霍冬梅 楊楨華

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科，南寧市 530021)

腎穿刺活檢術的帶教體會

霍冬梅 楊楨華*

(廣西醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院腎內科，南寧市 530021)

經皮腎穿刺活檢術;教學;實習

目前經皮腎穿刺活檢術已在大型醫(yī)院廣泛開展，穿刺技術的改進、免疫熒光技術和電鏡的應用使其成為腎臟病臨床診斷、指導治療及判斷預后的最重要手段［1］。腎活檢操作的要點及注意事項掌握與否，直接關系到活檢的成功率及安全性。臨床實習醫(yī)生在實習前理論課學習時對腎穿刺活檢術的了解比較膚淺，進入臨床實習以后才真正接觸此項操作。因此，在臨床帶教過程中需要帶教老師更耐心、細致地將操作的重要環(huán)節(jié)解釋、示范到位，才能讓實習生真正掌握這項操作的關鍵環(huán)節(jié)，提高穿刺成功率，減少并發(fā)癥。本文就此淺談腎穿刺活檢術操作帶教中的一些體會及注意事項。

1 引導學生重視腎穿刺活檢在臨床的重要性

腎活檢術的主要適應證有:各種類型的腎小球疾病;原因不明的持續(xù)性無癥狀蛋白尿和血尿、病因不明的高血壓;急性腎小管及間質性病變;原因不明的急性腎功能衰竭，或慢性腎臟病的病情突然加重者。此外，腎臟移植后出現(xiàn)腎衰竭時，腎活檢可幫助診斷排斥反應或者藥物(如環(huán)孢素A)毒性反應，指導調整治療。重復腎穿刺可以幫助了解腎臟疾病的發(fā)展過程，觀察患者藥物治療的反應和估計病人的預后。我們在臨床帶教中發(fā)現(xiàn)，醫(yī)學生往往注重對臨床檢驗指標的觀察，而對病理檢查在臨床診斷及鑒別診斷中的必要性及重要性認識不足，容易導致許多患者錯過最佳的活檢時機，耽誤了臨床診斷及治療。因此，臨床老師在帶教過程中可結合具體患者及典型案例，對學生進行細致講解，使其在臨床診斷之外樹立起病理診斷的理念，使各種具有腎活檢適應證的患者得到及時的病理診斷，從而指導治療及評估預后。

2 帶教中要強調學生掌握好腎活檢的禁忌證

腎活檢的禁忌證分為絕對禁忌證及相對禁忌證，絕對禁忌證有:明顯出血傾向、重度高血壓不能糾正、孤立腎、小腎、精神異常等不能配合操作的情況;相對禁忌證有:活動性腎盂腎炎、腎結核、腎盂積水或積膿、腎膿腫或腎周圍膿腫、腎腫瘤或腎臟動脈瘤、多囊腎或腎臟大囊腫影響操作、腎臟位置過高(深吸氣腎下極不能達十二肋下)、游走腎、過度肥胖、重度腹水、嚴重貧血、心功能衰竭等。掌握好禁忌證方能避免術中、術后出現(xiàn)并發(fā)癥或意外，盡可能避免臨床失誤的出現(xiàn)。因此帶教老師一定要向實習醫(yī)師強調各種腎活檢禁忌證，將違反常規(guī)盲目穿刺導致的不良后果向學生充分解釋說明，加深其印象。讓學生不但掌握腎穿刺活檢術的適應證，更能明白規(guī)避各種禁忌證是避免醫(yī)療糾紛和減少術后并發(fā)癥的不可缺少的環(huán)節(jié)。建議帶教老師可將腎活檢的適應證和禁忌證列成表格，讓學生對具體患者逐條對照檢查，在術前針對每位患者做好相關記錄，以加深印象，并培養(yǎng)其獨立思考和判斷的臨床能力。

3 注意帶領學生做好術前準備工作

術前準備工作包括以下主要內容:①簽署手術同意書;向患者及家屬解釋腎穿刺操作過程，解除心理壓力，并訓練患者呼吸運動的配合能力;②腎穿前1周停用抗凝藥物，此項工作需要積極主動詢問病史及查看醫(yī)囑，對減少出血性并發(fā)癥有重要意義;③檢查凝血功能相關指標;④雙腎B超了解腎臟大小、形態(tài)及腎活動度;⑤糾正高血壓及嚴重貧血，必要時備血。要向學生解釋每一項術前工作的目的及重要性，充分的術前準備工作是提高穿刺成功率和減少術后并發(fā)癥的保障［2］。準備工作要做細、到位，特別是在和患者獲取手術同意書和向患者解釋操作細節(jié)的過程中，要逐漸培養(yǎng)學生和患者進行溝通的能力及技巧。好的醫(yī)患溝通能力是醫(yī)務人員的基本技能之一，要讓學生積極參與到其中，多和不同的患者接觸、溝通，才能真正讓學生的臨床溝通能力得到不斷提升。在此過程中還可以及時檢查考核學生準備工作的完成情況，以了解學生容易疏漏的部分，并及時強化鞏固。

4 耐心講解讓學生熟知操作中的關鍵步驟

操作步驟中要求學生重點掌握的要點主要有:①B超定位是穿刺取材成功的關鍵，定位過高或過低都將導致取材失敗或出血性并發(fā)癥。因此醫(yī)生在局麻及進針時務必嚴格按照B超定位點進針，不可隨意定位;②注意控制局麻深度，到達腎包膜外約0.5 cm即可，不可碰到腎臟，以免導致腎臟創(chuàng)傷;③活檢針進針時，當針尖到達腎包膜外約1 cm處應暫停進針，矚患者屏氣后再稍進針達腎臟表面后發(fā)槍、拔槍，以免呼吸時腎臟移動導致腎臟劃傷;④取材成功后要正確處理標本，免疫熒光、光鏡及電鏡標本應分別準確放置于不同的標本瓶中，否則將大大影響病理診斷的正確性。在帶教過程中要告知學生盡可能體現(xiàn)人文關懷，與患者多溝通，注意說話的語氣要溫和，給予患者足夠的信任感，才能讓患者放松并順利配合操作。帶教時操作動作要規(guī)范、干凈、利落，并教會學生如何觀察B超引導進針情況，還要注意強化學生的無菌操作的意識，注意細節(jié)的規(guī)范，避免腎周感染的發(fā)生而導致嚴重后果。

5 帶教中不能忽略術后觀察處理環(huán)節(jié)

術后的觀察護理主要是圍繞有無出血性并發(fā)癥(如腎周血腫及腎臟內動－靜脈瘺形成)及感染性并發(fā)癥(如皮膚及腎周感染)發(fā)生［3］，任何一項并發(fā)癥的出現(xiàn)都將導致潛在的醫(yī)療糾紛。因此，帶教中要告知學生注意進行血壓、尿色等項目的觀察及監(jiān)測，以及有無腰部疼痛，要及時進行床旁B超檢查以了解是否出現(xiàn)腎周血腫。術后多巡視病人，滿足病人生理、生活需要，詢問病人有無腰痛、腹痛、心慌、惡心等不適，并積極對癥處理。術后觀察處理往往是學生最容易忽略的部分，很多學生認為手術完成后就萬事大吉了，這種想法是錯誤的。術后的觀察處理是否及時得當，直接關系到能否及時發(fā)現(xiàn)術后并發(fā)癥并處理，從而避免嚴重后果的發(fā)生。因此在帶教過程中要多示范與患者交流、詢問是否有腰痛、腹痛、肉眼血尿等癥狀。

總之，在腎穿刺活檢術帶教過程中，要注意激發(fā)學生的主觀能動性，將基本知識灌輸?shù)轿?，并讓學生親自參與到其中，激發(fā)學生的參與感和責任感，不斷地把學到的知識應用到整個操作的過程中去。這樣才能讓學生在參與的過程中鞏固和掌握腎穿刺技術的相關知識，并最終能應用到臨床工作中，更好地為患者服務。

［1］ 劉志紅，黎磊石.努力提高繼發(fā)性腎臟病的診治水平［J］.腎臟病與透析移植雜志，2004，13(6):501 －502.

［2］ 仁 英，洪 蕓，等.187例腎穿刺活組織檢查的觀察及護理［J］.西部醫(yī)學，2006，18(6):821.

［3］ 程小紅.腎臟穿刺規(guī)范與注意事項［C］.第四屆國際中西醫(yī)結合腎臟病學術會議專題講座匯編，2006年.

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1673-6575(2012)05-0555-02

*通訊作者

2012-05-12

2012-07-03)