臨床實(shí)踐指南指出，成人負(fù)壓吸引范圍是13.3kPa～20.0kPa［2］；李小寒等［1］主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材推薦的吸痰負(fù)壓為40.0kPa～53.3kPa，兩者相差較大，如吸痰過程中負(fù)壓過高，可導(dǎo)致氣管痙攣、顱內(nèi)壓升高、氣道黏膜損傷等并發(fā)癥，負(fù)壓過低，痰液不易吸盡，達(dá)不到清理呼吸道的目的［3］，因此，選擇適宜的吸痰負(fù)壓至關(guān)重要。腦血管病是老年人的常見病，是致殘率很高的疾病，其中部分病人患病后長期臥床，此類人群中，肺炎是常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥［4］。由于高齡和基礎(chǔ)疾病的存在，老年病人氣道保護(hù)功能減退，黏膜纖毛的清除功能降低，上呼吸道保護(hù)性反射減弱，以致排痰困難［5］。因此，本研究旨在探討此類病人適宜的吸痰負(fù)壓，指導(dǎo)臨床有效的吸痰。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2010年3月—2011年10月某院急診ICU收治的長期臥床的腦血管疾病并發(fā)肺炎病人60例，男39例，女21例，平均年齡68.2歲。研究對象的納入標(biāo)準(zhǔn)：腦血管病診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組制定的常見腦血管病診斷標(biāo)準(zhǔn)［6］，病人長期臥床并發(fā)肺炎，肺炎診斷均符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)制定的社區(qū)獲得性肺炎診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；病人均未建立人工氣道；痰液黏度選擇Ⅱ度（中度黏痰）；凝血功能正常，無增加黏膜出血疾病，排除口鼻黏膜已受損病人。

1.2 方法

1.2.1 研究工具 多功能監(jiān)護(hù)儀（GEsolar 8000i）行床旁心電監(jiān)護(hù)及血氧飽和度（SpO2）監(jiān)測；中心負(fù)壓吸痰設(shè)備（太陽龍吊塔）為蘇州偉康醫(yī)療器械有限公司制造的12F一次性硅膠吸痰管（管徑4mm）；秒表。

1.2.2 吸痰方法

1.2.2.1 適時(shí)吸痰 以下情況均為適時(shí)吸痰指證：①病人出現(xiàn)咳嗽或憋氣時(shí)；②床旁聽到氣道內(nèi)有痰鳴音；③SpO2突然下降［8］。

1.2.2.2 痰液黏稠度的判定標(biāo)準(zhǔn) Ⅰ度（稀痰）：痰如米湯或白色泡沫樣，吸痰后玻璃接頭內(nèi)壁上無痰液滯留。Ⅱ度（中度黏痰）：痰的外觀較Ⅰ度黏稠，吸痰后有少量痰液在玻璃接頭內(nèi)壁滯留，但易被水沖洗干凈。Ⅲ度（重度黏痰）：痰的外觀明顯黏稠，呈黃色并伴有血痂，吸痰時(shí)吸痰管常因負(fù)壓過大而塌陷，玻璃接頭內(nèi)壁上滯留有大量痰液，且不易用水沖洗干凈［9］。

1.2.2.3 吸痰負(fù)壓 每例病人均使用5種吸痰負(fù)壓（13.3 kPa、20.0kPa、26.7kPa、33.4kPa、40.1kPa），從小至大，依次增加負(fù)壓值。前一種負(fù)壓吸痰后穩(wěn)定60min進(jìn)行第2種負(fù)壓吸痰。研究過程中吸氧濃度保持不變。

1.2.2.4 吸痰方法 挑選2名護(hù)士，經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)，吸痰操作方法一致，以李小寒主編《基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)》教材的吸痰法為基礎(chǔ)，進(jìn)行吸痰操作［1］。操作時(shí)由2名護(hù)士同時(shí)進(jìn)行，1名護(hù)士吸痰，另1名觀察記錄。

1.2.3 監(jiān)測指標(biāo) ①直接從GEsolar 8000i多功能監(jiān)護(hù)儀上記錄吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min心率、呼吸、SpO2；記錄吸痰前、吸痰后即刻平均動(dòng)脈壓的變化。②痰液吸凈時(shí)間：從吸痰管進(jìn)入口鼻到吸痰管內(nèi)無痰液吸出為一次吸痰時(shí)間，重復(fù)吸痰次數(shù)≤2次，每次吸痰時(shí)間＜15s，聽診胸骨上窩痰鳴音消失為徹底吸凈痰液指證，各次吸痰時(shí)間累加為痰液徹底吸凈時(shí)間。③氣道黏膜損傷：指吸痰時(shí)肉眼見痰中帶血絲或血性痰。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析使用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件。各參數(shù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s）表示。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)與方差齊性檢驗(yàn)，滿足正態(tài)性與方差齊性的數(shù)據(jù)作完全隨機(jī)設(shè)計(jì)的方差分析。不同吸痰負(fù)壓下病人心率、呼吸、SpO2的比較使用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析，平均動(dòng)脈壓、徹底吸痰時(shí)間、黏膜損傷的比較使用單因素方差分析。

2 結(jié)果

2.1 不同負(fù)壓下吸痰對心率、平均動(dòng)脈壓、SpO2、呼吸的影響

不同負(fù)壓下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min心率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；在吸痰前、吸痰后即刻平均動(dòng)脈壓比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。不同負(fù)壓吸痰SpO2在吸痰后即刻、吸痰后2min下降顯著（P＜0.05），隨著吸痰后時(shí)間的延長，SpO2受負(fù)壓影響越顯著，負(fù)壓越大，SpO2顯著降低，13.3kPa～26.7kPa負(fù)壓吸痰后5min SpO2均高于總體均值（P＜0.05）；同一負(fù)壓下，隨著吸痰后時(shí)間的延長，SpO2逐步升高。可見并非吸痰負(fù)壓越大越有利于吸痰后SpO2的增長。13.3kPa～26.7kPa負(fù)壓吸痰后5min SpO2均高于總體均值（P＜0.05）。吸痰后即刻，小負(fù)壓到大負(fù)壓的增長（從13.3kPa～40.1kPa）對呼吸影響顯著，但是隨著吸痰后時(shí)間的延長，呼吸不再受吸痰負(fù)壓的影響，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 不同負(fù)壓下吸痰不同時(shí)段病人SpO2、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓比較（±s）

表1 不同負(fù)壓下吸痰不同時(shí)段病人SpO2、心率、呼吸、平均動(dòng)脈壓比較（±s）

負(fù)壓 時(shí)間 SpO2%心率/min呼吸/min平均動(dòng)脈壓mmHg 13.3kPa 吸痰前 93.84±2.7 89.51±10.79 19.13±2.0782.28±9.08吸痰后即刻 92.57±3.041） 90.93±10.84 20.56±1.571） 85.95±8.07吸痰后2min 91.07±3.081） 92.25±10.64 21.39±1.891）吸痰后5min 97.08±1.781） 89.77±10.51 18.97±1.62 20.0kPa 吸痰前 93.84±2.76 89.25±10.67 19.39±2.40 82.69±10.18吸痰后即刻 92.54±3.051） 91.36±10.76 21.25±1.951） 87.10±10.00吸痰后2min 91.20±3.511） 92.77±10.52 21.87±2.321）吸痰后5min 96.75±1.641） 89.95±10.44 19.21±1.61 26.7kPa 吸痰前 93.61±2.58 89.70±10.94 18.98±2.38 82.28±9.07吸痰后即刻 91.74±2.731） 93.07±11.32 21.46±1.911） 87.39±9.03吸痰后2min 90.64±3.191） 95.34±11.28 22.05±2.261）吸痰后5min 96.25±1.521） 91.48±10.94 19.39±1.53 33.4kPa 吸痰前 93.64±2.48 89.31±10.73 18.89±2.27 82.10±8.97吸痰后即刻 90.79±2.271） 93.25±10.95 21.56±1.841） 88.08±8.95吸痰后2min 90.10±2.711） 95.51±10.96 22.10±2.231）吸痰后5min 95.41±1.431） 91.56±10.56 19.49±1.56 40.1kPa 吸痰前 93.79±2.33 89.15±10.65 18.64±1.98 82.05±8.98吸痰后即刻 90.08±1.851） 93.72±10.69 21.80±1.761） 89.15±8.53吸痰后2min 89.54±2.341） 96.11±10.69 22.34±2.151）吸痰后5min 94.85±1.331） 91.87±10.33 19.69±1.54 1）與吸痰前比較，P＜0.05。

2.2 不同負(fù)壓下吸痰對吸痰時(shí)間的影響 負(fù)壓13.3kPa、20.0 kPa、26.7kPa、33.4kPa、kPa 40.1kPa，徹底吸痰時(shí)間逐漸縮短，不同負(fù)壓下徹底吸痰時(shí)間分別為：23.20s±5.72s、20.74s±4.50s、18.92s±4.00s、16.57s±3.41s、14.11s±3.10s，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 不同負(fù)壓下吸痰對氣道黏膜損傷情況 不同負(fù)壓下吸痰對病人氣道黏膜均有損傷，負(fù)壓為13.3kPa、20.0kPa、26.7 kPa、33.4kPa、40.1kPa時(shí)，病人氣道黏膜損傷的發(fā)生率分別為1.67%、1.67%、1.67% 、13.33%、18.33%。33.3kPa、40.1kPa與其他3個(gè)小壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

3.1 長期臥床的腦血管疾病并肺炎病人適宜的吸痰負(fù)壓 氣管內(nèi)吸痰是一種侵入性操作，會(huì)造成部分肺泡萎陷至肺容積減少，肺順應(yīng)性降低，吸痰負(fù)壓越大，對病人肺臟氣體交換影響越大［10］，正確的吸痰方法、適宜的吸痰負(fù)壓值遵循病人最小傷害原則，同時(shí)起到了對病人治療有利原則。本研究對腦血管疾病致長期臥床并發(fā)肺炎病人使用5種不同的吸痰負(fù)壓，結(jié)果顯示：不同負(fù)壓下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5 min心率及吸痰前、吸痰后即刻平均動(dòng)脈壓均無明顯變化（P＞0.05），可不考慮吸痰負(fù)壓值對心率和平均動(dòng)脈壓的影響。不同負(fù)壓下吸痰對于呼吸的影響在吸痰后即刻，小負(fù)壓到大負(fù)壓的增長（從13.3kPa～40.1kPa）對呼吸影響顯著，但是隨著吸痰后時(shí)間的延長，呼吸不再受吸痰負(fù)壓的影響，可能原因?yàn)槲荡碳ず粑溃共∪瞬贿m，反射性使呼吸增快。因此，也可不考慮吸痰負(fù)壓值對呼吸的不利影響。不同負(fù)壓下吸痰對于SpO2有較為顯著的影響，隨著吸痰后時(shí)間的延長，SpO2受負(fù)壓影響逐步顯著，負(fù)壓越大，SpO2降低越顯著。可能原因?yàn)槲抵胸?fù)壓吸引將肺內(nèi)富含氧氣的氣體吸出，導(dǎo)致吸入氧氣濃度降低，同時(shí)負(fù)壓吸痰可引起小肺泡不張，進(jìn)一步加重低氧血癥和組織缺氧［11］；同一負(fù)壓下，隨著吸痰后時(shí)間的延長，SpO2在逐步升高?？梢姴⒎俏地?fù)壓越大越有利于吸痰后SpO2的升高。13.3 kPa～26.7kPa負(fù)壓吸痰時(shí)SpO2值均高于總體均值，是適宜的吸痰負(fù)壓。不同負(fù)壓下吸痰對病人氣道黏膜均有損傷，負(fù)壓為13.3kPa、20.0kPa、26.7kPa、33.4kPa、40.1kPa時(shí)，病人氣道黏膜損傷的發(fā)生率分別為1.67%、1.67%、1.67%、13.33%、18.33%。33.4kPa、40.1kPa與其他3個(gè)小壓力比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而13.3kPa、20.0kPa、26.7kPa負(fù)壓下黏膜損傷度一致。吸痰負(fù)壓應(yīng)排除33.4kPa、40.1kPa。每次徹底吸痰時(shí)間應(yīng)控制在15s以內(nèi)，如果吸痰時(shí)間持續(xù)過長，可引起肺不張、氣管痙攣等并發(fā)癥［12］。從本組觀察結(jié)果得知，吸痰負(fù)壓為13.3kPa時(shí)，徹底吸痰時(shí)間為（23.20±5.72）s；而吸痰負(fù)壓為20kPa時(shí)，徹底吸痰時(shí)間為（20.74±4.50）s，吸痰負(fù)壓為26.7 kPa時(shí)，徹底吸痰時(shí)間為（18.92±4.00）s。提示吸痰負(fù)壓＜13.3 kPa引起肺部通氣功能障礙的可能性比吸痰負(fù)壓值在20.0 kPa～26.7kPa時(shí)大。綜合考慮，吸痰負(fù)壓值在20kPa～26.7 kPa時(shí)對本組病例吸痰是最安全、適宜的負(fù)壓值。

3.2 長期臥床的腦血管疾病并發(fā)肺炎病人吸痰過程中的注意事項(xiàng)

3.2.1 痰液黏稠度 吸入氣體的濕化是保證氣道黏膜纖毛正?；顒?dòng)的重要條件。有研究表明，干燥的氣體會(huì)損害呼吸道上皮，使呼吸道抗感染能力明顯下降［13］。將痰液的黏稠度分3度，Ⅰ度（稀痰）提示要適當(dāng)減少氣道濕化；Ⅱ度（中度黏痰）表示氣道濕化較滿意；Ⅲ度（重度黏痰）表示氣道濕化嚴(yán)重不足，或伴有機(jī)體脫水。本組病人均使用沐舒坦15mg加蒸餾水10mL，根據(jù)病人具體情況采用每天霧化吸入1次～3次，有效地對病人氣道加溫濕化，納入實(shí)驗(yàn)病例痰液黏稠度均為Ⅱ度。本研究適宜吸痰負(fù)壓值20.0kPa～26.7kPa，低于李小寒推薦的吸痰負(fù)壓40.0kPa～53.3kPa［1］，可能與痰液黏稠度有關(guān)。

3.2.2 提高氣道耐受力，采取正確吸痰方法 對清醒病人吸痰前分散病人注意力，囑其深呼吸；意識(shí)不清病人吸痰前適當(dāng)約束。選擇合適型號(hào)的吸痰管、插管深度、吸痰時(shí)間等，吸痰前、中、后要密切觀察病人的呼吸、面色、有無憋氣癥狀。給病人吸痰時(shí)，護(hù)士吸痰動(dòng)作應(yīng)輕柔。吸痰過程中，因負(fù)壓過高或吸痰管開口正對著氣管壁，且停留時(shí)間過長，負(fù)壓可將黏膜吸入氣管內(nèi)，而導(dǎo)致出血。所以在吸痰管插到氣管遠(yuǎn)端前，不能帶負(fù)壓，以免過度抽吸肺內(nèi)氣體，引起肺萎陷。有研究顯示，吸痰方法不當(dāng)可使氣道黏膜受損發(fā)生率高達(dá)45.83%～60.00%［14］，明顯高于本組病人?？梢姡岣邭獾滥褪芰Γ扇≌_吸痰方法可降低病人氣道黏膜損傷率。同時(shí)，不同負(fù)壓下吸痰在吸痰前、吸痰后即刻、吸痰后2min、吸痰后5min對心率無影響，吸痰前、吸痰后即刻對平均動(dòng)脈壓無影響，原因也可能與吸痰方法正確，提高病人氣道耐受力有關(guān)。

3.2.3 適時(shí)吸痰 掌握適時(shí)吸痰時(shí)機(jī)可減少吸痰次數(shù)和提高排痰效果［15］。在護(hù)理病人時(shí)既做到及時(shí)吸痰，又減少不必要的吸痰。臨床上準(zhǔn)確選擇吸痰時(shí)機(jī)，從而使吸痰的護(hù)理過程更具有目的性，是保證病人氣道通暢的關(guān)鍵［16］。由于適時(shí)吸痰，本研究每次吸痰痰量適中，痰液徹底吸凈時(shí)間最長為23.20s，最短為14.11s，重復(fù)吸痰次數(shù)均≤2次，每次吸痰時(shí)間＜15s。吸痰次數(shù)的減少避免了頻繁刺激氣道的操作，減輕了氣道吸痰對呼吸道黏膜的損傷［17］，更有利于病情康復(fù)。

綜上所述，腦血管疾病致長期臥床并發(fā)肺炎病人最適宜的吸痰負(fù)壓值為20.0kPa～26.7kPa。在此范圍內(nèi)吸痰對此類病人各項(xiàng)臨床指標(biāo)影響最小。

［1］ 李小寒，尚少梅.基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)［M］.第4版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：170－171.

［2］ 黃秋葵，周璇.不同吸引負(fù)壓對小兒吸痰效果的影響［J］.醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2007，20（9）：1078－1079.

［3］ 殷磊.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)［M］.等3版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2002：269.

［4］ 李萌博，敬媛媛，田東華.老年腦血管病后長期臥床患者肺炎84例臨床分析［J］.中國實(shí)用醫(yī)藥，2010，5（12）：129－130.

［5］ 劉劍梅，韋宇寧，王自秀，等.老年鼻飼患者吸入性肺炎的預(yù)防與護(hù)理對策［J］.臨床護(hù)理雜志，2011，10（4）：21－23.

［6］ 饒明俐.中國腦血管病防治指南摘要（四）［J］.中風(fēng)與神經(jīng)疾病雜志，2006，23（2）：132－136.

［7］ 中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì).社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南［J］.中華結(jié)核和呼吸雜志，2006，29（10）：651－655.

［8］ 張?zhí)m芳，朱秀華，張玲.適時(shí)吸痰對機(jī)械通氣相關(guān)性肺炎的影響［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（11）：12－13.

［9］ 姜超美，白淑玲，王辰.人工氣道后痰液黏稠度的判別方法及臨床意義［J］.中華護(hù)理雜志，1994，29（7）：434.

［10］ 阮雅麗.不同吸痰方法在機(jī)械通氣病人吸痰中的對比觀察［J］.全科護(hù)理，2009，7（4A）：862－863.

［11］ 劉瓊，劉敏，向清華，等.危重病人機(jī)械通氣期間膨肺吸痰的效果觀察［J］.護(hù)理研究，2011，25（7A）：1722－1723.

［12］ Craig K，Benson M，Pierson D.Prevention of arterial oxygen desaturation during closed airway endotracheal suction：Effect of ventilator mode［J］.Respir Care，1984，29（11）：1013.

［13］ 呂秀艷，于世榮，史磊，等.微量泵控制氣道濕化對氣管切開并發(fā)癥的影響［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2010，16（1）：46－47.

［14］ 金錦華，王淑蘭.氣管切開后吸痰方法的改進(jìn)［J］.護(hù)理學(xué)雜志，2005，20（20）：15－16.

［15］ 賴土群，伍雪艷，梁偉霞，等.吸入性損傷氣管切開病人吸痰方法探討［J］.護(hù)理研究，2010，24（7A）：1721－1722.

［16］ 戴艷萍.機(jī)械通氣患者吸痰的護(hù)理研究進(jìn)展［J］.中華現(xiàn)代護(hù)理雜志，2009，15（2）：191－193.

［17］ 趙秀云，史秀寧，于振萍，等.減輕氣道吸痰對動(dòng)物呼吸道黏膜損傷的實(shí)驗(yàn)研究［J］.中華護(hù)理雜志，2008，43（1）：87－90.