鐘美鳳，鄧偉娟，李毓紅，李順芳，江榮斌

Zhong Meifeng，Deng Weijuan，Li Yuhong，et al

（TCM Hospital of Foshan City Guangdong Province，Guangdong 528000China）

氣管切開術(shù)是臨床上解除呼吸道梗阻、清除氣道分泌物、搶救病人生命的有效措施。臨床上常用放置氣管切開套管的方法來建立人工氣道，使危重病人的搶救成功率大大提高，但臨床上因操作和技術(shù)缺陷等原因，氣管切開后留置氣管套管并發(fā)癥較多，如氣道阻塞、肺不張和肺部感染等，其中最嚴重的是痰痂形成堵塞氣管，可導(dǎo)致呼吸困難、窒息等嚴重后果，甚至危及生命。我院自2010年以來，對氣管切開留置套管后除了常規(guī)的護理干預(yù)外，配合電子支氣管鏡鏡下吸痰取得一定的療效，從而減少氣管切開留置套管病人并發(fā)癥的發(fā)生，保證呼吸道通暢，降低肺部感染率，提高人工氣道的管理效能。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準：行氣管切開留置套管合并下呼吸道感染的病人。①因病情需要須置入氣管套管者；②肺部無基礎(chǔ)疾病者；③胸廓無外傷者；④下呼吸道感染者；⑤年齡不限。排除標準：①合并有嚴重心功能不全、心律失常；②大咯血；③近期出現(xiàn)心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛病人；④肺部有原發(fā)疾??；⑤胸廓有外傷。選擇2010年7月－2011年12月在我院呼吸內(nèi)科住院的，符合行氣管切開留置套管合并下呼吸道感染的病人90例（均為從ICU、顱腦外科、耳鼻喉科等科室轉(zhuǎn)入的氣管切開留置套管病人）。按照病例入選順序，奇數(shù)為改進組，偶數(shù)為對照組，每組45例。最終進入研究的病例改進組43例、對照組37例（干預(yù)過程中除去各種原因未完成為期14d干預(yù)者）。其中年齡：46歲～80歲；文化程度：小學(xué)28例，中學(xué)及中專40例，?？埔陨?2例。兩組病人年齡、文化程度及治療方法等基本情況經(jīng)分析差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干預(yù)方法 由同一組護理人員對兩組病人進行護理技術(shù)操作，嚴格按技術(shù)操作規(guī)程進行。兩組均給予常規(guī)護理，每日予氣道濕化、吸痰、叩背、體位引流等護理措施。由固定小組成員的護士操作并實施以下護理措施：①保持室內(nèi)空氣新鮮，住小房間，保持室內(nèi)溫濕度適宜。②病情允許情況下抬高床頭30°。③加強口腔護理，氣管套管的表面用兩層消毒濕紗布覆蓋。④按需要及時吸痰，吸痰管采用一次性物品，吸痰時嚴格無菌操作，防止交叉感染。⑤微量泵持續(xù)24h滴入濕化液濕化呼吸道［1］：微量泵與輸液延長管連接，除去針頭的膠管插入氣管內(nèi)6cm～8cm，固定在氣管套管旁，用0.45%氯化鈉溶液通過頭皮針持續(xù)恒速滴入氣道，8mL/h～10mL/h。⑥定期翻身，用叩背機行雙肺排痰，每日2次，并注意操作規(guī)范有效，同時防止氣管套管脫出。改進組在常規(guī)護理基礎(chǔ)上增加電子支氣管鏡下吸痰，在干預(yù)第3天、第10天、第14天各行1次電子支氣管鏡下吸痰和觀察，電子支氣管鏡下吸痰則由固定醫(yī)師進行操作。

1.2.2 觀察指標 觀察干預(yù)前及干預(yù)第3天、第10天、第14天有無痰痂形成（痰痂形成因痰液堵塞需更換套管）、血氧飽和度的變化。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法 采用 SPSS17.0統(tǒng)計軟件包處理，計數(shù)資料采用卡方檢驗，針對重復(fù)測量數(shù)據(jù)采用重復(fù)測量方差分析，組間單獨效應(yīng)分析采用獨立樣本t檢驗，取α＝0.05的檢驗水平。

2 結(jié)果

不同組別、不同測評時間血氧飽和度比較，重復(fù)測量方差分析結(jié)果顯示：分組因素間、時間因素間比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（F 值分別為14.769、162.544，P＜0.001），干預(yù)因素與時間因素具有交互作用（F＝23.779，P＜0.001），需進行因素單獨效應(yīng)分析。固定時間因素，對各時間點兩組血氧飽和度比較，除干預(yù)前外，干預(yù)后各時點兩組比較差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。兩組病人干預(yù)后改進組血氧飽和度高于對照組，人工氣道痰痂形成的例數(shù)明顯少于對照組。說明兩組在血氧飽和度和痰痂形成隨時間的變化趨勢不盡相同。見表1、表2。

表1 兩組不同時點血氧飽和度比較%

表2 兩組不同時點出現(xiàn)痰痂情況比較 例

3 討論

人工氣道的建立與使用已廣泛應(yīng)用臨床，它可使呼吸衰竭病人起死回生。但由于人工氣道的建立，使上呼吸道正常的濕化、加溫、過濾及咳嗽功能消失，防御功能減弱，如果對人工氣道濕化不足，將在人工氣道或上呼吸道內(nèi)形成痰痂，引起氣道堵塞，對肺功能造成一定的損害，肺部感染率隨氣道濕化程度的降低而升高。

3.1 肺部感染氣管切開留置套管病人發(fā)生痰痂的頻次較高 據(jù)報道，氣管切開后氣管導(dǎo)管堵塞發(fā)生率為14%～43%［2，3］。痰痂形成的原因與下列因素密切相關(guān)：氣道干燥濕化不足，秋冬季室內(nèi)空氣濕度＜60%［4］；吸痰不徹底或時機不當［5］；吸痰管插入深度及負壓控制不當［6］，引起黏膜損傷；口腔護理不到位，一次性不帶內(nèi)套管的氣管導(dǎo)管不能每天取出清洗消毒，痰痂和血痂易積聚于套管內(nèi)壁引起導(dǎo)管阻塞及置管時間的延長［7］；誤吸營 養(yǎng) 液［8］及 顱 內(nèi) 壓 增 高 病人嘔吐或鼻咽部分泌物吸入［9］；未能給予有效的定期翻身和叩背，引流深部痰液不暢等。除此之外，下列干擾因素也與痰痂形成有關(guān)：如病人咳嗽反射減弱或消失，年老體弱，腹肌無力，導(dǎo)致排痰無效［4］；再如慢性阻塞性肺疾病病人、創(chuàng)傷病人等；或某些藥物的應(yīng)用（如甘露醇等脫水劑，山莨菪堿），液體輸入量不足；或有無使用沐舒坦等，都會使呼吸道分泌物更加黏稠［10］。以上原因?qū)⒃谌斯獾阑蛏虾粑纼?nèi)形成痰痂，引起氣道堵塞，對肺功能造成一定的損害，肺部感染率也升高。

3.2 認真細致的觀察可保證干預(yù)措施的安全實施 重癥病人由于人工氣道的建立，不能及時表達不適。通過觀察病人有無氣道梗阻癥狀如呼吸困難、發(fā)紺、肺部感染（咳嗽、痰鳴音）、心率、胸部X線片、血氣分析、血常規(guī)等指標的變化，不但可找出痰痂形成的原因，制訂護理計劃，而且能減少各種并發(fā)癥，提高搶救成功率，病降低死率，從而保證干預(yù)措施的實施。

3.3 制定操作流程和標準，以保證操作的一致性 氣管切開術(shù)后留置套管的護理，如常規(guī)吸痰是一種侵入性操作，本身就易損傷氣道黏膜，破壞機體的防御屏障。氣管套管對于人體來說是一種異物，易刺激氣道黏膜，操作時無菌觀念不強及吸痰手法粗暴、操作不熟練、插管深淺度掌握不好或氣道濕化不到位等因素，都會給病人帶來不適，護理此類病人選擇在呼吸科工作達5年以上的專科護士進行操作，以利于觀察的一致性，并減輕對病人的損傷。

3.4 固定電子支氣管鏡下吸痰醫(yī)生，減少支氣管黏膜損傷 在使用電子支氣管鏡下吸痰過程中要求醫(yī)生能夠根據(jù)病人留置套管時間、痰痂形成情況和病情嚴重程度進行吸痰，以減少對支氣管黏膜的損傷，由于電子支氣管鏡同樣是一種侵入性操作，可造成誤傷而影響對結(jié)果的觀察。所以固定行電子支氣管鏡操作的醫(yī)生可減少對病人支氣管黏膜的損傷。

3.5 采取預(yù)防性護理干預(yù)措施，有利于提高血氧飽和度 氣管切開后留置套管的病人在預(yù)防痰痂形成采取了積極的方法進行護理干預(yù)。國外研究證明了生理鹽水不能與分泌物混合，滴入生理鹽水對稀釋或溶解分泌物是無效的，且可引起病人嗆咳，甚至進入氣道的氣體可使痰液轉(zhuǎn)移至肺部［11］。近年來較廣泛使用的方法是用微量泵控制滴入速度，以勻速滴入。即采用50mL注射器抽吸0.45%氯化鈉溶液接5號～7號頭皮針，持續(xù)均勻的濕化，使痰液黏稠度降低，易于咳出或吸出，且對氣道刺激性小［12］；氣道濕化只能保持氣道濕潤；所以掌握合理的吸痰時機，運用正確的吸痰方法，以免造成痰液不能吸出或吸痰操作不當造成氣道內(nèi)出血形成血痂［13］，故我們除了常規(guī)吸痰等護理干預(yù)外，并結(jié)合叩背、體位引流等方法［14］，來保持呼吸道通暢；防止反流誤吸；加強口咽鼻部的護理如每日行口腔護理，可減少鼻咽部分泌物［15］。當病人出現(xiàn)以下指證：如煩躁不安、呼吸困難、發(fā)紺、血氧飽和度下降至90%以下、咳嗽、聽診有啰音、心率增快等可通過針對性干預(yù)措施防止血氧飽和度降低。

3.6 電子支氣管鏡下吸痰有利于減少痰痂形成 本研究觀察發(fā)現(xiàn)，從ICU、顱腦外科、耳鼻喉科等科室轉(zhuǎn)入的氣管切開留置套管病人，由于種種原因，在留置套管3d～7d，甚至2d～3d后，均出現(xiàn)不同程度的痰痂形成，而且即使常規(guī)實施0.45%氯化鈉及沐舒坦溶液微量注射泵持續(xù)泵入的方法進行濕化、吸痰、霧化吸入、叩背排痰和補液等護理干預(yù)，仍會出現(xiàn)不同程度的痰痂形成，在行電子支氣管鏡檢查時，氣管切開套管仍布滿了痰液，無法吸出，大多數(shù)需要更換套管重新插入才能保持氣道通暢，同時氣管、左右支氣管上有較多白色黏痰附著，即痰痂形成。應(yīng)及時為氣管留置套管病人在干預(yù)第3天、第10天、第14天行電子支氣管鏡吸痰1次，可減少痰痂形成。有文獻報道，臨床上對一些較硬并與氣道壁附著牢固的痰痂或深部痰痂，電子支氣管鏡成為唯一的有效的清除工具［16］，因此，加強電子支氣管鏡下吸痰可減少痰痂的形成。

努力提高氣管切開術(shù)后呼吸道的護理質(zhì)量是護理人員長期研究和探討的重要課題。在研究中發(fā)現(xiàn)，電子支氣管鏡鏡下吸痰有利于清理氣道，吸痰較為徹底，能吸出因無力咳嗽聚集在肺深部和小支氣管中的黏痰、痰痂，迅速解除氣道阻塞，使呼吸道通暢，吸痰同時留取痰液標本行痰培養(yǎng)陽性率高，為抗生素的應(yīng)用提供可靠的依據(jù)，其治療效果明顯，安全方便，值得推廣。護士在減少呼吸道并發(fā)癥中起到重要的作用，臨床觀察發(fā)現(xiàn)，電子支氣管鏡下灌洗吸痰治療后，血氧飽和度提高，咳嗽、痰鳴音減少，因痰液堵塞需更換套管出現(xiàn)的次數(shù)減少，肺部感染明顯改善，大部分心律失常得以糾正，痰痂形成明顯減少，保證呼吸道的通暢，提高人工氣道的管理效能，從而提高氣管切開留置套管病人的生命質(zhì)量，進一步為實際工作提供行之有效的護理方法。

［1］ 陳偉菊，周佩如，羅洪.內(nèi)外科常見病整體護理路徑［M］.廣州：暨南大學(xué)出版社，2009：31－34.

［2］ 曾慶梅，謝淑萍，謝肖霞.氣管切開術(shù)后的窒息預(yù)防和護理［J］.實用護理雜志，1998，14（1）：529－536.

［3］ 劉建化，李霞，巴紅偉.氣管切開病人意外情況的處理［J］.中華護理雜志，1998，33（10）：595－596.

［4］ 田沈平.氣管切開常規(guī)護理卡在預(yù)防痰痂形成中的應(yīng)用［J］.中華護理雜志，2003，38（4）：308.

［5］ 肖芳紅，李智娟，楊菊妃.經(jīng)鼻氣管插管痰痂形成的分析及護理［J］.護士進修雜志，2005，20（6）：535.

［6］ 徐文芳.循證護理在氣管痰痂防治上的應(yīng)用［J］.中國實用護理雜志，2006，22（9）：31.

［7］ 盧婉嫻.9例人工氣道堵塞原因分析及護理對策［J］.廣東醫(yī)學(xué)，2005，10（26）：1448－1449.

［8］ 姚燕紅，吳立峰，蘇紅霞，等.人工氣道病人痰痂形成的因素分析及護理［J］.護士進修雜志，2003，18（9）：846－847.

［9］ 章可謂，陳曉波，蔣曉琴.人工氣道病人痰痂形成的原因分析及護理對策［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2008，17（4）：623－624.

［10］ 陳麗鶯，肖靜娟.氣管切開套管內(nèi)痰痂形成的原因與預(yù)防［J］.護理學(xué)雜志，2005，20（10）：18－19.

［11］ Young－RA JI，Hee－Seung Kim，Jeong－Hwan PARK.In stillation of normal saline before suctioning in patients with pneumonia［J］.Yonsei Medical，2002，43（5）：607.

［12］ 董紅巖，晉慧芬.氣管切開病人持續(xù)氣道濕化的護理［J］.護理研究，2005，19（1B）：142.

［13］ 袁愛軍，趙丹寧，田東巖，等.運用循證護理對人工氣道阻塞預(yù)防的護理干預(yù)［J］.河北職工醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2007，24（1）：52－53.

［14］ 林顯仙，楊宇清.氣管套管部分堵塞致氣道梗阻原因分析及護理對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2004，10（24）：112.

［15］ 沈忱.ICU人工氣道病人防痰痂形成的護理［J］.河北醫(yī)學(xué)，2008，14（11）：1383－1384.

［16］ 熊玉梅.人工氣道的護理進展［J］.現(xiàn)代護理，2007，13（10）：2731－2732.