吳 燕，陳 梅，余 悅

Wu Yan，Chen Mei，Yu Yue

（TCM Hospital of Zhenjiang City Jiangsu Province，Jiangsu 212003China）

奧沙利鉑（L－OHP）屬于第3代的鉑類化合物，臨床上常常與亞葉酸鈣（CF）、氟尿嘧啶（FU）聯(lián)合而成FOLFOX方案，廣泛應(yīng)用于消化道惡性腫瘤［1－3］。奧沙利鉑抗腫瘤的作用機制是以DNA為作用靶點，鉑原子與DNA形成鏈內(nèi)交聯(lián)、鏈間交聯(lián)及蛋白質(zhì)交聯(lián)，使DNA損傷，并激活信號傳導(dǎo)通路引起細胞凋亡，其損傷DNA的能力較順鉑快且強［4］。與其他化療藥物相比較，奧沙利鉑突出的副反應(yīng)是神經(jīng)毒性反應(yīng)，國內(nèi)相關(guān)研究報道，奧沙利鉑神經(jīng)毒性的發(fā)生率為86.0%［5］；主要是周圍神經(jīng)毒性的表現(xiàn)：如肢端感覺障礙、痙攣、對冷刺激極為敏感等［6］，當達到一定的累積劑量時，甚至?xí)l(fā)生嚴重的功能障礙，而中斷化療。因此，如何預(yù)防和減輕奧沙利鉑的神經(jīng)毒性。具有重要的臨床意義。2009年10月—2011年12月應(yīng)用穴位貼敷預(yù)防和治療奧沙利鉑神經(jīng)毒性60例，取得較好療效?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我院腫瘤內(nèi)科2009年10月—2011年12月收治的120例消化道腫瘤病人為觀察對象，所有病人均經(jīng)細胞學(xué)或病理學(xué)確診為胃癌或結(jié)直腸癌。120例病人中男66例，女54例，年齡30歲～80歲。化療前所有病人的卡氏評分均≥60分，預(yù)計生存期≥3個月，血常規(guī)、肝腎功能以及心電圖檢查結(jié)果均正常，未發(fā)生腦血管意外等神經(jīng)系統(tǒng)疾病，無糖尿病史及藥物過敏史。將120例病人隨機分為治療組60例、對照組60例，入組前兩組病人一般情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組病人均予奧沙利鉑＋亞葉酸鈣＋氟尿嘧啶方案化療?；熐熬o予格拉司瓊預(yù)處理，均在前臂使用密閉式靜脈留置針和精密過濾輸液器?；煼桨钢袏W沙利鉑的用量為130mg/m2，第1天輸入，時間大于2h；亞葉酸鈣在氟尿嘧啶之前使用；氟尿嘧啶為400mg/m2，靜脈輸注5d；每3周重復(fù)，共化療4個療程。

治療組：在每個療程的化療前1d開始穴位貼敷，每個療程10d，共治療4個療程。自擬溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀中藥方：桂枝20g，干姜15g，麻黃15g，吳茱萸15g，乳香15g，紅花20g，冰片8g研末混勻，裝盒備用，操作前取2g中藥粉用姜汁調(diào)成干稠膏狀。所選擇的穴位均為雙側(cè)，共分兩組。上肢穴位：八邪、陽池、陽溪、陽谷、中渚；下肢穴位：商丘、丘墟、太沖、足三里、陽陵泉、足臨泣。化療前用上述藥粉點揉穴位，用指按法和指揉法按揉，每穴要求1min～2min，輕重適宜，使病人達到酸、麻、脹的感覺；點揉后貼敷上述藥膏，直徑1cm，高0.5cm，最后用麝香壯骨膏固定膏藥，貼敷4h～6h揭除、清洗，每日1次。對照組：化療期間使用熱水袋暖手，以增加被子內(nèi)的溫度。

1.2.2 觀察指標 從每個化療當日開始進行異常感覺的記錄，每個療程記錄到癥狀消失2d～3d。4個療程結(jié)束仍有癥狀要一直記錄到癥狀消失，進行奧沙利鉑神經(jīng)毒性的分級。

1.2.3 評價標準 本研究是采用奧沙利鉑專用感覺神經(jīng)毒性分級評價的Levi標準［7］來判斷：0級為無任何不良反應(yīng)；Ⅰ級為感覺異?；蜻t鈍持續(xù)時間≤7d；Ⅱ級為感覺異?；蜻t鈍在21d內(nèi)完全消失；Ⅲ級為感覺異?；蜻t鈍21d內(nèi)不能完全消失；Ⅳ級為除感覺異?；蜻t鈍外還伴有功能障礙。

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)方法 所有統(tǒng)計數(shù)據(jù)皆采用SPSS13.0軟件進行處理。等級資料采用Radit分析或秩和檢驗，計量資料兩組間比較采用t檢驗，計數(shù)資料兩組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組病人奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)情況比較（見表1）

表1 兩組病人奧沙利鉑周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)情況比較

2.2 兩組病人化療后發(fā)生周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)時間比較（見表2）

表2 兩組病人化療后發(fā)生周圍神經(jīng)毒性反應(yīng)時間比較 d

3 討論

奧沙利鉑安全性高，尤其是對順鉑和卡鉑耐藥者也有效，但其發(fā)生神經(jīng)毒性的普遍性和嚴重性給病人造成了極大痛苦。分析其發(fā)生機制，目前國內(nèi)外已研究得比較多，國外一項研究顯示，奧沙利鉑神經(jīng)毒性的發(fā)生可能與累及A類有髓傳入神經(jīng)纖維細胞膜表面的電壓門控性Na＋通道改變有關(guān)［8］；另一項研究證明，可能是對特定的在細胞凋亡和細胞周期間起平衡調(diào)節(jié)作用的分子的作用［9］。

Maindrault Goebel等［10］提出的“暫停和繼續(xù)”策略，以提高病人發(fā)生神經(jīng)毒性的累積劑量的閾值，而且療效不受影響。國內(nèi)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，還原型谷胱甘肽［11］、丙氨酰谷氨酰胺［12］、溫針灸［13］等在預(yù)防和治療奧沙利鉑神經(jīng)毒性方面有一定療效，但至今為止仍沒有一個副反應(yīng)小、有效率高、低廉方便的方法來推廣使用。

奧沙利鉑神經(jīng)毒性的臨床表現(xiàn)主要是肢體麻木、疼痛，中醫(yī)學(xué)將其歸于“痹證”?！半s病源流犀燭”中指出：“痹者，閉也。三氣雜至，壅蔽經(jīng)絡(luò)，血氣不行，不能隨時祛散，故久而為痹”，“麻，氣虛是本，風痰是標，死血凝滯于內(nèi)，而外挾風寒，陽氣虛敗，不能運動?！币虼?，其神經(jīng)毒性的發(fā)病機制為氣血虧虛、氣滯血瘀、陽氣虛弱、致筋脈失于溫養(yǎng)、絡(luò)脈淤阻，屬本虛標實之證。治療應(yīng)予以溫通經(jīng)絡(luò)，活血化瘀為大法。在本方中，桂枝起調(diào)和營衛(wèi)、發(fā)汗解肌作用，配合干姜及麻黃共起溫經(jīng)通絡(luò)的作用；紅花有活血通經(jīng)、祛瘀止痛之功效，配合吳茱萸及乳香共起活血散寒止痛的作用；冰片芳香走竄，助上述諸藥引經(jīng)透穴。所選兩組穴位，上肢穴位中：八邪主治手指麻木，陽池、陽溪、陽谷、中渚主治手腕、肩臂疼痛；下肢穴位的商丘、丘墟、太沖、足臨泣主治足跗、足踝疼痛，陽陵泉主治下肢痿痹及麻木，足三里是人體強壯保健要穴，可治下肢痿痹證。兩組穴位共同作用，通過穴位的手法刺激信號激發(fā)經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的調(diào)節(jié)功能［14］，藥循穴走。

穴位點揉屬中醫(yī)推拿方法的一種，手法的良性刺激可通過神經(jīng)、經(jīng)絡(luò)的傳導(dǎo)反射［15］，從而增強穴位貼敷的作用?！夺t(yī)學(xué)源流》曰：“用膏貼之，閉塞其氣，使藥性從毛孔而入其腠里，通經(jīng)貫絡(luò)，或提而出之，或攻而散之，較服藥大為有力。”中藥穴位貼敷最早見于《五十二病方》［16］，作為中醫(yī)內(nèi)病外治的一種獨特療法，既可刺激穴位，激發(fā)經(jīng)絡(luò)之氣，又可使藥物經(jīng)皮膚由表入里，循經(jīng)絡(luò)傳至臟腑，發(fā)揮藥物作用，調(diào)節(jié)氣血陰陽，從而達到治療疾病的目的［17，18］。綜上所述，用溫經(jīng)通絡(luò)、活血化瘀方進行穴位點揉、穴位貼敷可以預(yù)防和緩解奧沙利鉑化療后引起的周圍神經(jīng)毒性，減輕病人痛苦，保證化療順利進行，避免了內(nèi)服藥物的毒副反應(yīng)和耐藥性，簡單便捷，無痛，安全經(jīng)濟，值得臨床進一步推廣。

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