胡英芳，趙洪俊，楊榮雪

Hu Yingfang，Zhao Hongjun，Yang Rongxue

（Second Hospital of Hebei Medical University，Hebei 050000China）

經(jīng)外周靜脈穿刺置入中心靜脈導(dǎo)管（peripherally inserted central catheter，PICC）為腫瘤病人建立了一條無痛性治療的中心靜脈通路，其尖端位于上腔靜脈，有效避免了因長期輸液或輸注高濃度、高刺激性藥物所帶來的血管損傷和局部組織刺激，保證化療全過程的順利進(jìn)行［1］，提高腫瘤病人的生活質(zhì)量。但對(duì)于外周靜脈穿刺極度困難的病人，無法采用傳統(tǒng)穿刺技術(shù)置入PICC導(dǎo)管。文獻(xiàn)報(bào)道，超聲引導(dǎo)結(jié)合改良賽丁格技術(shù)穿刺成功率91%～100%［2］，而國內(nèi)許多大型醫(yī)院仍沒有專門用于置管的超聲系統(tǒng)。因此，應(yīng)用變頻多普勒超聲引導(dǎo)，改良賽丁格技術(shù)并采用三角定位法為20例外周靜脈穿刺困難病人置入PICC導(dǎo)管，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月—2011年4月在我科住院治療的20例靜脈穿刺困難病人，男7例，女13例；年齡32歲～83歲。初治急性白血病3例，急性白血病復(fù)發(fā)12例，淋巴瘤病人2例，多發(fā)性骨髓瘤2例，骨髓增生異常綜合征（MDS）1例。入選標(biāo)準(zhǔn)：20例病人均無PICC置管禁忌證；病人外周靜脈條件評(píng)估［3］Ⅱ級(jí)3例，Ⅲ級(jí)17例。

1.2 方法 每例病人應(yīng)用變頻多普勒超聲引導(dǎo)，結(jié)合改良賽丁格技術(shù)并采用三角定位法置入PICC導(dǎo)管。所有操作均由熟練掌握改良賽丁格技術(shù)置入PICC導(dǎo)管護(hù)士在超聲科專業(yè)醫(yī)師協(xié)助下進(jìn)行。

1.2.1 儀器與材料 變頻多普勒超聲系統(tǒng)，PICC導(dǎo)管型號(hào)為4F（美國巴德公司三向瓣膜末端可修剪型單腔導(dǎo)管），賽丁格導(dǎo)針套件。

1.2.2 操作方法 術(shù)前做好解釋告知工作，病人穿刺同意書簽字，以取得病人合作。將病人移至介入室手術(shù)床。血管選擇：操作者將超聲探頭涂耦合劑，使探頭長軸與穿刺側(cè)上肢長軸垂直，延上肢肘窩以上移動(dòng)探頭尋找合適靜脈，注意區(qū)分動(dòng)脈、靜脈，備選靜脈直徑要大于2倍導(dǎo)管直徑，并探明備選靜脈向心走向。測量備選靜脈橫截面圓心距皮膚垂直距離為a。測量穿刺點(diǎn)至同側(cè)肩峰中點(diǎn)處臂圍，測量置管長度：自穿刺點(diǎn)至右胸鎖關(guān)節(jié)再向下反折至第三肋間距離。消毒穿刺側(cè)手臂，建立最大無菌區(qū)，探頭涂耦合劑，用無菌腔鏡塑料薄膜包裹探頭及其導(dǎo)線，將探頭涂無菌耦合劑，將備選靜脈置于超聲圖像正中央。本研究所有操作均顯示靜脈橫斷面為圓形血流影像，即穿刺針內(nèi)長軸與超聲束垂直，因此在圖像畫面上無法看到針的全長，但當(dāng)針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)。圖像上可見血管腔內(nèi)有一高回聲亮點(diǎn)［4］，探頭中點(diǎn)至備選靜脈橫截面圓心為a，穿刺點(diǎn)在探頭遠(yuǎn)心端，距探頭中心距離為a，穿刺針與皮膚呈45°角向探頭中心方向進(jìn)針，使穿刺點(diǎn)距探頭中點(diǎn)距離為a，探頭中點(diǎn)至備選靜脈橫截面圓心為a，與穿刺針形成一等腰直角三角形（見圖1）。當(dāng)圖像上血管腔內(nèi)出現(xiàn)一高回聲亮點(diǎn)，穿刺針有血液滴出，表示針尖進(jìn)入血管腔內(nèi)。通過穿刺針?biāo)腿雽?dǎo)絲，拔除穿刺針，使用擴(kuò)皮刀沿導(dǎo)絲擴(kuò)張穿刺點(diǎn)皮膚約2mm，將插管鞘（可撕裂型）組件沿導(dǎo)絲送入。拔出導(dǎo)絲和內(nèi)擴(kuò)皮套管，左手按壓穿刺點(diǎn)上方以止血，將預(yù)沖好的PICC導(dǎo)管送入預(yù)測量長度。用探頭探測頸內(nèi)靜脈是否有PICC導(dǎo)管顯影。如誤入頸內(nèi)靜脈，可將導(dǎo)管拔出約20cm，調(diào)整病人體位，使穿刺側(cè)肢體上舉與頸部角度＜30°［5］，重新輕柔勻速送入導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長度，再次通過超聲探測頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈未探到PICC導(dǎo)管影。拔除導(dǎo)絲，固定導(dǎo)管。

圖1 三角定位法超聲引導(dǎo)穿刺示意圖

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 評(píng)價(jià)病人置管前的外周靜脈條件、1次穿刺成功率、穿刺靜脈的選擇、穿刺后并發(fā)癥及病人滿意率情況。

2 結(jié)果

本組病人均置管成功，平均穿刺1.2次，一次穿刺成功率為100%%，其中貴要靜脈14例，肱靜脈6例。其中有3例病人首次置入后通過超聲探測穿刺側(cè)頸內(nèi)靜脈可見PICC導(dǎo)管影，將導(dǎo)管拔出約20cm，調(diào)整病人肢體位置，重新輕柔勻速送入導(dǎo)管至預(yù)計(jì)長度，再次通過超聲探測頸內(nèi)靜脈，頸內(nèi)靜脈未探到PICC導(dǎo)管影。所有病人穿刺后胸部X線片顯示：導(dǎo)管尖端均位于上腔靜脈中下段，均未發(fā)生并發(fā)癥，超聲系統(tǒng)引導(dǎo)置入PICC導(dǎo)管在20例穿刺困難病人中取得了100%成功率。

3 討論

3.1 彩色多普勒超聲系統(tǒng)靜脈血管顯像原理 血管超聲儀通過探針檢測人體組織不同頻率的超聲回波而成像，越是致密的組織在顯示屏上的顯像越暗。因此，能夠進(jìn)行血管定位和分辨動(dòng)靜脈的解剖關(guān)系。使用超聲儀進(jìn)行血管顯像能發(fā)現(xiàn)肉眼看不到或觸摸不到的血管。改良賽丁格技術(shù)（Modified Selding technique，MST）是利用小號(hào)針頭進(jìn)行靜脈穿刺，MST操作過程雖然較傳統(tǒng)方式復(fù)雜，血管較細(xì)時(shí)也可嘗試放置。MST是與血管超聲儀同時(shí)使用，能夠顯著提高操作者穿刺上臂靜脈的成功率［2］。使超聲束長軸（超聲探頭中點(diǎn)至備選靜脈橫截面中心的距離為a），超聲探頭中點(diǎn)到穿刺點(diǎn)皮膚的距離為a，與穿刺針形成等腰直角三角形，在沒有導(dǎo)針架的情況下，仍能使用超聲系統(tǒng)為外周靜脈穿刺困難病人置入PICC導(dǎo)管。

3.2 三角定位法超聲引導(dǎo)置入PICC的優(yōu)點(diǎn) ①提高PICC置管成功率，傳統(tǒng)PICC穿刺法的置管成功率60%～75%［2］，超聲可以顯示傳統(tǒng)PICC穿刺法置管困難病人看不到或觸摸不到的靜脈，并可以探測靜脈的向心走向，穿刺時(shí)結(jié)合賽丁格技術(shù)使用21G小號(hào)針頭，提高PICC置管成功率。②降低PICC置管后的并發(fā)癥，用此方法選擇上臂貴要靜脈或肱靜脈進(jìn)行穿刺，此區(qū)域血管較肘窩處血管粗直，避開了中間分支，減少了手臂的屈伸對(duì)導(dǎo)管及穿刺血管的影響［2］。本組病人穿刺后無機(jī)械性靜脈炎及穿刺側(cè)肢體腫脹發(fā)生。③減少導(dǎo)管異位，可以探測靜脈的向心走向，導(dǎo)管送入后可以探測頸內(nèi)靜脈內(nèi)是否有導(dǎo)管影，如誤入頸內(nèi)靜脈可再次調(diào)整肢體位置后重新送入導(dǎo)管。④充分利用彩色多普勒超聲的功能，在沒有導(dǎo)針架的情況下為靜脈穿刺困難病人置入PICC導(dǎo)管提供了一種方法和途徑。

［1］ 簡黎，陳影潔，李玨燕，等.9例經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2009，16（8）：102－103.

［2］ 張曉菊.超聲導(dǎo)引下結(jié)合改良賽丁格技術(shù)進(jìn)行上臂PICC置管的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：554－555.

［3］ 李加寧，白金枝，張玲.淺靜脈血管評(píng)級(jí)與靜脈輸液穿刺質(zhì)量管理［J］.南方護(hù)理學(xué)報(bào)，2001，8（6）：56－57.

［4］ 王愛麗，周雁，黃中娟，等.超聲引導(dǎo)在外周靜脈穿刺困難患者中的應(yīng)用［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（2）：169.

［5］ 王春蘭，張美英，張婉平，等.PICC異位頸內(nèi)靜脈的復(fù)位方法改進(jìn)［J］.中華護(hù)理雜志，2010，45（6）：560－561.