劉夢(mèng)婕，黃 梅，趙繼軍

Liu Mengjie，Huang Mei，Zhao Jijun（Second Military Medical University of PLA，Shanghai 200433China）

生 命 支 持 治 療 （life－sustaining treatment or life－sustaining therapy）又稱為生命維持療法，是指用于延長(zhǎng)病人生命而不能使根本的醫(yī)學(xué)狀況逆轉(zhuǎn)的任何一種醫(yī)學(xué)治療。主要指人工呼吸裝置、鼻飼或靜脈營(yíng)養(yǎng)裝置、透析儀、心血管藥物、血液凈化、心臟監(jiān)護(hù)起搏器、貴重稀有藥物及人工營(yíng)養(yǎng)等大量消耗資源的醫(yī)學(xué)治療［1，2］。放 棄生命支持治療（forgo life－sustaining therapy）是指對(duì)于以目前的醫(yī)學(xué)手段尚無(wú)法治愈的病人，不再人為地延長(zhǎng)其生命而終止治療措施，即對(duì)那些完全沒有治療價(jià)值的病人終止繼續(xù)治療，一方面給予放棄ICU（intensive care unit）相關(guān)的維生措施，如氣管插管、機(jī)械通氣、循環(huán)支持、血液凈化等，即放棄以心肺復(fù)蘇為主的措施。另一方面，也包括在診斷明確處于腦死亡或植物狀態(tài)或臨終狀態(tài)時(shí)，不進(jìn)入ICU或不采取心肺復(fù)蘇，在救治過程中明確病人已進(jìn)入上述狀態(tài)時(shí)則撤出ICU，停止心肺復(fù)蘇［3，4］。ICU終末期病人指病人處于腦死亡、去大腦皮層狀態(tài)或不可逆的重癥昏迷、多器官功能衰竭終末期、癌癥晚期等病人經(jīng)ICU醫(yī)生與專科醫(yī)生共同診斷認(rèn)為已不可治愈，且有醫(yī)學(xué)上的證據(jù)，近期內(nèi)病程進(jìn)行至死亡已不可避免者［5］。隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，生命支持治療技術(shù)使得ICU內(nèi)一些沒有希望治愈的病人刻意延長(zhǎng)生命，既造成醫(yī)療資源的浪費(fèi)，又加重了病人及其家屬的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。近年來(lái)在西方許多國(guó)家實(shí)行了拒絕（withhold）或撤離（withdrawl）生命支持治療技術(shù)［6，7］，統(tǒng)稱為放棄生命支持治療。現(xiàn)對(duì)2所三級(jí)甲等醫(yī)院的6個(gè)ICU 2010年8月—2011年7月ICU放棄治療出院和搶救死亡的病人進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源 對(duì)2010年8月—2011年7月2所三級(jí)甲等醫(yī)院的6個(gè)ICU病區(qū)病歷資料進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，包括中心ICU、胸外ICU、燒傷ICU、腦外ICU、麻醉ICU、急診ICU等。放棄治療和死亡病歷通過醫(yī)院計(jì)算機(jī)管理系統(tǒng)調(diào)出其出院字樣為死亡和無(wú)效的相應(yīng)病例后再到病案室逐一進(jìn)行病例數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，共得到符合條件的病例215例，其中男139例、女76例；放棄治療137例（63.72%），死亡112例。

1.2 病歷納入標(biāo)準(zhǔn) 2010年8月—2011年7月入住ICU且住ICU時(shí)間＞8h、年齡＞16歲的死亡和放棄治療病人。排除標(biāo)準(zhǔn)：資料不全和年齡≤16歲，且住ICU時(shí)間＜8h的死亡和放棄治療病人。

1.3 資料收集方法 包括病人年齡、性別、居住地、來(lái)源科室、特護(hù)天數(shù)、住ICU天數(shù)、入ICU的原因、死亡原因、急性生理功能與慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng)（APACHE）評(píng)分、入ICU前后24h治療措施、死亡前24h的治療措施、有無(wú)放棄治療的措施、簽署放棄治療的時(shí)間、入ICU到放棄治療的時(shí)間、放棄治療后有無(wú)死亡、放棄治療到死亡的時(shí)間、放棄治療的類型、放棄治療的建議者和簽署人、放棄治療前后治療措施的變化、放棄治療在病歷上的記載形式等資料。根據(jù)其在臨終前在病歷上是否記載有不同程度的放棄治療措施將病人分為放棄組和未放棄組。

病人居住地分為農(nóng)村和城市。放棄治療的類型分為全部放棄治療和部分放棄治療（包括不氣管插管、不胸外心臟按壓、不電擊除顫、不用心肺復(fù)蘇藥、不用起搏器、不用呼吸機(jī)、僅輸常規(guī)液體、不用貴重藥品等）。放棄治療的原因分為治療無(wú)效、家屬要求、經(jīng)濟(jì)費(fèi)用、短期內(nèi)死亡可能性大、基礎(chǔ)疾病嚴(yán)重、病人年齡較大、病人之前有自己的預(yù)立指示要求等。生命支持治療措施主要包括有血管活性藥、無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣、給氧（鼻導(dǎo)管和面罩給氧）、有創(chuàng)機(jī)械通氣、腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)、血液濾過或血液透析、輸血、輸液、胸外心臟按壓、電擊除顫、復(fù)蘇藥物、心臟起搏器、主動(dòng)脈球囊反搏、抗生素等。放棄治療后情況分為：死在ICU，轉(zhuǎn)往其他醫(yī)院，轉(zhuǎn)往原病房，自動(dòng)出院回家。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率來(lái)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 2010年8月—2011年7月ICU住院治療病人中放棄治療病人137例，在所有放棄治療的病人中，ICU醫(yī)生建議的有19例（13.87%），原科室醫(yī)生建議的8例（5.84%），病人本人建議的僅1例，由ICU醫(yī)生和原科室醫(yī)生共同建議的1例，由ICU醫(yī)生和病人家屬共同建議的2例，原科室醫(yī)生和病人家屬共同建議的6例（4.38%），病人家屬建議的99例（72.3%），其他1例?？梢?，在放棄治療的決策方面沒有完全體現(xiàn)由病人自主抉擇為主，這和西方國(guó)家提倡的一切尊重病人的權(quán)利是不相符合的。放棄治療的簽署人無(wú)一例是病人本人簽署，僅有1例是由病人本人和家屬一起簽署，無(wú)一例由病人醫(yī)務(wù)人員簽署，其余136例均由家屬行駛了代理權(quán)，其中由配偶簽署的41例，成年子女簽署的79例，父母簽署的6例，兄弟姊妹簽署的5例，配偶和子女一起簽署的3例，配偶、子女和兄弟姊妹共同簽署的1例，其他1例（簽署人為女婿）。

2.2 是否放棄治療病人的死亡情況（見表1）。

表1 放棄治療組與未放棄治療組病人的死亡情況

2.3 放棄治療后病人情況（見表2）

表2 放棄治療后病人情況（n＝137）

2.4 放棄治療類型 選擇撤除所有治療措施者占的比例較高，為34.58%，其次為僅輸常規(guī)的液體維持，占19.63%。見表3。

表3 放棄治療的類型（n＝214）

2.5 放棄治療與未放棄治療病人的年齡、住ICU時(shí)間、APACHE評(píng)分及費(fèi)用支付形式比較（見表4）

表4 兩組病人年齡、住ICU時(shí)間、APACHE評(píng)分及費(fèi)用支付形式比較

3 討論

近30多年來(lái)，隨著重癥監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，顯著地提高了危重病人的存活率，使得在過去醫(yī)療條件下許多可能死亡的病人，因ICU的出現(xiàn)而得以復(fù)活，并恢復(fù)了健康，這的確是醫(yī)學(xué)的一大進(jìn)步。然而，ICU也延長(zhǎng)了那些患“絕癥”如腦死亡、惡性腫瘤晚期、4個(gè)以上重要器官持續(xù)衰竭的臨終病人的存活時(shí)間，使病人處于極低的生存質(zhì)量狀態(tài)，如持續(xù)性昏迷、長(zhǎng)期依賴呼吸機(jī)或血液透析而存活，從而改變病人死亡的自然過程和人為延長(zhǎng)死亡時(shí)間，使得他們的生存質(zhì)量以及死亡質(zhì)量都急劇下降。這不僅給病人及其家屬帶來(lái)了巨大的痛苦，也給家庭和社會(huì)帶來(lái)了沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，同時(shí)也浪費(fèi)了寶貴的有限的醫(yī)療資源［8］。對(duì)于這些病人，美國(guó)和大部分歐洲國(guó)家采用被動(dòng)安樂死，即對(duì)這些病人停用或放棄生命支持治療，包括機(jī)械通氣、血管活性藥等［6，7］。本組病人采用不同程度放棄治療及出院方式的占63.72%，其余的仍全力搶救至死亡為止。

本研究的2所三級(jí)甲等醫(yī)院均處于在我國(guó)經(jīng)濟(jì)最為發(fā)達(dá)的地區(qū)，在放棄治療的病人中，自費(fèi)病人占73.72%，可見經(jīng)濟(jì)原因仍是較多病人做出放棄治療的主要原因，這在我國(guó)經(jīng)濟(jì)較富裕地區(qū)尚且如此，更何況在眾多經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)地區(qū)。另外，在放棄治療的類型中選擇全部放棄所有治療措施者占較大比例，為34.58%，其次為僅選擇輸入常規(guī)液體的占19.63%。且放棄治療與未放棄治療組病人年齡、住ICU的平均時(shí)間以及APACHE評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。說明放棄治療病人幾乎都是病情非常危重，很難能夠存活至出院。之所以選擇不同程度的放棄治療除了一方面是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)的原因，可能還涉及中國(guó)的風(fēng)土人情、國(guó)情和倫理上的相關(guān)因素。

本組死亡病人中放棄治療組病人的死亡率較低，與未放棄治療組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這與西方學(xué)者研究結(jié)果不一致，可能由于中國(guó)倫理的影響，大多數(shù)病人家屬在做出放棄治療后都怕病人死在醫(yī)院而不能魂歸故里，因此家屬盡力維持病人至出院回家，而他們回家后病人的具體死亡時(shí)間沒有追蹤，這也是本研究的不足之處。本組所得的死亡率是指在醫(yī)院里宣布死亡為基準(zhǔn)。在國(guó)外越來(lái)越強(qiáng)調(diào)病人的自主權(quán)，醫(yī)生和家屬都應(yīng)該尊重病人的意愿，但在本研究中卻無(wú)一例病人放棄治療是由病人本人直接和間接決定的。與國(guó)外存在明顯差異的原因是多方面的，其中重要的原因是許多入住ICU的病人由于接受了氣管插管、機(jī)械通氣、使用鎮(zhèn)靜劑等，或病人已經(jīng)處于昏迷狀態(tài)，而失去了表達(dá)自己意愿的機(jī)會(huì)。

放棄治療是一個(gè)比較有爭(zhēng)議的問題。由于醫(yī)患及家屬等各方在醫(yī)學(xué)知識(shí)、利益考慮、價(jià)值取向、死亡和情感觀念等方面均存在差異，他們?cè)趯?duì)被放棄治療的對(duì)象的認(rèn)知、態(tài)度和選擇方式上必然存在不一致［9，10］。由于ICU的特殊性和患方日益增強(qiáng)的自我保護(hù)和法律意識(shí)，醫(yī)療糾紛越來(lái)越多，若對(duì)于ICU放棄治療方面沒有相應(yīng)的法律法規(guī)，就很難實(shí)施。因此，在現(xiàn)行的醫(yī)療法律政策下建議放棄治療應(yīng)該從以下幾方面進(jìn)行操作：①成立ICU放棄治療咨詢小組，成員由醫(yī)院分管領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院法律顧問及ICU高年資醫(yī)生組成，此小組負(fù)責(zé)向病人及其家屬提供其醫(yī)療決策時(shí)的建議參考，一旦患方做出放棄治療的決定，則應(yīng)履行必要的手續(xù)，以避免將來(lái)可能出現(xiàn)的糾紛；②由于放棄治療涉及法律、倫理、社會(huì)方面的諸多問題，在做放棄治療的決定時(shí)一定要使病人及其家屬充分知情同意，充分了解病情及現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)手段的局限，待家屬與病人及醫(yī)護(hù)人員意見充分交換，達(dá)成一致后再做出放棄治療的決定，盡量避免不該放棄的放棄、應(yīng)該放棄的不放棄現(xiàn)象的發(fā)生；③由于許多入住ICU的病人失去了判斷力和表達(dá)自己意愿的機(jī)會(huì)，只能由其家屬?zèng)Q定，因此，應(yīng)盡力提倡并尊重病人的“生前意愿”；④為了避免可能引起的法律糾紛以及防止放棄治療被曲解和濫用，應(yīng)由相關(guān)的政府機(jī)構(gòu)如衛(wèi)生部門和法律部門制定出嚴(yán)格的放棄治療的對(duì)象、范圍、規(guī)則、程序，使之做到有法可依、有章可循；⑤雖然目前家屬或病人對(duì)放棄全部治療措施接受的困難較大，但放棄全部治療的現(xiàn)象卻在臨床中大量存在，應(yīng)引起足夠的重視。在我國(guó)醫(yī)療資源還處于相當(dāng)緊缺的情況下，我們認(rèn)為放棄治療顯然是一種公正和公益的選擇，有時(shí)對(duì)病人或者家屬實(shí)際上是一種解脫［11］。死亡對(duì)于每一個(gè)人來(lái)說是不可避免的，當(dāng)死亡已經(jīng)開始或不可逆轉(zhuǎn)時(shí)，放棄治療是對(duì)客觀規(guī)律的尊重，是對(duì)人生命尊嚴(yán)的尊重。

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