吳永超 毛江平 曾又林 胡剛強(qiáng)

(湖北省鄂鋼醫(yī)院泌尿外科，鄂州市 436000)

急診輸尿管鏡鈥激光治療急性上尿路梗阻54例報(bào)告

吳永超 毛江平 曾又林 胡剛強(qiáng)

(湖北省鄂鋼醫(yī)院泌尿外科，鄂州市 436000)

目的探討急診輸尿管鏡鈥激光治療急性上尿路梗阻的臨床療效。方法應(yīng)用輸尿管鏡直視下鈥激光治療結(jié)石或狹窄所致急性上尿路梗阻54例。結(jié)果術(shù)后所有病例梗阻均得到解除，腎功能恢復(fù)正常，感染得到有效控制且無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥。結(jié)論輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光治療急性上尿路梗阻，具有安全、療效可靠、損傷小、診斷治療兼用、同時(shí)可以處理雙側(cè)結(jié)石、狹窄、增生、息肉等特點(diǎn)，可作為治療急性上尿路梗阻的首選方法。

急性上尿路梗阻;輸尿管鏡;鈥激光

急性上尿路梗阻表現(xiàn)為突發(fā)性無尿或少尿，并包括腎功能損害、水電解質(zhì)失衡以及由此而產(chǎn)生的惡心、嘔吐、神志淡漠、出血傾向的一組臨床綜合征，若能及時(shí)診治解除梗阻，腎功能不全往往是一種可逆性損害，若延誤診治，則腎功能損害會(huì)進(jìn)一步加重甚至喪失。2003年6月至2012年3月我院行急診輸尿管鏡鈥激光手術(shù)治療54例急性上尿路梗阻的患者，療效滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組急性上尿路梗阻患者54例，男16例，女38例;年齡18～73歲;病程12 h～5 d，均為突發(fā)性無尿或少尿，有不同程度的腎區(qū)疼痛不適，且部分患者合并感染而發(fā)熱。體外震波碎石術(shù)(ESWL)術(shù)后形成復(fù)雜上尿路結(jié)石45例，并發(fā)急性上尿路感染8例，水腫27例，高血壓10例，觸及腹部腫塊1例(輸尿管上段結(jié)石碎石后輸尿管穿孔尿外滲)。除1例無尿僅12 h，血尿素氮、肌酐正常外，其余53例均有不同程度的腎功能損害。54例患者血尿素氮為5.2 ～59.9 mmol/L，平均為 21.6 mmol/L，肌酐為 123.8 ～1 020.6 mmol/L，平均為 481.6 mmol/L，胱抑素為1.14 ～2.86 mg/L，平均為 1.78 mg/L。8 例血鉀為5.5 ～7.4 mmol/L，平均為 6.1 mmol/L。所有患者分別行磁共振尿路成像(MRU)、B超、X線、CT或MRI等影像學(xué)檢查，治療前梗阻均得到確診。梗阻原因?yàn)樯夏蚵方Y(jié)石45例，輸尿管狹窄6例，藥物結(jié)晶2例，腎結(jié)核1例。

1.2 治療方法 本組均行急診手術(shù)，采取持續(xù)硬脊膜外腔麻醉?；颊呷〗厥?，用Wolf 8.0/9.8F輸尿管硬鏡、液壓灌注泵。在電視監(jiān)視下，常規(guī)斑馬導(dǎo)絲引導(dǎo)及液壓擴(kuò)張下用挑壓輸尿管口旋轉(zhuǎn)抖動(dòng)鏡體進(jìn)入輸尿管。到達(dá)梗阻部位，見到結(jié)石后，經(jīng)輸尿管鏡操作通道置入鈥激光光纖擊碎結(jié)石，將結(jié)石碎至0.2 mm3以下。對(duì)于結(jié)石梗阻處形成的息肉或息肉包裹性結(jié)石，用鈥激光燒灼汽化息肉。對(duì)輸尿管腔內(nèi)存在狹窄環(huán)者，用鈥激光燒灼切開狹窄，并在輸尿管鏡直視下留置7F雙J形內(nèi)支架管，留置時(shí)間為2周至3個(gè)月。

2 結(jié)果

本組54例患者的輸尿管鏡手術(shù)均成功，手術(shù)時(shí)間為15～40 min，住院時(shí)間為6～17 d。6例因輸尿管狹窄鈥激光腔內(nèi)切開狹窄環(huán)后順利入鏡。45例輸尿管結(jié)石中，根據(jù)病情37例一期碎石成功，8例以鈥激光打通通道后留置雙J管二期再處理結(jié)石。所有患者術(shù)后尿量均明顯增加，臨床癥狀明顯改善，血BUN、Cr恢復(fù)正常，腎功能恢復(fù)正常的時(shí)間為2～30 d，無嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

急性上尿路梗阻是泌尿外科急癥，應(yīng)引起泌尿外科醫(yī)師的高度重視和積極處理。上尿路梗阻的病因復(fù)雜，針對(duì)病因的治療方法也多種多樣，最理想的方法是一次性解除所有的梗阻病因，恢復(fù)上尿路通暢，中斷病理生理變化，最快、最大程度地恢復(fù)腎功能和減少并發(fā)癥。

急性梗阻性無尿患者，因就診時(shí)間的早晚、梗阻程度及原因的不同亦導(dǎo)致病情復(fù)雜多樣。傳統(tǒng)方法難以同時(shí)應(yīng)對(duì)復(fù)雜多變的術(shù)中情況，然而鈥激光是一種新型的激光，它能擊碎任何成分的結(jié)石，同時(shí)能切除息肉、增生的肉芽組織，切開輸尿管的狹窄環(huán)［1］。由輸尿管鏡導(dǎo)入可直視下操作，處理各種腔內(nèi)梗阻病因。在臨床操作中我們總結(jié)以下幾點(diǎn):①術(shù)前應(yīng)仔細(xì)詢問病史及輔助檢查，如腹部平片(KU)、CT尿路造影或MRU等，了解梗阻的時(shí)間、腎功能、輸尿管走行及輸尿管壁的情況來指導(dǎo)手術(shù)和評(píng)估術(shù)后腎功能［2］。②逆行進(jìn)鏡仍應(yīng)遵循挑、壓、旋、抖［3，4］，且始終保持管腔位于視野中央順輸尿管走行入鏡。③灌注流量和壓力不要過大，否則會(huì)導(dǎo)致腎盂壓力過大發(fā)生返流，致機(jī)體吸收帶有細(xì)菌和內(nèi)毒素灌洗液引起術(shù)后發(fā)熱，甚至感染性休克［5］。④遇到復(fù)雜性尿路結(jié)石時(shí)，以恢復(fù)輸尿管通暢為主，不要求一期碎石、清石完全。這樣可以避免輸尿管鏡反復(fù)進(jìn)出輸尿管造成輸尿管黏膜損傷甚或脫套傷。⑤遇輸尿管鏡逆插困難時(shí)切不可強(qiáng)行入鏡，可留置斑馬導(dǎo)絲，并在導(dǎo)絲的指引下留置4.5F雙J管，達(dá)到通暢上尿路目的。⑥遇到腔內(nèi)狹窄時(shí)，以鈥激光內(nèi)切開應(yīng)循不同部位的狹窄切開部位不同，腎盂輸尿管連接部狹窄應(yīng)在外側(cè)方;髂血管以上段應(yīng)在后外側(cè)方切開;越過髂內(nèi)血管處應(yīng)在內(nèi)上方切開;壁間段狹窄也應(yīng)在6點(diǎn)處切開;其余部分可在后外側(cè)方切開。

綜上所述，只要把握手術(shù)指征，熟練掌握手術(shù)技巧，輸尿管鏡聯(lián)合鈥激光可作為急性上尿路梗阻病例的首選治療。

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［2］ 陳昭典，韋思明，蔡松良.急性上尿路梗阻性無尿應(yīng)注意的臨床問題［J］.中華外科雜志，2004，42(1):55 －57.

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1673-6575(2012)05-0528-02

吳永超(1977～)，男，本科，主治醫(yī)師，研究方向:腔鏡技術(shù)。

2012-05-21

2012-07-05)