黃達森

(廣西南寧市江南區(qū)明陽醫(yī)院，南寧市 530226)

腹股溝疝的微創(chuàng)診療研究進展

黃達森

(廣西南寧市江南區(qū)明陽醫(yī)院，南寧市 530226)

腹股溝疝;腹腔鏡;腹股溝疝修補術;人工補片;無張力疝修補術

腹股溝疝是普通外科常見病和多發(fā)病，可分為斜疝和直疝兩種，傳統的腹股溝疝修補術后復發(fā)率為10% ～15%［1］。隨著對腹股溝區(qū)解剖、生理功能、疝發(fā)生機制的認識不斷完善和更新，人工補片的應用、無張力修補技術的普及，以及微創(chuàng)技術的迅速發(fā)展，經腹腔鏡腹股溝疝修補術的廣泛開展，腹股溝疝的診斷和治療都取得滿意效果。本文對腹股溝的微創(chuàng)診療研究綜述如下。

1 腹股溝疝病因及發(fā)病機制

1.1 腹股溝疝家族史 國內外已有較多的報道證實腹股溝疝家族史是腹股溝疝發(fā)病的危險因素，腹股溝區(qū)腹橫筋膜膠原蛋白對維持腹橫筋膜的抗張力強度起決定作用，腹股溝疝家族史存在腹橫筋膜膠原代謝異常。國外有關腹股溝疝形成機制的研究表明［2］，腹股溝疝家族疾病史不僅是腹股溝疝發(fā)生的危險因素，同時也是腹股溝疝術后復發(fā)的危險因素［3］。國內研究報道［4，5］腹股溝疝家族史的 OR 值達13.51和12.178，提示遺傳因素對兒童腹股溝疝發(fā)病的作用不可忽視。

1.2 老年人 由于老年人的機體組織退化，腹股溝腹橫筋膜膠原含量隨年齡的增長而減少，肌肉、腱膜組織變得薄弱，腹橫筋膜缺損是老年人腹股溝疝發(fā)病率高的主要原因。而慢性便秘、慢性咳嗽、列腺增生癥排尿困難等原因引起腹壓增高，使已經薄弱的腹橫筋膜受到沖擊、撕裂，內臟由海氏三角區(qū)將腹膜和受損傷的腹橫筋膜向前推移而突出形成直疝。高建軍等［6］對66個單位2 278名離退休人員每年一次健康體檢的調查資料進行篩查分析，結果顯示腹股溝疝發(fā)病率為5.62%，有隨著年齡的增大發(fā)病率增高的趨勢。黃祖仁等［7］采取到醫(yī)院集中查體和入戶查體的方法，對32所干休所1 602名離退休干部進行了橫斷面的流行病學調查，結果顯示軍隊離退休干部1 602人中，腹股溝疝患病率為 5.93%，初發(fā)年齡以 60～79歲年齡段最高，占53.68%，在60～79歲年齡段中引起腹內壓增高的因素、未手術治療者以及患內科慢性病等因素均明顯高于其他年齡段，認為腹股溝疝是老年人的一種常見病、多發(fā)病，積極為老年人治療內科慢性病和引起腹內壓增高的因素，選擇新術式，是治療老年人腹股溝疝的前提。

2 腹股溝疝的診斷

2.1 腹股溝疝的傳統診斷 一直以來，腹股溝疝的診斷幾乎全部依賴于可靠的病史、典型的癥狀及外科查體。一般情況下，直疝與斜疝的鑒別診斷似乎不難。崔杰等［8］報告其診斷符合率為75%。劉曉東等［9］分析54例新生兒腹股溝斜疝，認為對于患兒不明原因的哭鬧、嘔吐及腹脹等應及時觀察其腹股溝有無腫物，并進行肛診檢查，同時與健側對比，患側內環(huán)處組織飽滿甚至可觸及內環(huán)處的蒂狀物，必要時還可行局部包塊穿刺，若抽出血性液或腸液可確診。

2.2 腹股溝疝的超聲診斷 大量研究認為，超聲在腹股溝疝診斷時能直觀顯示疝囊大小、內容物性質及血供情況，具有無創(chuàng)傷性、重復性高、操作簡便而準確的微創(chuàng)特點，并有較好的鑒別診斷意義，可為術前診斷及術式選擇提供重要依據。如果結合臨床表現及外科查體，能大大提高腹股溝疝的術前診斷準確率。劉敏等［10］對58例腹溝斜疝患者腹股溝位置進行彩色多普勒超聲檢查，并對診斷結果與傳統檢查結果和手術證實結果對比，提示為腹股溝斜疝的58例患者均經手術證實，診斷符合率為100%。認為彩超對腹股溝疝診斷具有較高的準確率，若結合臨床表現及外科查體，可大大提高腹股溝疝的術前診斷準確率，可在臨床廣泛應用和推廣。孫占和［11］對60例超聲診斷為腹股溝斜疝的患者進行回顧性分析，所有患者均被臨床及手術證實，其中46例斜疝內容物含有腸管，5例斜疝嵌頓;14例疝內容物為單純網膜組織，超聲診斷全部符合。沈惠娟［12］報告140例經超聲診斷為小兒腹股溝疝的患兒，125例見腹股溝或(及)陰囊內混合性回聲，其中右側75例，左側32例，雙側18例;其中2例合并有隱睪，7例合并有鞘膜積液，140例均行疝內容物回納及經腹股溝疝囊高位結扎術，超聲診斷符合率89.3%。李丹等［13］對38例小兒腹股溝疝的疝環(huán)、疝囊、疝內容物進行觀察，超聲提示為腹股溝疝的38例患者經手法復位及手術證實診斷符合率100%。高頻超聲能準確區(qū)分斜疝的結構，對斜疝的診斷及鑒別，特別是斜疝發(fā)生嵌頓或發(fā)生壞死有重要診斷價值。認為超聲檢查對腹股溝疝有著重要的診斷價值，對臨床手術術式的選擇提供幫助。2.3 腹股溝疝的CT診斷 螺旋CT可以清楚地顯示疝囊的解剖位置和疝的內容物，敏感性達83%，特異性為67%～83%。CT檢查有助于腹股溝斜疝的鑒別診斷和術后隨訪。姜國?。?4］報告24例經手術證實的腹股溝斜疝的CT特點，CT對腹股溝斜疝均可清晰顯示疝囊及其內容物，與手術所見符合率為100%。腹股溝斜疝內容物為小腸伴嵌頓者CT示疝入腹股溝區(qū)，小腸腸壁腫脹增厚，明顯強化，下腹部可見小腸擴張積液及氣液平面;內容物為小腸不伴嵌頓者的CT表現為小腸向外疝入腹股溝區(qū)，腸壁呈線環(huán)狀，無腫脹增厚，腔內可見積氣積液。內容物為小腸及腸系膜者CT表現為腹股溝區(qū)混雜密度腫塊，呈旋渦狀改變，內見迂曲小腸及雜有脂肪密度的網點狀影。內容物為大網膜者CT表現為腹股溝區(qū)脂肪密度腫塊，雜有網點影，向上與腹腔相通，向下疝入陰囊。鄭許強等［15］分析21例經手術證實的腹股溝斜疝患者的CT資料，顯示16排螺旋CT可以清晰顯示疝囊部位、范圍及其內容物，并能同時發(fā)現并發(fā)癥。16排螺旋CT通過薄層斷面和多平面重建術可多角度顯示疝囊、疝囊內容物以及并發(fā)癥，且CT影像具有特征性能，為臨床的診斷、鑒別診斷與手術提供很重要的信息。趙爽等［16］分析96例經臨床證實為腹股溝區(qū)疝患者的CT圖像資料發(fā)現，63例斜疝患者(66疝)的疝囊于腹壁下動脈外側經腹股溝深環(huán)進入腹股溝管，疝囊位于精索或圓韌帶前側占65.2%，前內側占22.7%;30例直疝患者(37疝)的疝囊位于腹壁下動脈內側，位于精索內側73.0%;斜疝及直疝疝囊均走行于腹股溝韌帶前上方;3例股疝患者(3疝)疝囊位于腹股溝韌帶后下方的冠狀位“影像學股三角”內。認為多排螺旋CT對腹股溝區(qū)疝的診斷與鑒別診斷具有重要價值，可為手術前評估及手術中操作提供重要參考信息。

3 腹股溝疝的微創(chuàng)治療

3.1 開放式疝環(huán)充填式無張力修補術 充填式無張力疝修補術是利用錐形花瓣充填物填充疝環(huán)并間斷縫合固定，可有效地分散腹腔內壓力，使腹壓迅速向四周擴散，以避免修補后局部的高壓。充填式無張力疝修補術式具有操作簡單、手術時間短、縫合組織少、損傷小、恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，為目前無張力疝修補手術的最佳術式。龔建云等［17］報道行疝環(huán)充填式無張力修補術治療的162例腹股溝疝患者，手術時間平均45 min，95%以上的患者術后8～12 h即下床活動，術后平均住院時間4 d，隨訪2～3年，全組無復發(fā)病例。認為疝環(huán)充填式無張力修補術具有操作簡單、患者恢復快、復發(fā)率低等優(yōu)點，是治療腹股溝疝的有效方式。吳國斌等［18］對163例老年腹股溝疝患者采用mesh-plug定型產品行填充式無張力疝修補術，結果163例手術過程均順利，均獲隨訪，復發(fā)率為0.61%。田德清等［19］對腹股溝疝施行疝環(huán)充填式無張力修補術的96例患者的臨床資料進行回顧性分析，患者手術全部成功，隨訪6個月至4年，無復發(fā)病例。認為疝環(huán)充填式無張力修補術可以安全、有效地應用于腹股溝疝患者。

3.2 開放式腹膜前平片無張力修補術 腹膜前補片修補術多用于初次治療術式為有張力或非腹膜前修補手術的病人。該術式是將補片放置于腹膜前間隙，具有可避免再次手術時對原手術瘢痕增生和粘連區(qū)域的分離和降低神經血管的損傷概率及放置補片的難度等優(yōu)點，是目前腹股溝疝治療中較理想的手術方式。羅鵬等［20］采用美國Bard公司生產的內存記憶彈力環(huán)的改良Kugel補片行腹股溝疝修補術治療98例成人腹股溝疝，手術時間短，術后恢復快，平均住院時間5 d，術后切口疼痛和不適感輕，無并發(fā)癥發(fā)生，隨訪6～18個月無1例復發(fā)。具有手術徹底、術后恢復快、并發(fā)癥少、復發(fā)率低的優(yōu)點，從根本上解決腹股溝疝患者多種疝并存及術后容易復發(fā)的特點。孫國志等［21］應用改良Kugel補片在局麻下行腹股溝疝無張力修補術治療34例患者，手術過程順利，麻醉效果好，術后疼痛輕，手術時間平均45 min，術后住院天數平均4 d，術后隨訪無復發(fā)。該方式具有簡單、安全、患者耐受性好、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，局麻下手術尤其適合于合并其他慢性疾病的老年腹股溝疝患者。陳明等［22］對413例腹股溝疝患者使用Gore平片行無張力疝修補術，經隨訪3個月到2年，治愈410例，復發(fā)3例，復發(fā)率 0.73%;術后傷口感染 2例，感染率0.48%;術后疼痛2例，發(fā)生率0.48%;術后異物感3例，發(fā)生率0.73%。Gore平片行無張力疝修補術具有適應證廣、操作簡便、復發(fā)率低、異物感輕、并發(fā)癥少等優(yōu)點，是安全有效的無張力疝修補法。

3.3 腹腔鏡下無張力修補術 隨著腹腔鏡手術技術的進步，出現了多種腹腔鏡下疝修補的方式，包括腹腔鏡下腹腔內補片植入術(IPOM)、經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術(TAPP)和完全腹膜外腹腔鏡疝修補術(TEP)三種。IPOM為早期開展腹腔鏡疝修補最常用的方法，但由于其補片直接與腹腔內臟接觸，易于發(fā)生腸粘連、腐蝕腸道及瘺道形成等并發(fā)癥，復發(fā)率高，價格貴，近年來已較少使用。TAPP手術是進入腹腔后通過切開腹膜進入腹膜前間隙，手術操作空間開闊，但對腹腔內臟有一定的干擾，術后潛在的并發(fā)癥是腸道粘連梗阻。TEP手術遵循了無張力疝修補的原則，手術在腹膜外操作，不進入腹腔，完全避免了腹腔內的干擾和相關并發(fā)癥，手術損傷小、恢復快、復發(fā)率低，已成為腹腔鏡腹股溝疝修補的主流術式。姜井頌等［23］比較TAPP和TEP兩組的術中出血量、手術時間、術后肛門排氣時間、術后住院天數、術后并發(fā)癥、術后復發(fā)率及遠期慢性疼痛等臨床效果，均無手術死亡和術后嚴重并發(fā)癥病例，下床活動時間、近期并發(fā)癥、住院天數兩組間差異無統計學意義，但TAPP組的手術時間、復發(fā)疝的手術成功率明顯高于TEP組，TEP組肛門排氣時間短于TAPP。認為腹腔鏡腹股溝疝修補術安全性好，兩種術式各有優(yōu)缺點，具體要根據患者情況及手術者本人的手術技能而定，不能盲目采取統一手術方式。張練等［24］對72例成人腹股溝疝采用TEP治療，72例患者平均手術時間73 min，平均住院時間為5.5 d，隨訪3～63個月，無復發(fā)。劉德偉等［25］分析 60例改良TAPP疝修補術與50例開放式無張力疝修補術患者的臨床資料，二組平均手術時間、并發(fā)癥發(fā)生率、住院費用和復發(fā)率差異無統計學意義，平均出血量、住院時間差異有統計學意義。馮同勝等［26］對117例腹股溝疝患者采用腹腔鏡下TEP治療，所有患者均順利完成手術，手術時間30～180 min，術中出血10～50 mL，術后陰囊及皮下氣腫5例，腹股溝區(qū)皮下積液1例，手術后住院2～7 d，隨訪3～10月，無復發(fā)?？梢姡琓EP手術安全、治療效果確切、可靠，并發(fā)癥少。

隨著人們對腹股溝疝發(fā)生機制認識的不斷提高，以及手術方式、治療經驗的進一步積累，尋找新型的更好的生物材料用作補片原料，標準和簡單的術式統一，減少術后并發(fā)癥和降低復發(fā)率，讓每一位患者輕松愉快地接受更人性化的微創(chuàng)治療等，將是今后的發(fā)展方向。

［1］ 陳洪杰，王 霆，郭玉波，等.聚丙烯網片在疝修補術中的臨床應用［J］.中國綜合臨床，2005，21(5):434 －436.

［2］ Lau H，Fang C，Yuen WK，et al.Risk factors for inguinal hernia in adult males:a case-control study［J］.Surgery，2007，141(2):262 －266.

［3］ Junge K，Rosch R，Klinge U，et al.Risk factors related to recurrence in inguinal hernia repair:a retrospective analysis［J］.Ernia，2006，10(4):309－315.

［4］ 吳心音，黃民主，張 琰，等.兒童腹股溝疝發(fā)病危險因素的病例對照研究［J］.中國當代兒科雜志，2008，10(4):489 －491.

［5］ 吳心音，張 琰，黃民主，等.兒童腹股溝疝先天性危險因素的病例對照研究［J］.廣東醫(yī)學，2008，29(8):1300 －1302.

［6］ 高建軍，朱 明，田志堅，等.某地離退休人員腹股溝疝發(fā)病情況分析［J］.實用預防醫(yī)學，2009，16(3):874 －875.

［7］ 黃祖仁，白 翎，李 陽，等.西安地區(qū)部分軍隊離退休干部腹股溝疝患病率調查［J］.臨床軍醫(yī)雜志，2002，30(3):82 －83.

［8］ 崔 杰，王曉偉.新生兒腹股溝斜疝嵌頓的圍手術期處理(附24 例報告)［J］.傷殘醫(yī)學雜志，2000，8(4):55 －57.

［9］ 劉曉東，劉 磊.新生兒腹股溝斜疝的診斷及處理原則［J］.臨床小兒外科雜志，2005，4(5):378 －379.

［10］劉 敏，楊玉輝，王 杰，等.彩色多普勒超聲在腹股溝斜疝診斷的應用［J］.吉林醫(yī)學，2011，32(36):7792.

［11］孫占和.高頻彩超對腹股溝斜疝的診斷價值分析［J］.醫(yī)學信息，2010，23(10):3851.

［12］沈惠娟.小兒腹股溝疝的超聲診斷分析［J］.工企醫(yī)刊，2007，20(4):36－37.

［13］李 丹，黃雪蘭，曹 霞，等.超聲對小兒腹股溝疝的診斷價值［J］.黑龍江醫(yī)藥科學，2010，33(1):72.

［14］姜國印.CT在腹股溝斜疝診斷中的臨床價值［J］.中國輻射衛(wèi)生，2010，19(3):371 －372.

［15］鄭許強，周振壽.16排螺旋CT在腹股溝斜疝的臨床應用［J］.中國醫(yī)學裝備，2012，9(1):70 －71.

［16］趙 爽，劉榮波，周 瑩，等.成人腹股溝區(qū)疝的CT診斷［J］.華西醫(yī)學，2010，25(9):1670 －1672.

［17］龔建云，汪 江.疝環(huán)充填式無張力腹股溝疝修補術162例體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2010，4(3):290 －293.

［18］吳國斌，孫春風，蘇玉國，等.填充式無張力疝修補術在老年腹股溝疝中的應用［J］.現代中西醫(yī)結合雜志，2009，18(22):2682－2683.

［19］田德清，周湛帆，安寶江，等.疝環(huán)充填式無張力修補術治療腹股溝疝的體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2010，4(3):287 －289.

［20］羅 鵬，張盛林，張慶凱，等.改良Kugel補片治療98例成人腹股溝疝的臨床應用［J］.當代醫(yī)學，2009，15(1):84 －85.

［21］孫國志，葛衛(wèi)寧，趙 勇，等.局麻下應用改良Kugel補片治療腹股溝疝34例體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2011，5(1):89－92.

［22］陳 明，陳卓林，繆輝來，等.戈爾(Gore)平片在腹股溝疝無張力修補術中應用的臨床體會［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2009，3(1):4－7.

［23］姜井頌，張錫山，鐘先榮，等.腹腔鏡下腹股溝疝修補術的術式選擇與效果［J］.中國普通外科雜志，2012，21(2):197 －199.

［24］張 練，和 華，雷 霆，等.腹腔鏡完全腹膜外腹股溝疝修補術72例報告［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2012，6(1):546－550.

［25］劉德偉，吳禮武，袁慶培，等.改良經腹腔腹膜前腹腔鏡疝修補術與開放式無張力疝修補術臨床療效比較［J］.中華疝和腹壁外科雜志，2012，6(1):598 －601.

［26］馮同勝，邢春根，鐘豐云，等.腹腔鏡下完全腹膜外疝修補術117例分析［J］.中國現代醫(yī)藥雜志，2012，14(2):31 －32.

R 656.21

A

1673-6575(2012)05-0536-03

2012-05-21

2012-07-18)