孫學(xué)珍，張夏玲，嚴(yán)云麗，李 琴

Sun Xuezhen，Zhang Xialing，Yan Yunli，et al

（Tumor Hospital of Hubei Province，Hubei 430079China）

雖然手術(shù)治療仍然是大腸癌治療的主要手段，但是由于大約30%大腸癌病人確診時(shí)已經(jīng)無法進(jìn)行根治性切除，并且約40%的Ⅱ期～Ⅳ期病人術(shù)后發(fā)生復(fù)發(fā)，因此進(jìn)行化療對于這部分病人起著重要作用［1］。采用FOLFOX方案（為四氫葉酸、氟尿嘧啶、奧沙利鉑方案）進(jìn)行化療，療效好，且不良反應(yīng)較輕，是治療轉(zhuǎn)移性晚期大腸癌較為理想的化療方案［1－3］。FOLFOX方案的給藥模式多為46h～48h的持續(xù)靜脈給藥，同時(shí)結(jié)合每天靜脈輸注止吐藥、護(hù)肝藥等輔助治療藥物，通常需要雙通道靜脈給藥；治療期間及治療結(jié)束要進(jìn)行影像學(xué)復(fù)查判斷治療效果，多需注射造影劑進(jìn)行增強(qiáng)顯影，而造影劑是高滲透壓、強(qiáng)刺激性藥物，外滲外漏易發(fā)生局部組織反應(yīng)如疼痛、靜脈炎甚至組織壞死。2010年12月—2011年10月我院對30例中晚期大腸癌病人采用超聲引導(dǎo)下留置Power PICC雙腔導(dǎo)管方法進(jìn)行化療及注射造影劑，保證了給藥的有效性，同時(shí)避免了開辟兩條靜脈通道給病人造成的痛苦，避免了藥物外滲外漏導(dǎo)致的局部刺激，減少了第二通道使用靜脈留置針的費(fèi)用，也減輕了護(hù)士的勞動(dòng)強(qiáng)度，同時(shí)提高了病人滿意度。現(xiàn)將其應(yīng)用及護(hù)理情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年1月—2011年10月我科收治轉(zhuǎn)移性或晚期大腸癌病人60例，其中男28例，女32例；年齡32歲～73歲，平均52.4歲；結(jié)腸癌25例（伴肝轉(zhuǎn)移16例，腹腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移5例，鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移4例），直腸癌35例（術(shù)后復(fù)發(fā)20例，診斷時(shí)即為直腸癌伴盆腔轉(zhuǎn)移11例，伴卵巢轉(zhuǎn)移4例）。將2010年12月—2011年10月使用Power PICC雙腔導(dǎo)管的30例設(shè)為觀察組，2010年1月—11月及2010年12月—2011年10月期間因故仍使用巴德三向瓣膜式PICC導(dǎo)管的30例設(shè)為對照組。兩組性別、年齡、病種、病情比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 材料 對照組30例選用美國巴德公司生產(chǎn)的三向瓣膜式PICC導(dǎo)管（4Fr導(dǎo)管），而觀察組30例選用美國巴德公司生產(chǎn)的耐高壓注射型PICC雙腔導(dǎo)管（5Fr導(dǎo)管）。對照組同期使用的靜脈留置針采用的是威高安全留置針。

1.3 方法

1.3.1 干預(yù)方法 兩組均在超聲引導(dǎo)下置管，且均在導(dǎo)管室由專業(yè)置管人員進(jìn)行置管。兩組均采用奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶方案（第1天奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶推注后便攜式化療泵持續(xù)給藥46h～48h；第2天、第3天同時(shí)輸入止吐藥或護(hù)肝藥）。對照組PICC通道連接便攜式化療泵，第2天、第3天另辟通道（使用靜脈留置針，因護(hù)肝藥等對血管刺激性強(qiáng)）輸入止吐藥或護(hù)肝藥，觀察組PICC雙通道分別接便攜式化療泵和止吐藥組或護(hù)肝藥組。

1.3.2 靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn) 采用美國靜脈輸液護(hù)理學(xué)會(huì)（INS）的靜脈炎判斷標(biāo)準(zhǔn)［4］：Ⅰ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫，靜脈無條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅱ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，未觸及硬結(jié)；Ⅲ級(jí)為穿刺點(diǎn)疼痛、紅和/或腫，靜脈有條索狀改變，可觸及硬結(jié)。

1.3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 統(tǒng)計(jì)分析兩組靜脈炎發(fā)生例數(shù)和分級(jí)，統(tǒng)

計(jì)分析兩組費(fèi)用成本和病人滿意度，采用χ2檢驗(yàn)和t檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

兩組機(jī)械性靜脈炎發(fā)生數(shù)觀察組5例（Ⅰ級(jí)5例），低于對照組11例（Ⅰ級(jí)6例、Ⅱ級(jí)4例、Ⅲ級(jí)1例），兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2＝3.07，P＞0.05）。對照組30例中因需另辟淺靜脈途徑輸入輔助藥物或復(fù)查CT時(shí)注入造影劑，9例（30.0%）發(fā)生藥物外滲外漏或靜脈炎；觀察組30例均同期輸入輔助藥物、有6例次經(jīng)導(dǎo)管注入造影劑進(jìn)行CT復(fù)查，因無需另行淺靜脈穿刺輸注，未發(fā)生藥物外滲外漏、靜脈炎及疼痛現(xiàn)象。對照組3 0例中11例因需另辟靜脈通道輸注輔助藥物或造影劑，有明顯穿刺疼痛，且易發(fā)生局部外滲外漏，對PICC表示不滿意，滿意度63.3%，而觀察組30例均對雙腔導(dǎo)管PICC表示滿意，滿意度100.0%。

兩組每天及每周期用于治療的材料成本費(fèi)用（除外兩組均用的便攜式化療泵）比較，觀察組明顯低于對照組。見表1。

表1 兩組費(fèi)用成本比較 元

3 護(hù)理

3.1 置管與固定 穿刺部位選擇肘上，首選貴要靜脈，可減少靜脈炎的發(fā)生［5］，經(jīng)B型超聲引導(dǎo)下運(yùn)用改良塞丁格技術(shù)置入雙腔Power PICC紫色導(dǎo)管，置管后外露導(dǎo)管尾端向上呈“U”形擺放，施樂扣固定，以增加導(dǎo)管固定的安全感［6］，覆蓋10cm×12cm透明貼膜［7］，彈力繃帶固定，24h后拆除彈力繃帶，必要時(shí)更換局部敷料和貼膜。

3.2 使用注意事項(xiàng) 使用前導(dǎo)管需用20mL生理鹽水分別沖管，輸注完液體后需先用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，再立即用5mL肝素鹽水正壓封管，且應(yīng)依次對每個(gè)管腔進(jìn)行沖管、封管；如在輸注中僅使用了一側(cè)管腔，在使用后沖管、封管時(shí)仍需依次對每個(gè)管腔進(jìn)行沖管、封管，防止堵管；導(dǎo)管前端為開口，打開拇指夾即會(huì)回血，不論何時(shí)，需先連接注射器或頭皮針，再打開拇指夾進(jìn)行沖管；封管時(shí)，需邊推封管液邊夾閉拇指夾，再撤出注射器或頭皮針。避免使用乙醇對管體進(jìn)行消毒，否則可能會(huì)增加導(dǎo)管的脆性；進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測時(shí)需使用20G或更粗的管腔，導(dǎo)管分支接頭處均有明顯標(biāo)記顯示管腔大小，在監(jiān)測中必須保持顯著的水柱，導(dǎo)管不能扭結(jié)；病人在高壓注射前需進(jìn)行定位，觀察導(dǎo)管尖端是否仍在上腔靜脈，影像顯示應(yīng)在背部第6肋～第7肋間；在高壓注射前需將造影劑加溫至體溫；高壓注射前應(yīng)仔細(xì)核對，不超過最大可承受壓力數(shù)值；注射前先用20mL生理鹽水脈沖式?jīng)_管，確保導(dǎo)管通暢后，立即完成高壓注射；如沖管時(shí)有阻力，不可進(jìn)行高壓注射；高壓注射完畢后立即用20 mL生理鹽水行脈沖式?jīng)_管，再用5mL肝素鹽水正壓封管，防止堵管；紫色為高壓注射的標(biāo)志，雙腔導(dǎo)管每個(gè)腔均可行高壓注射，拇指夾上有明顯文字標(biāo)志。

3.3 維護(hù) 首次更換敷料可在置管后24h～48h內(nèi)進(jìn)行［8］，以后每周更換敷貼1次。同時(shí)雙管均需先用20mL生理鹽水行脈沖式?jīng)_管，再立即用5mL肝素鹽水正壓封管并夾閉。

3.4 機(jī)械性靜脈炎的預(yù)防與處理 置管術(shù)后用9cm×14cm的水膠體敷料（康惠爾透明貼）沿穿刺靜脈走向平行覆蓋于穿刺點(diǎn)上方，持續(xù)覆蓋5d，有松脫情況及時(shí)更換。

3.5 病人教育 雙腔Power PICC紫色導(dǎo)管置入體內(nèi)后會(huì)變軟，滑出后難以再滑入，肢體活動(dòng)過度后易出現(xiàn)導(dǎo)管脫出（外固定不妥時(shí)出現(xiàn)，30例中出現(xiàn)2例，經(jīng)重新影像學(xué)顯影，妥善處理完成全部治療后拔管）、體內(nèi)打折（外固定良好時(shí)，因?qū)Ч芪捕吮还潭?，體內(nèi)滑出部分在血管內(nèi)反復(fù)滑動(dòng)而打折，30例中出現(xiàn)2例，均在透視機(jī)監(jiān)控下進(jìn)行調(diào)整，完成全部治療后拔管）。因此，置管后應(yīng)詳細(xì)向病人和家屬告知PICC置管家庭護(hù)理須知，穿刺部位皮膚的觀察與保護(hù)，置管手臂活動(dòng)的注意事項(xiàng)（尤為重要），更換敷貼的時(shí)間，置管期間容易出現(xiàn)的問題等。互留聯(lián)系方式，出現(xiàn)問題及時(shí)聯(lián)系處理。

4 討論

4.1 FOLFOX方案的化療是中晚期大腸癌有效的治療手段其給藥模式多為46h～48h的持續(xù)靜脈給藥，同時(shí)結(jié)合每天靜脈輸注止吐藥、護(hù)肝藥等輔助治療藥物，通常需要雙通道靜脈給藥。PICC導(dǎo)管為腫瘤病人提供了一條無痛、安全的治療途徑，保證了抗癌藥物的順利輸入，避免了反復(fù)穿刺外周靜脈而造成的痛苦，但單腔導(dǎo)管PICC在多種藥物同時(shí)給藥時(shí)凸顯出其不足，為避免多種藥物間的配伍禁忌，常常需另辟靜脈通道輸注，而淺靜脈的輸液有穿刺點(diǎn)滲漏、疼痛、靜脈炎等風(fēng)險(xiǎn)，給別人造成痛苦，沒能充分展示出PICC的優(yōu)勢。雙腔PICC置管具有優(yōu)越性［9］。

4.2 耐高壓導(dǎo)管的優(yōu)勢 耐高壓Power PICC導(dǎo)管一次置管，可雙通道同時(shí)給藥，真正體現(xiàn)了PICC導(dǎo)管“一針式”靜脈治療的優(yōu)勢。除可用于一般靜脈治療外，還具有監(jiān)測中心靜脈壓、高壓注射造影劑等，滿足了病人治療與檢查的需要，尤其在中晚期大腸癌病人的化療中優(yōu)勢明顯。

4.3 耐高壓導(dǎo)管的局限性 導(dǎo)管前端為開口設(shè)計(jì)，打開拇指夾即會(huì)回血，必須用肝素鹽水封管，否則增加堵管的幾率；治療間歇期維護(hù)次數(shù)每周2次，維護(hù)費(fèi)用增加；輸注大分子藥物或持續(xù)輸注藥物的滴速小于40gtt/min時(shí)，需每12h用20mL生理鹽水進(jìn)行脈沖式?jīng)_管，防止藥物沉積引起堵管。

［1］ 陳慶.FOLFOX6方案治療轉(zhuǎn)移性晚期大腸癌患者的臨床觀察［J］.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（7）：59－60.

［2］ 王捷鵬，胡華元.FOLFOX4化療方案治療中晚期大腸癌的臨床療效觀察［J］.醫(yī)學(xué)信息，2011，24（2）：499－500.

［3］ 馬建瓴，張炯，王秦西，等.FOLFOX方案治療晚期大腸癌患者臨床分析［J］.中國社區(qū)醫(yī)師（醫(yī)學(xué)專業(yè)），2011，13（9）：104－105.

［4］ 唐映輝，高林春，劉光瓊.靜脈炎的預(yù)防及處置進(jìn)展［J］.解放軍護(hù)理雜志，2001，18（4）：25－26.

［5］ 張曉菊，陸箴琦，戴宏琴，等.超聲引導(dǎo)結(jié)合改良塞丁格技術(shù)行上臂PICC置入與盲穿置管的比較［J］.中華護(hù)理雜志，2011，46（1）：42－45.

［6］ 陳林敏，范育英，胡雯，等.施樂扣應(yīng)用于PICC置管外固定的護(hù)理體會(huì)［J］.當(dāng)代護(hù)士，2011（2）：149－150.

［7］ 喬華玲，陶曉燕，王素菊.兩種規(guī)格敷貼固定PICC導(dǎo)管效果比較［J］.齊魯護(hù)理雜志，2011，17（1）：110.

［8］ 吳玉芬，肖靜蓉，胡雪梅，等.PICC穿刺后更換敷貼的時(shí)間研究［J］.護(hù)理實(shí)踐與研究，2011，8（2）：110－112.

［9］ 譚敬華，蔡昌蘭.雙腔PICC置管在臨床中的護(hù)理探討［J］.全科護(hù)理，2011，9（10C）：2749－2750.